МР100+стандарты+лечебного+питания

Таблица 23. Работы, проводимые врачом-диетологом для обеспечения питанием больных, госпитализированных в МО

Одновременно в должностные обязанности врачадиетолога и медицинской сестры диетической входит ряд работ и услуг (табл. 24, 25), которые определяют лечебное питание, как часть комплексной терапии при различных заболеваниях. Индивидуализация и оптимизация лечебного питания дает возможность не только благоприятно влиять на течение заболваний, но и уменьшить количество лекарственных препаратов, а также сохранить качество принимаемой пациентом пищи, удовлетворяющей его индивидуальные потребности в пищевых веществах и энергии.

Таблица 24. Структура сложных и комплексных услуг в работе врача-диетолога

Номенклатура услуг и работ врача-диетолога в МО

измерение массы тела

измерение роста

определение индекса массы тела

оценка нарушений пищевого статуса

расчет потребности в пищевых веществах (белках, жирах, углеводах) и энергии

выбор и назначение стандартной, специальной или индивидуальной диеты в стационарных условиях

71

определение химического состава индивидуальной диеты

определение калорийности индивидуальной диеты

определение суточной нормы традиционных продуктов питания индивидуальной диеты

определение суточной нормы смесей белковых композитных сухих индивидуальной диеты

соотношение уровня белка традиционных продуктов питания и белка смесей белковых композитных сухих индивидуальной диеты

составление перечня диетических блюд индивидуальной диеты

составление общей картотеки диетических блюд (карточек-раскладок)

составление семидневного меню стандартных, специальных и индивидуальных диет

контроль за составлением медицинской сестрой диетической меню-раскладки, меню-требования и др.

контроль за качеством готовой пищи перед подачей её в отделение, путём снятия пробы в каждый приём пищи

составление перечня и количества продуктовых домашних передач для больного, находящегося на лечении в МО

Таблица 25. Работы, проводимые медицинской сестрой диетической по организации лечебного питания в МО

питанию

контроль за своевременностью проведения профилактических медицинских осмотров работников пищеблока и буфетных

Качество лечебного питания зависит от правильного составления картотеки диетических блюд и контроля за технологией их приготовления.

Доведение технологического процесса приготовления пищи до потребителя – конкретного больного и внедрение принципов сбалансированного и оптимального питания зависит не только от врача-диетолога и медицинской сестры диетической. Ряд медицинских услуг и работ возлагается непосредственно на медицинский персонал МО (табл.26).

Таблица 26. Работы, проводимые для организации питания в отделениях МО

Представленная номенклатура работ и услуг при организации и проведении лечебного питания является основой не только для формирования ключевых позиций технологического процесса, но и для формирования должностных инструкций, а также для разработки медико-экономических стандартов лечебного питания и введения в МО единых критериев оценки эффективности и новых технологий лечебного питания.

75

Лечебное питание строится на основе общих требований, предъявляемых к построению того или иного варианта диеты (схемы), учитывающие особенности химического состава и энергетическую ценность диеты, количественные пропорции пищевых веществ, физические свойства продуктов и блюд, способы кулинарной обработки пищи, режим питания (количество приемов пищи, время приема пищи, распределение суточного рациона между отдельными приемами пищи) и др.

При определении оптимальной калорийности диетического рациона, помимо учета возраста, пола, общего состояния больного, патогенетических особенностей болезни, необходимо учитывать энерготраты больных, находящихся на постельном, палатном и общем режиме, в соответствии с которыми рассчитываются оптимальные размеры суточного потребления продуктов и определяются химический состав и энергетическая ценность применяемых диет. Рекомендуемые суточные наборов продуктов являются основой для построения диетических рационов в медицинских организациях

При составлении диетического рациона, особенно для больных, страдающих хроническими заболеваниями, когда требуется длительное соблюдение диетического режима, следует всегда обеспечивать достаточное введение белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ, микроэлементов, воды. Соотношение пищевых веществ в рационе считается оптимальным, если 14% калорийности компенсированы белками, 30% - жирами и 56% - углеводами при средней общей калорийности 2200-2400 ккал/сут.

В диетическом рационе обеспечивается достаточное количество белка, так как его дефицит особенно отрицательно складывается на репаративных процессах. Нижняя граница нормы белка составляет 1 г на 1 кг массы тела больного, что следует учитывать при назначении вегетарианских и молочно-растительных диет. Примерно 50% белка должно поступать в виде белка животного происхождения.

