c_Диабетическая ретинопатия

Определение

ДР – специфичное позднее микрососудистое осложнение сахарного диабета, развивающееся, как правило, последовательно от

изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов

и фиброглиальной ткани. Является одним из проявлений генерализованной микроангиопатии.

Диабетический макулярный отек (ДМО) - утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости.





ГРБ – гематоретинальный барьер: внутренний компонент эндотелий кровеносных сосудов сетчатки, внешний

ПЭС.

Гипергликемия окислительный стресс

 усиленный ретинальный кровоток 

поражение эндотелия сосудов, усиление

агрегации тромбоцитов и активация

факторов коагуляции  окклюзия

капилляров тромбами  нарушение

перфузии сетчатки  ишемия, гипоксия

 экспрессия сосудистого

эндотелиального фактора роста VEGF

Патогенез

выше критического уровня  воздействуя

на эндотелиальные белки плотных

межклеточных контактов, VEGF вызывает

увеличение сосудистой проницаемости



усиления экссудации и накопление экстрацеллюлярной жидкости и белков в ткани

сетчатки (которая в норме реабсорбируется ПЭС=наружным ГРБ)  макулярный отек

Изменения в экстрацеллюлярном матриксе, обеспечивающие миграцию эндотелиальных клеток, повышенная экспрессия VEGF,

разрушение контактов между эндотелиальными клетками способствуют появлению новообразованных сосудов, которые растут

по задней поверхности стекловидного тела. Стенка новообразованного сосуда неполноценнавыход за его пределы

дидкостипропитывание жидкостью+разрастание соединительной ткани в зонах неоваскуляризации отслойка стекловидного

тела с разрывом новообразованных сосудов и развитием преретинальных и витреальных кровоизлияний. Рецидивирующие

кровоизлияния и происходящее вследствие этого рубцевание задних отделов стекловидного тела ведут к образованию

патологических витреоретинальных сращений, которые могут вызвать тракционную отслойку сетчатки.

Также в условиях гипоксии развивается хроническое воспаление и доп.поражение ПЭС.

Классификация

Эти осложнения уже относят к терминальной стадии ДР.

Жалоб может долго не быть. Затем снижение остроты зрения, плавающие помутнения. При ДМО пациенты отмечают искажения

предметов, «пятно» перед взором, снижение остроты зрения.

о

Стандартный осмотр+ОКТ, ФАГ (оценка показания для лазеркоагуляции (ЛКС))

1) На стадии непролиферативной ДР специального офтальмологического лечения не требуется

2) На стадии ПреПДР возможно и при ПДР рекомендуется панретинальная лазерная коагуляция (ПРЛКС)

3) Незамедлительно проведение ПРЛКС при ПДР в сочетании с: препапиллярные новообразованные сосуды, размер которых

превышает или равен 1/4-1/3 площади ДЗН, - и/или любого размера в сочетании с интравитреальным или преретинальным

кровоизлиянием, и/или преретинальные новообразованные сосуды, размер которых превышает ½ площади диска в сочетании с

интравитреальным или преретинальным кровоизлиянием.

4) При наличии клинически значимого ДМО рекомендуются ЛКС, возможно в сочетании с ИВВИА – или глюкокортикостероида в

виде импланта для интравитреального введения

5) При наличии ДМО тракционного генеза рекомендуется хирургическое лечение – витрэктомия

6) При ПДР, осложненной организовавшимся гемофтальмом, тракционной (или тракционно-регматогенной) отслойкой сетчатки с

Лечение

захватом области макулы рекомендуется хирургическое лечение – витрэктомия

7) Компенсация диабета и регулярные осмотры!!! Пациент должен быть осмотрен офтальмологом сразу же после установления

диагноза СД. Если глазных изменений нет – то далее осмотр раз в год. Если сразу выявлена НПДР – два раза в год, Пре- и ПДР – 3

раза в год. Осмотр при переводе на инсулинотерапию. Женщины с СД – во время планирования беременности осмотр и затем во

время беременности каждые 3 мес.

Транзиторная ретинопатия – возможна на фоне быстрого снижения уровня гликемии у пациентов с выраженной

декомпенсацией сахарного диабета. Характеризуется появлением большого количества «мягких» экссудатов и ретинальных

геморрагий. Течение доброкачественное, ЛКС не требуется. Изменения подвергаются регрессии в течение нескольких месяцев.

Ишемическая макулопатия связана с резким нарушением кровотока перифовеолярной зоны и практически не проявляет себя при

офтальмоскопии. Предположить наличие такого варианта макулопатии позволяет несоответствие между низкой остротой

зрения и незначительными изменениями на глазном дне в области желтого пятна. Наихудший прогноз в отношении зрения.

Диабетическая папиллопатия (диабетический папиллит) характеризуется преходящим отеком диска зрительного нерва,

наличием «мягких» экссудатов и 15 ретинальных геморрагий в поверхностных слоях сетчатки по краю диска зрительного нерва.

Течение обычно доброкачественное, и специфического лечения не требуется.