Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как приступы затруднения дыхания, удушья, свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности, и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.

Клиника

Диагностика

можно выявить признаки дыхательной недостаточности:

• шумное дыхание с дистантными свистящими хрипами,

• вынужденное положение (ортопноэ), тахипноэ,

• диффузный цианоз, в акте дыхания участвуют дополнительные группы мышц.

• Аускультативно дыхание может быть ослабленным вплоть до «немого легкого» (вследствие генерализованного бронхоспазма и закупорки просвета мелких бронхов вязким секретом),

• выслушиваются сухие высокотональные (свистящие) хрипы, которые у ряда пациентов могут выслушиваться только при форсированном выдохе.

Однако, такие изменения со стороны дыхательной системы могут отсутствовать (в межприступный период, при адекватном контроле над симптомами астмы).

анализ	результат	Дифференциация
ОАК	Повышение уровня эозинофилов  более 450 кл/мкл	паразитарные инвазии
	лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево	инфекции верхних дыхательных путей, бронхит, пневмония
	Низкий уровень гемоглобина	железодефицитной анемии
	Повышение уровня гемоглобина	при ХДН на фоне хронической гипоксемии

• При осмотре также можно выявить характерные признаки аллергического ринита или полипоза носа (затруднение носового дыхания; приоткрытый рот).

анализ	результат	Дифференциация
Исследование мокроты	эозинофилия мокроты ≥3%	Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом микозы
определение уровня аллергенспецифических IgE,IgM,IgA антител
Анализ кала на яйца гельминтов
Биохимический анализ крови	Глюкоза , билирубин, мочевина, креатинин	Оценка осложнений после ГКС

Спирометрия –всем пациентам старше 5 лет

• Выявляется преобладание мощности вдоха над мощностью выдоха (ранний

• признак бронхиальной обструкции), снижена ЖЕЛ; увеличен остаточный объём лёгких.

Бронходилятационного теста – спирометрии с фармакологической пробой всем пациентам старше 5 лет при установке( подтверждении БА)

• Тест считается положительным в случае прироста ОФВ1 не менее 12% и не менее 200 мл от исходного значения.

Бронхоконстрикторного теста с физической нагрузкой пациентам старше 12 лет с

Пикфлоуметрии пациентам старше 5 лет при невозможности проведения спирометрии при установке диагноза БА

• N=400-500- зеленая линия

60%-80% 300-400-желтая

Ниже 60% - красная линия ( приступ БА)

Степень1:интермиттирующаябронхиальнаяастма:короткиеобострения;симптомы реже 1 раза в неделю; ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц; ОФВ₁ илиПСВ>80%отдолжных значений;вариабельностьпоказателейПСВили ОФВ₁<20%.

Степень 2: легкая персистирующая бронхиальная астма: симптомы чаще 1 раза внеделю, но реже 1 раза в день; обострения могут влиять на физическую активность исон;ночныесимптомычаще2развмесяц;ОФВ₁илиПСВ>80%отдолжныхзначений;вариабельность показателейПСВили ОФВ₁=20-30%.

Степень 3: персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести:ежедневные симптомы;обострениямогутвлиять на физическуюактивностьисон;ночныесимптомычаще1разавнеделю;ежедневныйприемингаляционныхβ₂-агонистов короткого действия; ОФВ₁ или ПСВ от 60 до 80% от должных значений;вариабельностьпоказателей ПСВилиОФВ₁>30%.

Степень4:тяжелаяперсистирующаябронхиальнаяастма:ежедневныесимптомы;частыеобострения;частыеночныесимптомы;ограничениефизическойактивности; ОФВ₁ или ПСВ<60% от должных значений; вариабельность показателейПСВилиОФВ₁>30%.

Тяжесть обострения БА диагностируется на основании: учащения дыхания, участиявспомогательноймускулатуры,интенсивностисвистящегодыхания,выраженностивздутиягруднойклетки,ЧСС,вынужденностиположения,измененияповедения,степени ограничения физической активности, объема терапии (препараты и способы ихвведения).

Препараты, купирующие приступ заболевания: короткодействующие β₂-агонисты(сальбутамол, беротек,тербуталин, фенотерол и др.),антихолинергические препараты(ипратропиум бромид), короткодействующие теофиллины (аминофиллин). Более 4 раз всуткиэти препараты применять нерекомендуют.

Средства, предупреждающие развитие симптомов БА: глюкокортикоиды (ингаля-ционные - бекламетазон, будесонид, флутиказон, флютиказон, триамцинолон); таблеткиили сиропы - гидрокортизон, метилпреднизолон, преднизон), кромоны (интал, тайлед), β₂-агонистыдлительногодействия(формотерол,сальмотерол,тербуталин),теофиллиныдлительноговысвобождения(теопек,ретард,теотард,ретафил),антилейкотриеновыепрепараты(монтелюкаст, зафирлукаст).

