c_ВМД

ВМД – это хроническое прогрессирующее многофакторное заболевание, характеризующееся дегенеративным процессом в

пигментном эпителии (ПЭ), мембране Бруха и хориокапиллярах центральной зоны глазного дна со вторичным поражением

Определ

нейроэпителия (НЭ) и являющееся основной причиной потери центрального зрения среди людей старшей возрастной группы.

Типичные признаки: друзы; изменения в ПЭ; географическая атрофия (ГА); хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ).

ГА – это область отсутствия ПЭ и регресса хориокапилляров, вторичной атрофии фоторецепторов, развивающаяся в результате

прогрессирования сухой ВМД.

Друзы – это скопления продуктов нарушенного метаболизма, располагающиеся внеклеточно между внутренним слоем мембраны

Бруха и базальной мембраной ПЭ.

ХНВ – хориоидальная неоваскуляризация, МНВ - макулярная неоваскуляризация, РАП - ретинальная ангиоматозная пролиферация

Этио

Факторы риска:

возраст; курение удваивает риск этнический фактор (поражает европейцев чаще) семейный анамнез АГ и

нарушения липидного обмена есть данные о ↑риска при приеме аспирина; при избыточном воздействии УФ; при голубой

радужке; а также у женского пола.

Формы:

Классификация по Age-Related Eye Disease Study (AREDS):

Классификация

сухая

Отсутствие

отсутствие изменений или небольшое количество мелких друз (диаметр <63 микрон)

(неэкссудативная;

Ранняя стадия

множественные мелкие друзы, небольшое число друз среднего размера (диаметр от 63 до 124

в поздней стадии

микрон) или начальные изменения ПЭ сетчатки

- атрофическая)

Промежуточ-

множество друз среднего размера, по крайней мере, одна большая друза (диаметр ≥ 125 микрон),

влажная

ная стадия

или ГА, не затрагивающая центральной ямки

(неоваскулярная

Поздняя стадия

наличие ГА, затрагивающей центральную зону глазного дна – атрофическая (сухая) форма

и/или

или

ХНВ с различными проявлениями – влажная и/или образование рубцово-атрофических изменений

экссудативная)

(исход влажной)

Сначала жалоб нет, затем ↓ зрения, искривление прямых линий (метаморфопсии), выпадение букв при чтении.

не превышает 1,3%. Мягкие друзы формируются в результате отложения большого объема друзеноидного материала под ПЭ.

Наличие хотя бы одной крупной друзы (более 125 мкм) определяет переход заболевания в промежуточную стадию. Ретикулярные

друзы ассоциируются с повышенным риском прогрессирования до поздней стадии ВМД. Наличие

вителлиформного материала служит фактором риска формирования ГА. Возможен спонтанный регресс

друз, что может ассоциироваться с прогрессированием заболевания до поздней стадии.

При биомикроскопии глазного дна очаги ГА выявляются в виде четко очерченных зон депигментации с

Диагностика

хорошо различимыми крупными хориоидальными сосудами. На сканах ОКТ выявляется истончение НЭ,

истончение и дезорганизация линии ПЭ, симптом повышенного проникновения сканирующего луча в

подлежащие ткани.

Появление участков гиперпигментации связано с миграцией клеток ПЭ и считается одним из факторов,

предрасполагающих к появлению ХНВ.

1

2

3

Влажная форма характеризуется развитием МНВ –

распространением новообразованных сосудов через

дефекты мембраны Бруха под ПЭ или под НЭ. Выявление

признаков активности ХНВ является принципиальным при

принятии решения о лечении. На основании локализации

Х(М)НВ подразделяют на следующие типы: Тип 1 ХНВ

– это врастание сосудов из слоя хориокапилляров в

пространство под ПЭС; Тип 2 ХНВ пролиферация из хориоидеи в субретинальное

пространство; Тип 3 МНВ – рост из сосудистой сети сетчатки в направлении вниз к

наружным ее слоям. относят РАП, которая характеризуется началом

пролиферативного процесса в ретинальной сосудистой сети с последующим

формированием ХНВ и ретинохориоидального анастомоза.

Рубцово-атрофический фокус формируется на конечной стадии развития ХНВ.

Офтальмоскопически определяется округлый очаг серо-белого цвета, часто с отложением пигмента.

Отслойка ПЭС при ВМД – это приподнятость монослоя ПЭС и его базальной мембраны над внутренним коллагеновым слоем

мембраны Бруха жидкостью, кровью или фиброваскулярным материалом. Отслойка ПЭС может быть и серозной, но чаще вызвана

неоваскуляризацией. Она может располагаться в стороне от зоны неоваскуляризации и содержать жидкость, просочившуюся из зоны

неоваскуляризации. Особый класс отслойки ПЭС – друзеноидная.

1) эффективного лечения атрофической формы ВМД в настоящее время не существует. Замедление прогрессирования сухой ВМД:

устранение факторов риска, применение витаминноминерального комплекса антиоксидантного действия у пациентов с высоким

риском прогрессирования до поздней стадии (по данным исследования AREDS ассоц. со снижением частоты прогрессирования на

25% и значительного снижения остроты зрения на 19%).

Лечение

2)

ИВВИА (интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза)

в условиях операционной – введение лекарственного средства,

препятствующего новообразованию сосудов – ранибизумаба, или афлиберцепта, или бролуцизумаба пациентам с влажной формой

ВМД, с периодичностью инъекций в соответствии с режимами, с целью подавления активности ХНВ, стабилизации или повышения

корригированной остроты зрения – терапия первой линии! Нагрузочная доза – три последовательных ежемесячных инъекции!

Далее либо режим с фиксированной частотой, либо режим «лечить и увеличивать интервал», либо «по необходимости».