3.2 Физическая реабилитация при переломах костей конечностей

Травмой называется одномоментное внезапное воздействие на организм внешнего фактора, вызывающего в тканях и органах анатомические или функциональные нарушения, которые сопровождаются местной и общей реакцией. В структуре заболеваемости населения травмы занимают третье место, а среди лиц молодого возраста - второе. Повреждения опорно-двигательного аппарата (ОДА) часто сопровождаются длительной нетрудоспособностью, нередко приводят и к инвалидности. В общей структуре инвалидности последствия повреждений ОДА занимают 2-е место. 22% из общего травматизма составляет у нас в стране детский травматизм. Вместе с тем, 80-89% случаев реабилитация приводит к восстановлению трудоспособности больных.

Реабилитация строится на основании следующих принципов:

1. раннее начало реабилитационных мероприятий;

2. этапное лечение от начала возникновения заболевания или травмы до её окончательного исхода;

3. преемственность и непрерывность лечения на всех этапах;

4. комплексный характер реабилитационных мероприятий, т.е. использование всех средств, которыми располагает медицинская служба реабилитации;

5. индивидуализация реабилитационных мероприятий в каждом случае с учётом личностных особенностей больного.

Особенности восстановительного лечения при травмах

и заболеваниях опорно-двигательного аппарата

1. Методика ЛФК определяется в первую очередь локализацией, характером перелома (объём повреждения, стояние отломков), течением процессов репарации костной и мышечной тканей, особенностями консервативного или хирургического лечения травматологического больного.

2. Принцип своевременного (раннего) начала движений. Применение восстановительного лечения в процессе лечения, а не в порядке «долечивания» больного, что позволяет восстановить функцию, а не только анатомическую целостность кости. Это особенно важно при внутрисуставных переломах.

3. Расслабление мышц – весьма существенный момент в восстановлении функций после травмы:

   • выполнение физических упражнений без боли (не через боль), т.к. основным проявлением болевой реакции является мышечное напряжение.

   • рациональное исходное положение при выполнении физических упражнений. Например: при травме верхней конечности – и.п. – сидя, с опорой руки на поверхность стола и положение стоя с опущенной рукой; при травме нижней конечности – и.п. – лёжа с опорой ноги на поверхность кушетки.

   • физические упражнения в виде покачивания в суставах свободно опущенной руки, маховые движения ногой и т.п.

   • применение массажа (не всегда желательно в остром периоде после травмы в связи с особой чувствительностью тканей к механическому воздействию и ранимостью сосудов).

4. Учёт физиологических особенностей детского и пожилого возраста и течения регенеративных процессов в разные возрастные периоды.

5. Точное определённое соотношение общеукрепляющих и специальных упражнений в каждом конкретном случае. Например: лежачий больной, с переломом бедра, на скелетном вытяжении, больше нуждается в общеукрепляющих упражнениях для профилактики осложнений гиподинамии. При амбулаторном лечении больного с переломом плеча возникает большая необходимость в специальных упражнениях, а общая нагрузка у него есть.

6. Комплексное использование лечебной гимнастики, гидрокинезотерапии, массажа, трудотерапии и др., с условием соблюдения оптимальной последовательности применения процедур. Необходима крайняя осторожность в назначении различных видов физиотерапии в ближайшие сроки после травмы в связи с возможностью увеличения кровоизлияния, отёка и усиления реактивных изменений в тканях.

Например: противопоказано использование горячих ванн, парафино- и озокерито-терапии в ранние сроки после внутрисуставных переломов (особенно при травмах локтевого сустава) из-за опасности развития оссифицирующих процессов. Показана на ранних этапах лечения лекарственная терапия, снижающая боль, и тёплые ванны, способствующие расслаблению мышц.

7. Преемственность в лечении больных между лечебными учреждениями (стационар – поликлиника).

Периоды лечения

Как при консервативном, так и при оперативном методах лечения больных с травмами опорно-двигательного аппарата можно выделить 4-е периода:

1. иммобилизационный;

2. послеиммобилизационный; 3.заключительный восстановительный;

4.период стойких остаточных явлений.

I.Период иммобилизации соответствует костному сращению отломков, которое наступает через 30-90 дней после травмы. Лечебную гимнастку назначаю с первых дней поступления больного в стационар.

Общие задачи:

1. ликвидация болевого синдрома

2. общее воздействие на организм для стимуляции его защитных сил, поддержание функций его основных систем и предупреждение осложнений, связанных с гипокинезией.

3. поднятие общего психоэмоционального тонуса больного.

4. при более тяжёлых переломах – обучение некоторым заместительным видам движений и приёмам, временно обеспечивающим их исполнение (компенсации).

Местные воздействия на повреждённую часть опорно-двигательного аппарата:

стимуляция регенеративных процессов в повреждённых тканях, улучшение местного крово- и лимфообращения, профилактика отёков, вторичного смещения отломков, мышечных атрофий, контрактур, остеопороза, развития невритов и др.

Противопоказания к назначению ЛФК

1. Общее тяжелое состояние больного, обусловленное кровопотерей, шоком, инфекцией, сопутствующими заболеваниями.

2.Стойкий болевой синдром, опасность кровотечения или возобновления кровотечения в связи с движениями.

3.Наличие инородных тел, расположенных в непосредственной близости от крупных сосудов, нервов и других жизненно важных органов.

Формы лечебной физкультуры:

а) гигиеническая и дыхательная гимнастика;

б) возвышенное положение конечности;

в) движения в суставах неповреждённой конечности;

г) изометрические упражнения;

д) воображаемые упражнения.

