Глава 2 Лечебная физкультура в реабилитации больных с заболеваниями и травмами нервной системы

Нейрореабилитация, или реабилитация больных неврологического профиля, является собственно разделом медицинской реабилитации, который как отрасль науки сформировался относительно недавно.

Принципы нейрореабилиации: раннее начало реабилитационных мероприятий; систематичность и длительность; комплексность; мультидисциплинарность; адекватность; социальная направленность; активное участие в реабилитационном процессе самого больного, его родных и близких; использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации.

Главным звеном медицинской реабилитации неврологических больных является лечебная физкультура (ЛФК).

2.1 Лечебная физкультура при заболеваниях и травмах периферической нервной системы

В реабилитации больных с травмами периферических нервов используют лечение положением, массаж, лечебную гимнастику.

Лечение положением предупреждает образование тугоподвижностей, контрактур и деформаций в паретичных конечностях, поддерживает пассивное равновесие между паретичными мышцами и их антагонистами, предупреждает перерастяжение паретичных мышц (рисунок 3). Обеспечение нейтрального или слегка расслабленного положения парализованных мышц позволяет щадить миофибриллы.

Рисунок 3. Среднефизиологическое положение кисти и пальцев при невропатии лучевого нерва.

Ортезирование. Предупреждение формирования контрактур и растяжений сухожильно-связочного аппарата достигается применением

съёмных лонгет, либо ортезов (рисунок 4).

Рисунок 4. Ортез на голеностопный сустав. (www.nikamed.ru. Каталог ортопедических изделий)

Задачами реабилитации при вялых парезах и параличах являются:1) адекватное упражнение мышц с целью увеличения их силы; 2) создание приемлемого баланса, между паретичными мышцами их синергистами, с одной стороны, и антагонистами— с другой, с целью приведения этой системы в состояние, обеспечивающее выполнение основных двигательных актов; 3) улучшение кровоснабжения и трофики мышц; 4) предупреждение или устранение суставно–мышечных контрактур и тугоподвижностей; 5) предупреждение или устранение порочных компенсаторных движений и действий, возникших у больного спонтанно на разных этапах восстановления; 6) воссоздание бытовых и трудовых навыков.

Для выполнения всех вышеуказанных задач самым главным является применение физических упражнений, адекватных имеющимся двигательным возможностям больного в данный тренировочный момент (таблица 7).

Лечебная гимнастика: вначале, при отсутствии активных движений, применяют пассивные движения во всех суставах паретичного сегмента или всей конечности с одновременным использованием мысленных волевых упражнений; упражнения для мышц плечевого или тазового пояса с целью улучшения лимфо- и кровотока. При появлении произвольных движений, даже минимальных, особое внимание уделяется активным упражнениям со строго индивидуальным дозированием постепенно увеличиваемых физических нагрузок. Вначале активные движения выполняют в облегченных условиях. Для этого применяют приемы, направленные на облегчение веса конечности и уменьшения силы трения: движения совершают в горизонтальной плоскости, на гладкой поверхности. Другим способом облегчения являются упражнения в воде (исключение силы тяжести конечности и силы трения о рабочую поверхность) в сочетании с одновременной тренировкой здоровой конечности. Оптимальны занятия гимнастикой в ванне с температурой воды 35— 45 градусов. Следует подчеркнуть недопустимость интенсивных продолжительных физических нагрузок, поскольку паретичные мышцы характеризуются быстрой утомляемостью, а передозировка упражнений приводит к нарастанию мышечной слабости. Для обучения больного хотя бы минимальному активному напряжению мышцы весьма эффективными могут быть упражнения с биологической (электромиографической) обратной связью (БОС). Больного обучают дозированному мышечному напряжению и расслаблению, постепенному наращиванию и ослаблению усилия, дифференциации различных степеней усилия (для этого в помощь больному могут быть использованы визуальные аналоговые шкалы и столбики, динамометрические показатели).

По мере восстановления мышечной силы начинают применять тренирующие упражнения. С целью увеличения нагрузки на мышцы применяют многократное повторение движения, увеличение скорости движения и длины рычага, сопротивление движению (противодействие может

оказывать методист или партнер, для создания сопротивления используют также резиновые бинты, эспандеры, блоковые тренажеры с подвешенным грузом). Упражнение должно вызывать некоторое утомление, но не переутомление работающих мышц. Недопустимы интенсивные продолжительные физические нагрузки, поскольку паретичные мышцы характеризуются быстрой утомляемостью, а передозировка упражнений приводит к нарастанию мышечной слабости. Увеличение нагрузки производится постепенно, по мере роста силы мышцы.

Таблица 7

Методика использования корригирующих положений и физических упражнений при различных формах поражений периферических нервов

