5 курс / Госпитальная терапия / Экзамен / Ответы на Экзамен по Госпитальной Терапии 2024-2025 (кафедра внутренний болезней №3 зав. каф. Волкова Н. И

*Предполагаемый диагноз СД – диагноз СД должен быть подтверждён в соответствии с критериями (лабораторные: (ГПН, ГП2) + гликированный Hb + клинические проявления) СД.

!При наличии клинической симптоматики: полиурия, полидипсия, полифагия, потеря массы тела диагноз СД может быть выставлен при наличии только одного лабораторного показателя, например, ГПН. В остальных же случах – необходимы минимум два показателя.

!В качестве диагностического критерия СД выбран уровень гликированный гемоглобин (гемоглобин, который показывает уровень глюкозы в крови за 3 месяца примерно), уровень его при СД = HbA1c ≥6,5 %. Нормальный же уровень 4-6%.

!Ещё можем посмотреть С-пептид – вещество,которое образуется при расщеплении проинсулина пептидазами, является показателем секреции собственно инсулина. При СД1 он снижен или вовсе не определяется, потому что наблюдается абсолютная инсулин.недост.

!Ещё смотрим на наличие глюкозурии (в норме у здорового человека глюкоза в моче отсутствует), появляется же она при уровне глюкозы в крови 10+ ммоль/л. В «домашних» условиях это можно понять по тому, что моча липкая на кафеле, ободке, рундуке (не сладкая! не пробуйте).

!Ещё можем посмотреть аутоантитела к аутоантигенам для СД1, которые будут описаны ниже.

ПГТТ (пероральный глюкозотолерантный тест):

~Показания к применению: в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза.

~Правила проведения ПГТТ: 3 дня пациент нормально кушает (более 150 грамм углеводов в сутки) с нормальными физ.нагрузками (обычными для него), последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 грамм углеводов, затем не ест еду 8-14 часов (спит как раз, пить воду можно). Приходит в больничку – берется кровь натощак и получаем ГПН, затем даём выпить ему за 5 минут 75 грамм безводной глюкозки, растворенных в 250–300 мл воды. В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови и мы получим уже ГП2.

~Интерпретация результатов теста:

-ГП2 < 7,8 ммоль/л – нормальная толерантность к глюкозе;

-ГП2 = 7,8-11,0 ммоль/л – нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ);

-ГП2 ≥ 11,1 ммоль/л – предполагаемый диагноз СД.

~ ПГТТ не проводится:

-на фоне острого заболевания;

-на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.).

4. Сахарный диабет 1 типа. Этиология. Патогенез. Клиника.

Сахарный Диабет 1 типа (СД1) — заболевание, возникающее в результате аутоиммунной деструкции инсулинпродуцирующих β-клеток поджелудочной железы, с последующем развитием абсолютной инсулиновой недостаточности.

Этиологические концепции:

СД1 характеризуется хронической, иммуноопосредованной деструкцией β-клеток островков поджелудочной железы, которая приводит, в большинстве случаев, к абсолютному дефициту инсулина. Разрушение β-клеток происходит с различной скоростью и становится клинически значимым при разрушении примерно 90% β-клеток.

СД1 является многофакторным заболеванием, однако конкретные механизмы взаимодействия генетической предрасположенности, факторов окружающей среды, состояния иммунной системы, лежащие в основе СД1, остаются неясными.

Экологические триггеры (инфекционные, алиментарные или химические), инициирующие разрушение β-клеток, остаются неизвестными. Имеются сообщения, что энтеровирусная инфекция, перенесенная во время беременности либо на протяжении жизни, особенно когда заражение происходит в раннем детстве, ассоциирована с появлением островкового аутоиммунитета и СД1.

Патогенез:

СД1 – это аутоиммунное заболевание, развивающееся у генетически предрасположенных к нему лиц, при котором хронически протекающий лимфоцитарный инсулит приводит к опосредованной Т-лимфоцитами деструкции В-клеток ПЖ с последующим развитием абсолютной инсулиновой недостаточности со склонностью к развитию кетоацидоза.

Гены предрасположенности к развитию СД1 относятся к главному комплексу гистосовместимости (MHC).

Аутоантитела вырабатываются к следующим аутоантигенам:

-(ICA) – антиплазматические антитела к островкам ПЖ;

-(GAD) – антитела к глутамат-декарбоксилазе;

-(IAA) – антитела к инсулину;

-(IA-2) – антитела к тирозинфосфатазе;

-(ZnT8) – антитела к транспортеру цинка (не используется в клинической практике).