Среди ряда физических упражнений многие авторы рекомендуют в иммобилизационном периоде проводить «посылку импульсов к сокращению мышечных групп», которые вынуждены бездействовать в результате фиксации. В настоящее время под общим названием «посылка импульсов» подразумеваются два понятия: 1) ритмическое изометрическое напряжение мышц; 2) идеомоторное (воображаемое) выполнение упражнений.

Для профилактики контрактур и гипотрофии мышц повреждённой конечности используются изометрические напряжения мышц, 10-12 раз в течение одного занятия, до 15-20 занятий в течение дня. В первые дни изометрические напряжения осуществляют по 2-3 сек, с 3-4-го дня – по 6-8 сек., с усилием 60 -80% от максимального. Обучение изометрическим напряжениям начинается со здоровой конечности. Эти упражнения сочетаются с воображаемыми движениями в иммобилизованных суставах, вначале производятся движения здоровой конечностью, затем они мысленно повторяются в иммобилизованной конечности.

Противопоказанием для изометрического напряжения мышц под гипсом являются:

• косые переломы трубчатых костей;

• винтообразные переломы;

• неустойчивое стояние костных отломков;

• сопутствующие повреждения сосудисто-нервного пучка.

При диафизарных переломах, иммобилизованных гипсовой повязкой - со 2-й недели курс массажа. Массаж здоровой конечности, рефлексогенных зон, затем сегментов повреждённой конечности, свободных от фиксации.

Противопоказания к массажу:

• острое течение травматического процесса;

• гнойные процессы в поражённых тканях;

• тромбофлебит;

• обширные повреждения мягких тканей, костей и суставов;

• туберкулёз костей и суставов в активной стадии.

II. Постиммобилизационный период (после снятия гипсовой повязки или постоянного вытяжения).

После снятия гипсовой повязки – тёплая ванночка и осторожное мытьё кожи с мылом, высушивание мягкой тканью – вазелин, масло. Поверхностные ссадины обработать йодом. Через 1 – 2 дня можно применить массаж.

Основные задачи ЛФК:

1. подготовка больного к вставанию (при постельном режиме).

2. укрепление гипотрофичных мышц и восстановление объёма движений в суставах.

3. повышение общей физической работоспособности и подготовка к труду.

4. обучение передвижению на костылях и тренировка опороспособности здоровой конечности (при повреждении нижней конечности).

5. нормализация осанки.

6. восстановление функции повреждённой конечности, восстановление объёма движений в суставах и постепенное включение её в ежедневные бытовые и трудовые виды деятельности.

Методика подбора костылей

• Подмышечную опору костылей необходимо обернуть поролоном – во избежание развития «костыльного» неврита от сдавления.

• Костыли должны соответствовать росту: от передней подмышечной складки до верхушки пятки + 2-3 см на каблук. Высота ручки: при свободно опущенном плече, сгибании в локтевом суставе около 30*- ручка на уровне сжатого кулака.

• Трость. Расстояние от верхушки большого вертела бедра до пола. Рука будет согнута в локтевом суставе под углом 30-40⁰.

Средства и формы ЛФК:

а) общеукрепляющие физические упражнения;

б) специальные физические упражнения:

• активные движения во всех суставах (в первые дни в облегченных условиях);

• статические и силовые динамические упражнения;

• тренировка осевой функции;

• упражнения на равновесие и координацию движений;

• на расслабление мышц.

Используя имеющиеся в распоряжении средства восстановительного лечения, в реабилитационном процессе необходимо стремиться к тому, чтобы к концу 2-го периода, к моменту завершения образования костной мозоли и полного срастания перелома, была практически восстановлена функция конечности и завершена медицинская реабилитация больного.

III. Восстановительный период

В заключительном восстановительном периоде полноценному восстановлению в ряде случаев препятствуют возникающие осложнения, выявляется необходимость устранения контрактур, атрофии мышц, отёков, деформирующего артроза и др.

Показанием к назначению средств реабилитации заключительного периода является полная консолидация отломков, установленная клинически и рентгенологически.

Задачи:

1. восстановление функции поврежденной конечности

2. повышение силы и выносливости мышц поврежденной конечности

3. коррекция походки, осанки

4. восстановление трудоспособности больного

ЛФК является ведущим методом в этом периоде. Увеличивается продолжительность и количество занятий, применяются индивидуальные и групповые занятия, механотерапия, гидрокинезотерапия. Групповые занятия проводятся в зале, подбираются больные по локализации поражения. Темп выбирается по наиболее слабому. Предусматриваются перерывы. Предусматривается возможность для подбадривания и перенимания опыта. У больных с повреждением нижних конечностей основное внимание уделяется восстановлению силы и выносливости мышц, опороспособности и функции ходьбы. Назначают активные движения для всех суставов ног из разных и.п., занятия на велотренажере, аппаратах для разработки движений. Постепенно увеличивается нагрузка во время ходьбы. На завершающем этапе назначается ходьба на тредмиле от 100 до 500 м, на дорожках с различным покрытием. При повреждениях руки активно включается трудотерапия, работы, требующие значительных усилий плеча и предплечья. Мы рассмотрели общие принципы использования лечебной физкультуры в реабилитации больных с не осложненной травмой ОДА.

Критерием восстановления трудоспособности больного служит удовлетворительная амплитуда и координация движений в суставах, сила мышц достаточная для выполнения элементарных бытовых и трудовых операций.