c_Окклюзия ЦАС

Э Оп

Классификация

Диагностика

Лечение

ОЦАС — нарушение кровообращения (тромбоэмболия, вазоспазм) в ЦАС или её ветвях с развитием (или без) инфаркта внутренних слоев сетчатки.

Чаще всего (80%) обусловлено тромбозом артерии на уровне решетчатой пластинки и связано с атеросклеротическим процессом.

Виды эмболов:

-холестериновые (бляшки Холленхорста), прерывистые конгломераты из точечных кристаллов желтоватого цвета, чаще располагаются в местах ветвления артериол. Часто такая эмболия протекает бессимптомно, так как не приводит к существенному нарушению кровотока (А)

-фибриново-тромбоцитарные (сгустки Фишера) бледно-серые удлиненные частицы, занимающие весь просвет сосуда. Могут вызывать транзиторную ишемическую атаку (ТИА), что

проявляется кратковременной потерей зрения («опущение шторы») или полную ОЦАС (В).

-кальцифицированные, отрываются от атеросклеротических бляшек восходящей части аорты, сонных артерий, створок клапанов сердца. Обычно одиночные, белые неопалесцирующие частицы на диске или вблизи него. Опаснее, так как могут вызвать постоянную ОЦАС (D).

Полная непроходимость ЦАС – отек сетчатки (мутная, молочно-белого цвета), на фоне которого выделяется ярко-красное пятно в области макулы («вишневая косточка»). При наличии цилиоретинальной артерии, симптом «вишневой косточки» отсутствует - на фоне распространенного отека сетчатки папилломакулярная область глазного дна имеет нормальный цвет.

Неполная непроходимость ЦАС - артерии неравномерного калибра местами резко сужены, ток крови «сегментарный» – «сладжфеномен» (склеивание форменных элементов крови с медленными поступательными или маятникообразными движениями). ДЗН - в начальной стадии розовый, с последующим побледнением и стушеванностью границ.

Непроходимость ветви ЦАС - ограниченный ишемический отек сетчатки в зоне пораженной артерии. Пораженная артерия резко сужена, «сладж-феномен» (при неполной непроходимости) или полностью обескровлена (при полной).

Окклюзия цилиоретинальной артарии (ОЦРА) – эта артерия имеется у 20% человек, происходит из системы задних коротких цилиарных артерий, но выходит на поверхность сетчатки и кровоснабжает часть макулы и папилломакулярный пучок.

а) изолированная ОЦРА чаще у молодых и связана с системным васкулитом (рис→)

б) ОЦРА+ОЦВС в)ОЦРА+передняя ишемическая оптическая нейропатия (обычно при гигантоклеточном артериите).

Диагноз ОЦАС ставится на основании классических клинических данных (внезапная безболевая потеря зрения или выпадение поля, как правило, на одном глазу), может быть нарушение прямой реакции на свет при сохранении обратной, специфические данные фундоскопии (признаки гипоперфузии сетчатки, сужение артерий и вен с образование внутрисосудистых «столбиков» и прерывистостью хода крови – признак «следов повозки»).

А – нормальная картина (интактный правый глаз), обратите внимание на нормальную ямку (тонкая стрелка) и нормальные артерии (короткие стрелки).

B – картина ОЦАС на левом глазу: диффузное побледнение сетчатки (черная стрелка), вишневокрасное пятно (желтая стрелка), ослабленный сигнал артерий (оранжевые стрелки).

С – нормальная сетчатка на ОКТ правого глаза (нормальные слои сетчатки и ямка).

D – ОКТ левого глаза с острой ОЦАС (утолщение и неравномерность внутренних слоев сетчатки, что соответствует отеку, вторичному к острой ишемии сетчатки (белая стрелка)).

«Вишневая косточка» - это оранжево-красный рефлекс от интактной хориоидеи, контрастирующей с бледной

окружающей сетчаткой в области центральной ямки, где сетчатка более тонкая.

Прогноз неблагоприятный! Артерии остаются сужеными внутренние слои сетчатки атрофируютсяатрофия ЗН.

Попытки сместить тромб имеют смысл при давности окклюзии менее 24 часов. Считается, что необратимое повреждение сетчатки происходит уже через 90 мин, поэтому неотложную помощь нужно оказывать уже в течение первого часа от начала симптомов:. 1) ↓ ВГД одним или несколькими способов, чтобы улучшить перфузию сетчатки:

а)Массаж глазного яблока с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана в течение 10 м до достижения пульсации ЦАС или прекращения кровотока в ЦВС, после чего глаз на 5 с отпускатся. (вызываем коллапс просвета-затем резко расширяем его, что также может помочь сместить эмбол на периферию).

б) внутривенное введение ацетазоламида (для получения более длительного гипотензивного эффекта в сочетании с повторным парацентезом выполняется в случае, если кровоток удалось восстановить парацентезорм, но эффект нестойкий) и/или закапать местно Тимолол 0,5% в) парацентез передней камеры

Также можно использовать вазодилататоры (сублингвально нитроглицерин и Эуфиллин в/в). Но не допускать ↓АД

2)Вызовите расширение артерий, дав пациенту гипербарическую оксигенацию – вдыхание 100% кислорода или карбогена (95%кислород+5%СО2) каждые 2 ч в течение 10 мин. Либо дышать в полиэтиленовый пакет↑СО2 в крови. (но могут быть осложнения, так что тщательно следить за состоянием больного)

После оказания неотложной помощи все пациенты с ОЦАС тщательно обследуются (дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, по показаниям ЭХО-кг, коронарография, холтер, анализы крови. В течение 24 ч МРТ (тк у 30% выявляются бессимптомные очаги ишемии). У пациентов старше 55 лет в момент поступления измерить СОЭ (исключение гигантоклеточного артериита). Если СОЭ предполагает наличие височного артериита даем высокие дозы кортикостероидов.

По показаниям: эндоваскулярный тромболизис, гемодилюция, антиагреганты и антикоагулянты (но только при согласовании с другими специалистами!).

Появление рубеозапоказание к лазеркоагуляции сетчатки .