5 курс / Госпитальная терапия / Экзамен / Ответы на Экзамен по Госпитальной Терапии 2024-2025 (кафедра внутренний болезней №3 зав. каф. Волкова Н. И
.).pdf
29. Синдром Иценко-Кушинга. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.
Ответ на эти два вопроса будет объединён
30. Болезнь Иценко-Кушинга. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.
Болезнь Иценко-Кушинга (БИК) – это тяжелое нейроэндокринное заболевание, обусловленное хронической гиперпродукцией АКТГ опухолью гипофиза. Увеличение секреции АКТГ приводит, в свою очередь, к хронической повышенной выработке кортизола корой надпочечников и развитию симптомокомплекса эндогенного гиперкортицизма.
Синдром Иценко-Кушинга – в русскоязычной литературе термин используется для обозначения опухоли надпочечника, секретирующей кортизол; в англоязычной литературе объединяет весь симптомокомплекс гиперкортицизма.
Этиология и патогенез:
Болезнь Иценко-Кушинга является наиболее частой причиной (80-85%) органической гиперпродукции кортизола – эндогенного гиперкортицизма (ЭГ). В 10-20% случаев ЭГ развивается из-за первичной патологии надпочечников, а в 5-10% случаев – АКТГ продуцирует карциноидная опухоль любой внегипофизарной локализации.
Причиной БИК является АКТГ-секретирующая аденома гипофиза (кортикотропинома), почти всегда доброкачественного характера. Соотношение микро- и макроаденом составляет 4:1.
Патогенез развития БИК до конца не изучен. Имеется две теории развития болезни Иценко-Кушинга:
●«Гипофизарная» теория: мутация кортикотрофов, приводящая к образованию АКТГсекретирующей аденомы гипофиза, что подтверждается моноклональным строением опухоли;
●«Гипоталамическая» теория: гиперсекреция КРГ (кортикотропин-рилизинггормона, кортиколиберина) с формированием вторичной опухоли или развитием гиперплазии гипофиза.
Вобоих случаях происходит нарушение циркадного ритма секреции АКТГ, которое выражается в повышении амплитуды и длительности пиков секреции гормона. Гиперпродукция АКТГ не подавляется высокими значениями глюкокортикоидов в периферической крови, что в результате усиленной стимуляции надпочечников вызывает диффузную гиперплазию их коры и повышение содержания кортизола в крови и других биологических жидкостях. Именно гиперкортизолемия и определяет клиническую картину заболевания.
При естественном течении БИК (без лечения) 5-летняя выживаемость составляет 50%, но значительно улучшается даже при паллиативном лечении – двухсторонней адреналэктомии – до 86%. При своевременной диагностике и лечении в высокоспециализированном центре ремиссии удаётся добиться в 80% случаев, и смертность у пациентов в ремиссии не отличается от популяционной.
Клиническая картина:
Клиническая картина болезни Иценко-Кушинга определяется проявлениями гиперкортицизма, поэтому на первом этапе дифференцировать этиологию эндогенного гиперкортицизма затруднительно.
Клинические симптомы эндогенного гиперкортицизма достаточно разнообразны и неспецифичны.
Из наиболее типичных для болезни Иценко-Кушинга симптомов, которые могут позволить заподозрить наличие гиперкортицизма при первичном посещении эндокринолога, можно выделить центральное ожирение (с отложением жировой клетчатки на туловище – животе, груди, спине с формированием т.н. «надключичных подушечек» и «климактерического горбика» в проекции VII шейного позвонка, часто на лице – «лунообразное» лицо) с одновременным уменьшением верхних и нижних конечностей в обхвате из-за атрофии мышечной и жировой ткани, «матронизм» (яркий румянец цианотического оттенка в совокупности с округлившимися чертами лица), скошенные ягодицы (вследствие атрофии мышц), широкие (часто более 1 см) багровофиолетовые стрии на животе, внутренней поверхности бедер и плеч, у женщин – на молочных железах, множественные подкожные кровоизлияния, возникающие даже при незначительных травмах.
Осложнения и их коррекция:
►Нарушение липидного обмена (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия) – статины, фибраты;
►Артериальная гипертензия – комбинированная гипотензивная терапия, возможно, применение α1-адреноблокаторов при резистентной гипертензии;
►Нарушение углеводного обмена – гипогликемические препараты, в том числе инсулинотерапия, согласно рекомендациям по лечению сахарного диабета;
►Гипокалиемия – коррекция проводится спиронолактоном, препаратами калия внутрь и внутривенно капельно;
►Низкотравматические переломы на фоне стероидного остеопороза – витамин Д.