При легком приступе БАиспользуют препараты β₂-агонистов, ипратропиума бромида(или ихкомбинации) вводимыеингаляционно.

После ликвидации острого легкого приступа БА необходимо продолжить применениеуказанныхпрепаратовеще1-2дня.Еслиребенокполучаетбазиснуютерапию(недокромилнатрия,кромогликатнатрия,ингаляционныекортикостероиды),следуетпродолжитьприемпрепаратов.Необходимоконтролироватьсостояниеребенка,исследоватьПСВспомощью пикфлоуметра.

Присредне-тяжеломприступеБА,приотсутствииэффектаотпримененияβ₂-агонистови/илиипратропиумабромида,возможновведениеэуфиллинав/вструйномедленновтечение10-15минут наизотоническомрастворехлористогонатрия.

ПослеликвидацииприступаБАпродолжаютбронхоспазмолитическуютерапиюкаждые4часабодрствованияеще1-2дня.Возможенпереводребенканапролонгированныебронхолитики(β₂-агонисты,метилксантины)донормализацииклиническихифункциональныхданных.Еслиребенокполучаетбазиснуютерапию(недокромил натрия, кромогликат натрия, ингаляционные кортикостероиды), продолжитьихприем,увеличитьдозупрепаратав1,5-2разана7-10дней,илииспользоватькомбинированныепрепараты(противовоспалительныйпрепарат+бронхоспазмолитик).

ПритяжеломприступеБАчерезнебулайзервводятβ₂-агонистыпериодическисинтервалом 20 минут в течение часа, затем каждые 1-4 часа, или проводят длительнуюнебулизацию.Бронхоспазмолитическийэффектможетбытьусилендобавлениемипратропиума бромида или использованием комбинированного препарата. Если больнойне может создать пик потока на выдохе п/к вводится адреналин 0,01 мл/кг/доза или 1:1000(1 мг/мл) (максимальная доза до 0,3 мл). Одновременно с бронхоспазмолитиками вводятсясистемные глюкокортикостероиды парентерально или внутрь вдозе 5 мг/кг. Повторноевведениеглюкокортикостероидовпринедостаточномэффектечерез6часов.Оксигенотерапиячерезмаскуилиносовойкатетер.Принедостаточномэффектеотуказаннойтерапиивводятэуфиллинвнутривенно(принеобходимостикапельно).

ПослеликвидациитяжелогоприступаБАпродолжаютбронхоспазмолитическуютерапию каждые4 часа бодрствования. β₂-агонисты короткого действия применяют еще3-5днейвформедозирующегоаэрозоляиличерезнебулайзер.Следуетназначитьсистемные кортикостероиды парентерально или per os на 3-5 днейв дозе 1-2 мг/кг/сут докупированиябронхиальнойобструкции.Перевестипациентанапролонгированныебронхолитики (β₂-агонисты, метилксантины). Если ребенок получает базисную терапию(ингаляционные кортикостероиды) - продолжить прием, увеличить дозу препарата в 1,5-2разана7-10дней. Препаратылучшевводитьспомощьюнебулайзера.

Табл.1.15. Объем базисной терапии у детей младше 5 лет в зависимости от степенитяжестиБА

Степеньтяжести	Препаратыбазиснойтерапии
	Препаратывыбора	Альтернативныепрепараты
Ступень1, интермиттирующаяБА	Нетнеобходимости
Ступень2, легкаяперсистирующаяБА	НизкиедозыИГК	ТеофиллинсмедленнымвысвобождениемКромоны Антилейкотриеновыйпрепарат
Ступень 3,среднетяжелаяперсистирующаяБА	СредниедозыИГК	СредниедозыИГК+теофиллинсмедленнымвысвобождением Средние дозы ИГК + ингаляционный,длительно действующий β2-адреномиметикВысокиедозыИГК СредниедозыИГК+антилейкотриеновыйпрепарат
Ступень4, тяжелаяперсистирующаяБА	ВысокиедозыИГК+одинилиболееследующих препаратов принеобходимости: теофиллин с медленным высвобождением,ингаляционный,длительнодействующий β2-адреномиме-тик,антилейкотриеновыйпрепарат, системныйГК