Клиника манифестного периода:

Полиурия, жажда, признаки дегидратации и гиповолемии (снижение АД, возможна олиго- и анурия), слабость, повышенние аппетита, тошнота, рвота, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, головная боль, одышка, в терминальном состоянии дыхание Куссмауля, нарушения сознания – от сонливости, заторможенности до комы. Часто – абдоминальный синдром (ложный «острый живот», диабетический псевдоперитонит) – боли в животе, рвота, напряжение и болезненность брюшной стенки, парез перистальтики или диарея.

5. Сахарный диабет 1 типа. Диагностика. Ведение пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Виды инсулинотерапии. Принципы инсулинотерапии.

Лабораторные и клинические диагностические критерии:

*ГПН (глюкоза в плазме (венозной) натощак):

*ГП2 (глюкоза в плазме через 2 часа после выпитой глюкозы во время ПГТТ):

-ГП2 < 7,8 ммоль/л – нормальная толерантность к глюкозе;

-ГП2 = 7,8-11,0 ммоль/л – нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ);

-ГП2 ≥ 11,1 ммоль/л – предполагаемый диагноз СД.

*Предполагаемый диагноз СД – диагноз СД должен быть подтверждён в соответствии с критериями (лабораторные: (ГПН, ГП2) + гликированный Hb + клинические проявления) СД.

!При наличии клинической симптоматики: полиурия, полидипсия, полифагия, потеря массы тела диагноз СД может быть выставлен при наличии только одного лабораторного показателя, например, ГПН. В остальных же случах – необходимы минимум два показателя.

!В качестве диагностического критерия СД выбран уровень гликированный гемоглобин (гемоглобин, который показывает уровень глюкозы в крови за 3 месяца примерно), уровень его при СД = HbA1c ≥6,5 %. Нормальный же уровень 4-6%.

!Ещё можем посмотреть С-пептид – вещество,которое образуется при расщеплении проинсулина пептидазами, является показателем секреции собственно инсулина. При СД1 он снижен или вовсе не определяется, потому что наблюдается абсолютная инсулин.недост.

!Ещё смотрим на наличие глюкозурии (в норме у здорового человека глюкоза в моче отсутствует), появляется же она при уровне глюкозы в крови 10+ ммоль/л. В «домашних» условиях это можно понять по тому, что моча липкая на кафеле, ободке, рундуке (не сладкая! не пробуйте).

!Ещё можем посмотреть аутоантитела к аутоантигенам для СД1:

Аутоантитела вырабатываются к следующим аутоантигенам:

-(ICA) – антиплазматические антитела к островкам ПЖ;

-(GAD) – антитела к глутамат-декарбоксилазе;

-(IAA) – антитела к инсулину;

-(IA-2) – антитела к тирозинфосфатазе;

-(ZnT8) – антитела к транспортеру цинка (не используется в клинической практике).

Ведение пациентов с сахарным диабетом 1 типа:

*Известно, что СД1 типа чаще встречается у детей, чем у взрослых, поэтому тут и будут фигурировать детки:

Принципы терапии:

- Инсулинотерапия (базисно-болюсная + корригирующие дозы шприц ручкой / помпой); *иглы для шприц ручки лучше использовать 4 или 6 мм. Колоть в разные участки тела – профилактика липодистрофии.

-Правильное питание (понятие о ХЕ – хлебных единицах и т.п. 1 ХЕ = 10 г. углеводов);

-Физические нагрузки (мыщцы во время работы потребляют глюкозку = ↓ её уровень. Но важно их правильно дозировать, чтобы не «уйти» в гипогликемию при повышенных физических нагрузках – тренажерный зал и т.п.);

-Обучение самоконтролю и проведение его в домашних условиях + школы диабета;

-Психологическая помощь.

Цели лечения:

-Достижение макс. близкого к референсу уровня углеводного обмена (глю, HbA1c);

-Развитие самостоятельности и мотивации к самоконтролю (6-10 раз в день самоконтроль);

-Профилактика специфических осложнений СД (кетоацидоз, гипогликемия, комы).

Инсулинотерапия – расчет и коррекция дозы, схемы лечения:

Заместительная инсулинотерапия на сегодняшний день является основным и неотъемлемым компонентом и единственным медикаментозным методом лечения СД1 у детей. Во всех возрастных группах основной целью инсулинотерапии является достижение и поддержание близкого к физиологическому уровня инсулинемии и оптимальный гликемический контроль.