Диагностика:
Жалобы и анамнез:
-Прибавка массы тела (важно не само значение массы тела, а динамика набора массы тела, отсутствие снижения массы тела на фоне соблюдения диеты, физических нагрузок, отложения жира в области лица, шеи, спины, живота);
-Мышечная слабость (рано устает, плохо поднимается со стула, садится, играет);
-Легкое возникновение кровоподтеков (даже от трения полотенцем после душа);
-Отечность, появление стрий (распад белка в ПЖК и её расхождение, багровый цвет обусловлен просвечиванием сосудов);
-Хронические воспалительные заболевания мягких тканей / органов: пиелонефриты, циститы, синуситы;
-Оволосенение (раннее, на нехарактерных местах для ребенка и в большом количестве);
-Эмоциональная лабильность (плаксивость, раздражительность и т.п.).
! Обязательно уточнение получаемой лекарственной терапии, наличие в перечне
принимаемых препаратов глюкокортикоидов (для исключения возможности развития экзогенного гиперкортицизма).
Физикальное обследование:Выявление клинической картины – см.выше.
Лабораторная диагностика:
! Перед проведением любых лабораторных исследований необходимо исключить введение экзогенных глюкокортикоидов. В некоторых случаях пациенты не связывают изменение внешности с приемом ГК, и факт применения препаратов выявляется только при активном расспросе. Просим принести все ЛС, крема, мази, всё-всё чем пользуется пациент.
Основные методы визуализации надпочечников – КТ, МРТ и УЗИ. В первую очередь КТ или МРТ надпочечников показаны при лабораторно подтвержденной гиперпродукции кортикостероидов кортикостероидов или катехоламинов. Преимущество КТ – возможность определения злокачественного потенциала выявленного объемного образования при оценке нативной КТ-плотности. Если последняя превышает 20 ед. Хаунсфилда, вероятность злокачественного характера объемного образования высока. Значительную ценность в топической диагностике феохромоцитомы представляет сцинтиграфия.
Дифференциальный диагноз:
- Дифференциальная диагностика болезни Иценко-Кушинга и АКТГ-эктопированного
синдрома (эндогенный гиперкортицизм при АКТГ-эктопированном синдроме может быть при медуллярном рак щитовидной железы, раке клеток островков Лангерганса, хромаффиноме, раке яичников, яичек, предстательной железы; карциноиде легких, бронхов, тимуса, аппендикса, опухоли желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, околоушных и слюнных желез и т.д);
-Болезнь Иценко-Кушинга (опухоль гипофиза) необходимо дифференцировать с синдромом Иценко-Кушинга (опухоль надпочечников).
-Эндогенный гиперкортицизм следует отличать от экзогенного, который обусловлен приемом глюкокортикоидов в супрафизиологических дозах (уже упоминалось выше).
Лечение:
Цели лечения:
1)Контроль гиперсекреции глюкокортикоидов;
2)Удаление / разрушение опухолевой ткани с сохранением функций гипофиза (как осложнение может быть ожирение по гипоталамическому типу (читай выше));
3)Восстановление нормальной функции гипоталамус-гипофиз-надпочечниковой оси;
4)Исчезновение клинических проявлений хронического избытка глюкокортикоидов.
Виды лечечния:
Болезни Иценко-Кушинга:
1)Хирургический способ (транссфеноидальный доступ);
2)Радиотерапия (стереотаксическая радиохирургия);
3)Медикаментозная терапия (каберголин, пасиреотид).
Синдрома Иценко-Кушинга:
1)Хирургический способ (двусторонняя адреналэктомия);
2)Медикаментозная терапия – ингибиторы стероидогенеза (метирапон, кетоконазол), адренолитики (лизодрен), антагонисты рецепторов глюкокортикоидов (мифепристон).
31. АКТГ-эктопия. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.
АКТГ-эктопированный синдром – это симптомокомплекс гиперкортицизма, развивающийся вследствие избыточной продукции АКТГ опухолью внегипофизарной локализации.