Табл.1.16.Объембазиснойтерапииудетей5летистаршевзависимостиот степенитяжестиБА

Степеньтяжести	Препаратыбазиснойтерапии
	Препаратывыбора	Альтернативныепрепараты
Ступень1, интермиттирующаяБА	Нетнеобходимости
Ступень 2,легкая персистирующаяБА	НизкиедозыИГК	ТеофиллинсмедленнымвысвобождениемКромоны Антилейкотриеновыйпрепарат
Ступень 3,среднетяжелаяперсистирующаяБА	Низкие/средние дозы ИГК +ингаляционный, длительнодействующий β2-адреномиметиксредниедозыИГК+теофиллинсмедленнымвысвобождением	СредниедозыИГК+пероральный,длительно действующий β2-адреномиметик Высокие дозы ИГКСредниедозыИГК+ антилейкотриеновыйпрепарат
Ступень4,	ВысокиедозыИГК+ингаляционный,длительнодействующийβ2-

Медикаментозная терапия Лечение стабильной астмы

ступенчатый подход, корректируя объем терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений БА

Предлагается на выбор две схемы выбора препаратов для контролирующей (базисной) и симптоматической (для купирования симптомов) терапии

Увеличение объема терапии (шаг вверх согласно ступенчатому подходу к лечению) следует проводить, если БА остается неконтролируемой

Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.

Игкс- ингаляционнык глюкор кдба – короткодейств в2антог ддба -длительнодейств в2антог

5 лет и младше

5 лет рекомендуется в качестве стартовой терапии выбрать низкие дозы ИГКС в сочетании с препаратами по требованию (КДБА) для облегчения симптомов БА 

Ступень 1

Низкие дозы игкс при каждом применеие кдба

Ступень 2

Ежед применение низких доз игкс

Ступень 3

2* низкую дозу игкс

Ступень 4

Продолжить базиснут + направлние на консультацию

6 л- 11л

1 ступень

Низкие дозы игкс каждый раз при применение кдба

Ступень 2

ежедневное применение низких доз игкс

Ступень 3

низкие дозы игкс – ддба

или

средние дозы игкс

или очень низские дозы #игкс- формотерол в режиме mart*

Ступень 4

Средние дозы игкс-ддба

Или

Низкие дозы #игкс- формотерол в режиме mart + рассмотреть вопрос о напровлении к специалисту

Ступень 5

Направление на оценку фенотипа +

Высокие дозы игкс-ддба

назначение селективного бета2-адреномиметика (КДБА) совместно с низкими дозами глюкокортикостероида местного (ИГКС) последовательно из двух отдельных ингаляторов пациентам с легкой БА от 6 до 11 лет и в качестве альтернативной терапии пациентам старше 12 лет

В качестве селективного бета2-адреномиметика возможно, например:           

Сальбутамол** (код АТХ: R03AС02) в дозированном аэрозольном ингаляторе детям с 2 лет и взрослым 100-200 мкг по потребности (максимальная доза 800 мкг/сут), в виде раствора для ингаляций с возраста 18 мес. по 2,5-5 мг на ингаляцию (максимальная суточная доза 20 мг);

Левосальбутамол (код АТХ: R03AC) в дозированном аэрозольном ингаляторе детям от 4 лет и взрослым 45-90 мкг по потребности (максимальная доза 540 мкг/сут);

Фенотерол (код АТХ: R03AС04) в дозированном аэрозольном ингаляторе детям с 4 лет 100 мкг по 1 инг (при отсутсвии эффекта пациенту следует обратиться незамедлительно за медицинской помощью) взрослым по 100-200 мкг по 1-2 инг по потребности (максимальная доза по потребности 8 инг/сут);

или комбинированный препарат: Ипратропия бромид+фенотерол** (код АТХ: R03AL01) р-р для ингаляций 0.25 мг+0.5 мг/мл с помощью небулайзера или в дозированном аэрозольном ингаляторе 20 мкг+50 мкг со спейсером (пациентам старше 6 лет, согласно Инструкции).

II) в качестве ингаляционного глюкокортикостероида (группа атх r03ba: Кортикостероиды) возможно, например:

Беклометазон** (код АТХ: R03BA01) в дозированном аэрозольном ингаляторе детям от 6-12 лет 100 мкг и детям старше 12 лет и взрослым 100-200 мкг после ингаляции КДБА

Будесонид** (код АТХ: R03BA02) в дозированном порошковом ингаляторе детям от 6 лет 100 мкг и взрослым 200 мкг или в виде виде суспензии для ингаляций детям от 6 мес (дозировки согласно Инструкции) и взрослым с помощью небулайзера или р-ра для ингаляций детям с 16 лет и взрослым с помощью небулайзера 250 мкг после ингаляции КДБА.

Флутиказон (код АТХ: R03BA05) в дозированном аэрозольном ингаляторе детям от 6 лет 50-125 мкг и взрослым 125-250 мкг после ингаляции КДБА.

Циклесонид (код АТХ: R03BA08) в дозированном порошковом ингаляторе детям от 12 лет и взрослым 160 мкг после ингаляции КДБА