Общепризнано, что потребность человека в белке складывается из двух компонентов, обусловленных эволюционно сложившейся необходимостью удовлетворения синтетических процессов незаменимыми аминокислотами на минимальном и оптимальном уровнях:

основного количества (так называемый надежный уровень), ниже которого невозможны нормальные здоровье и рост;

дополнительного количества для обеспечения оптимальности азотистого метаболизма.

Сумма этих количеств составляет величину оптимальной потребности больного в белке. Уровень надёжной потребности установлен прямыми исследованиями на людях и выражен как потребность в так называемом стандартном белке, т.е. белке, который на 100% утилизируется организмом для анаболических целей.

Белки организма являются достаточно динамичными структурами, постоянно обновляющие свой состав вследствие непрерывно протекающих и тесно сопряженных друг с другом процессов их распада и синтеза. Поэтому для обеспечения стабильности белковых молекул и достаточно высокого уровня их биосинтеза требуется постоянное пополнение запаса аминокислот, используемого организмом для построения (или обновления) молекул белков. Организм человека практически лишен резервов белка, причем углеводы и жиры так же не могут служить его предшественниками. В связи с этим единственным источником пополнения фонда аминокислот и обеспечения равновесия процессов синтеза и распада белка в организме служат пищевые белки, являющиеся незаменимыми компонентами рациона питания. Физиологическая потребность в белке для взрослого населения составляет от 65 до 117 г/сутки для мужчин и от 58 до 87 г/сутки для женщин.

Недостаточное введение в составе диетического рациона пищевого белка, низкая степень усвояемости белка пищевых продуктов, особенно растительного происхождения, уменьшение общего объема потребления пищи нарушает динамическое равновесие

78

белкового обмена веществ, сдвигая его в сторону преобладания распада собственных белков организма. Угнетение биосинтеза белков и существенные сдвиги в ферментативной активности ведут к глубоким изменениям клеточного метаболизма, вызывающим серьёзные структурные и функциональные нарушения в организме. При этом в первую очередь страдают органы и ткани, характеризующиеся высокой скоростью обновления белков, в частности кишечник и кроветворные органы.

Недостаточность белков в рационе способствует также снижению мышечной массы, массы печени и других паренхиматозных органов с развитием белковоэнергетической недостаточности. Поэтому особую значимость приобретает оптимизация белкового состава диеты за счет увеличения содержания в ней белка, обладающего высокой биологической ценностью, с помощью смесей белковых композитных сухих.

В приказе Минздрава России №330 от 05.08.2003 г. «О мерах по совершенствованию диетического питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями от 7 октября 2005 г., 10 января, 26 апреля 2006 г.) представлена рекомендуемая потребность в белке для различных групп больных, определенная на основании результатов исследований, установивших оптимальные белково-энергетические отношения. Уровни потребления белка в среднем в 1,5 раза превышают нормы, необходимые для сохранения азотистого равновесия.

Важное значение имеет соблюдение режима питания. Во всех медицинских организациях устанавливается как минимум 4-х разовый прием пищи, однако при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, нарушениях обмена веществ оптимальным является 5–6-разовый прием пищи с равномерным распределением ее в течение дня.

Рекомендуемые приемы пищи: завтрак в 8–9 ч, в обед в 14–15 ч, в ужин в 18–19 ч за 3–4 ч до сна и последний прием пищи (поздний ужин) в 21 ч. Перерывы между отдельными приемами пищи не должны превышать 4 часа. При 5-разовом питании вводится 2-й завтрак (11–12 ч), при 6-ти разовом – еще один дополнительный прием пищи

– полдник (16–17 ч).

Распределение энергетической ценности суточного рациона представлено в таблице 27.

Таблица 27. Распределение энергетической ценности рациона по отдельным приемам пищи

Калорийность 2-го завтрака и полдника не должна быть большой, в этот прием пищи чаще всего используются фрукты, соки, отвар шиповника, овощные салаты, а при необходимости – белковое блюдо (сыр, творог, отварное мясо или рыба).

Температура горячих блюд не должна превышать 55-65ºС, холодных блюд – 15ºС. Для повышения вкусовых качеств пищи в диете следует широко использовать разрешенные специи, зелень, белые коренья, овощные и фруктовые соки. Следует учитывать эстетические условия приема пищи, сервировку стола и привлекательный вид блюд.

Для составления семидневного (или десятидневного) меню необходимо иметь картотеку диетических блюд, включающую все варианты диетических рационов, используемые в медицинской организации с учетом его профиля. Составление

79