Этиология:
Основой формирования синдрома является эктопическая секреция адренокортикотропного гормона (реже – кортиколиберина) внегипофизарными опухолями различной локализации и происхождения. Все новообразования являются злокачественными, большинство из них характеризуется агрессивным развитием с тенденцией к распространению метастазов и развитию рецидивов:
•Опухоли грудной клетки. В 36-46% случаев причиной являются карциноидные новообразования бронхов. Мелкоклеточный рак легкого определяется у 18-28% больных, медуллярный рак щитовидной железы – у 3-7%, нейроэндокринная опухоль тимуса – у 5-16%.
•Опухоли других локализаций. Реже местом локализации АКТГ-секретирующих новообразований становятся органы желудочно-кишечного тракта (1-6%), поджелудочная железа (5-13%), мочевой пузырь, почки, яичники, простата, молочные, околоушные и слюнные железы, кожа. Феохромоцитома обнаруживается у 9-23% пациентов.
•Неизвестный источник АКТГ. Несмотря на трудоемкость и информативность диагностических процедур, у 12-25% больных не удается установить локализацию опухоли, секретирующей гормоны. В таких случаях вопрос о характере эктопического образования АКТГ остается открытым.
Патогенез:
При АКТГ-ЭС адренокортикотропин выделяют клетки опухолей, локализованных вне гипофиза. Кроме этого, они в небольших количествах синтезируют кортиколиберин, пролактин, серотонин, гастрин, лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормон. Доминирующим нарушением является гиперкортизолемия, которая угнетает функции гипоталамо-гипофизарной системы согласно принципу действия «обратной связи». При этом гиперфункция АКТГ усиливает активность пучковой и сетчатой зоны коркового слоя надпочечников. Избыток кортикостероидов объясняет происхождение симптомов заболевания – пигментации кожи, диспластического ожирения, артериальной гипертонии, остеопороза, нарушений метаболизма углеводов. На уровне патанатомии определяется значительное увеличение надпочечников за счет гиперплазии и гипертрофии пучковой зоны.
Клиническая картина:
Представлена характерными проявлениями гиперкортицизма (см. выше). На первый план выходит артериальная гипертензия, прогрессирующая слабость мышц в проксимальных отделах нижних конечностей и гиперпигментация.
Топическая диагностика поражения:
Проводится поиск места локализации опухоли:
-КТ/МРТ с контрастированием головного мозга, надпочечников, легких, средостения
-УЗИ щитовидной железы, малого таза, предстательной железы, яичек, брюшной полости
-ЭФГДС, колоноскопия
-Ангиографическое исследование с селективным забором крови на АКТГ и кортизол из мест возможной локализации опухоли.
Лечение:
Этиотропная терапия предусматривает устранение новообразования, производящего АКТГ. Параллельно проводятся мероприятия, направленные на нормализацию функции коры надпочечников, восстановление нормального уровня глюкокортикоидов. Выбор лечебных методов определяется локализацией неоплазии, характером онкологического процесса, состоянием здоровья больного.
Внастоящее время в эндокринологии и онкологии применяются следующие методы:
•Хирургическое удаление опухоли. Операция является самым эффективным методом лечения синдрома. Перед процедурой состояние пациента должно быть оптимизировано, поэтому проводится курсовая медикаментозная коррекция гиперкортицизма при помощи ингибиторов стероидогенеза. После хирургического вмешательства назначается лучевое лечение для снижения риска рецидива.
•Химиотерапия, лучевая терапия. Консервативные методы используются в случаях, когда операция по удалению опухоли не может быть проведена из-за обширного распространения онкологического образования, метастазирования или наличия иных противопоказаний. Схема лечения подбирается врачом индивидуально, определяется типом онкопатологии.
•Адреналэктомия. Если источник эктопической секреции гормонов не получается идентифицировать, пациентам показано двустороннее удаление надпочечников. После адреналэктомии назначается пожизненная гормонозаместительная терапия.
•Симптоматическое лечение. Для компенсации нарушения углеводного обмена, ликвидации белкового дефицита и электролитного дисбаланса используется медикаментозная терапия. Применяются гипотензивные средства, антагонисты альдостерона, препараты калия, гипогликемизирующие и противоостеопоротические медикаменты.
32.Экзогенный гиперкортицизм и псевдокушингоидные стостояния. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.
Ничего другого не нашёл:
ЛЕЧЕНИЕ: лечим основное заболевание (ожирение,сд и др). При экзогенном-ограничить или исключить прием синтетических КС