№	Локализация поражения	Характеристика поражения	Лечебное положение	Специальные физические упражнения
1	плечевое сплетение в верхней части	Поражены мышцы лопатки, дельтовидная, двуглавая, ключе-плечевая, плечевая и передняя зубчатая. Чувствительность резко понижена на наружной поверхности плеча и предплечья Функция: рука висит, как плеть, сохранена функция кисти.	Поддерживающая повязка, ортез	Пассивные и активные с помощью для плеча и пояса верхней конечности. Активные для кисти. Трудотерапия: простейшие работы при подвешенном предплечье и при небольшом отведении плеча
2	плечевое сплетение в нижней части	отсутствует или нарушены движения мелких мышц кисти и частично сгибания кисти и пальцев	Поддерживающая шина, ортез. Полусогнутые пальцы кисти с опорой на валик в области пястно-фаланговых сочленений.	Развивать сгибание 1 и 11 пальцев, противопоставлени 1 и V пальцев, разведение пальцев. Упражнения для пояса верхних конечностей.
3	лучевой нерв	Чувствительность расстроена на тыле предплечья, на радиальной половине кисти и тыле основных фаланг первых двух пальцев. Функция: свисание кисти, отсутствие или ослабление разгибания кисти и пальцев, разгибание большого пальца и супинация предплечья	Поддерживающая повязка, ортез в положении разгибания кисти и полусогнутых пальцев.	Укреплять разгибатели кисти, развивать супинацию. Пассивные и активные упражнения в суставах кисти, упражнения с помощью. Упражнения всей руки. И.п. с опорой предплечья и кисти.
4	локтевой нерв	Поражены мелкие мышцы кисти. Чувствительность расстроена на ладонной поверхности V и половине IV пальца и тыльной стороне двух последних пальцев. Функция: ослабление разгибания пальцев, преобладание сгибателей. Развитие «когтеобразной» кисти.	Поддерживающая шина, ортез. Полусогнутые пальцы кисти с опорой на валик.	Отведение и приведение пальцев, разгибание пальцев (ногтевых фаланг), противопоставление У пальца. Упражнения пассивные и активные.
5	срединный нерв на плече	Поражены сгибатели кисти, 1 и 11 пальцев, пронатор кисти. Чувствительность расстроена на ладонной поверхности трёх первых пальцев и тыла ногтевых фаланг тех же пальцев. Функция: нарушена хватательная функция кисти. Развивается «обезьянья лапа».	Полусогнутое положение кисти в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах с опорой на лонгету.	Упражнения в сгибании кисти,1 и 11 пальцев и противопоставлении пальцев. Пассивные и активные упражнения всей руки.
6	срединный нерв на предплечье	Поражены мышцы, противопоставляющие 1 палец. Чувствительность расстроена на ладонной поверхности 1, 11, Ш пальцев и половине 1У пальца, на тыле ногтевых фаланг тех же пальцев. Функция: Нарушено противопоставление 1 пальца.	Полусогнутое положение кисти и пястно-фаланговых суставов, фиксированных на шине (ортезе).	Упражнения в противопоставлении 1 пальца. Упражнения для всей руки.
7	седалищный нерв в ягодичной области	Чувствительность потеряна на голени (кроме внутренней поверхности) и стопе. Функция: выпадение движений стопы и пальцев.	Полусогнутое положение в коленном и голеностопном суставах.	Преимущественное укрепление мышц голени и стопы. Упражнения пассивные и с помощью. Идеомоторные, развитие активных движений. Укрепление мышц задней поверхности бедра.
8	седалищный нерв на бедре	Чувствительность потеряна на голени (кроме внутренней поверхности) и стопе. Функция: выпадение движений стопы и пальцев.	Ортез, поддерживающий стопу в среднефизиологическом положении. Упор стопы в положении лёжа.	Преимущественное укрепление мышц голени и стопы. Упражнения пассивные и с помощью. Идеомоторные, развитие активных движений.

Массаж при повреждениях периферического двигательного нейрона

Массаж рекомендуется начинать в подостром периоде заболевания, используя приёмы поглаживания, растирания, разминания, вибрации. Первые процедуры лечебного массажа следует проводить не дифференцированно в виде общего лёгкого массажа. Массажные движения производятся медленно, ритмично, широкими штрихами, без задержки для обработки отдельных участков тела. В последующих процедурах акцентируют внимание на проблемных мышечных группах. При вялых параличах массажу должно предшествовать согревание поражённой конечности, так как температура в ней обычно значительно снижена.

В восстановительной стадии, придерживаясь в основном методики избирательного массажного воздействия, можно применять не прерывистое и прерывистое обхватывающее поглаживание, растирание, лёгкое продольное и поперечное разминание, а также вспомогательные приёмы прерывистого разминания – пощипывание и перемежающееся надавливание. Стимулирующее воздействие при пониженном тонусе и распространённой мышечной гипотрофии оказывает вибрация.

Методические указании:

1.Массажу отдельных сегментов верхней конечности должен предшествовать подготовительный массаж всей конечности.

2.Массировать только одну кисть или п/плечье не следует.

3.Массаж плеча должен охватывать и плечелопаточную область, и паравертебральные зоны.

4.При массировании нервов не следует энергично надавливать на них. 5.Массаж следует сочетать с лечением положением и ЛФК.

2.2 Лечебная физкультура при поражениях центральной нервной системы

Спастический паралич (центральный) развивается при поражении верхнего (центрального) мотонейрона корково-мышечного пути. При этом очаг поражения может находиться либо в головном, либо в спинном мозге.

Мозговой инсульт. Под мозговым инсультом понимают остро возникающий дефицит мозговых функций, вызванный нетравматическим повреждением головного мозга вследствие гипоперфузии, окклюзии или разрыва церебральных кровеносных сосудов, характеризующийся расстройством сознания и/или двигательными, речевыми, когнитивными нарушениями. Восстановление функций происходит в значительной степени за счет «включения» соседних с очагом поражения зон мозга.

Лечебные мероприятия

Мероприятия по их восстановлению необходимо начинать как можно раньше, но лишь после того, как минует угроза для жизни пациента, при стабилизации жизненно важных функций (в первую очередь гемодинамических показателей) и неврологического статуса (т.е. лишь при завершенном инсульте).

В остром и раннем восстановительном периодах инсульта основными средствами решения проблем, возникающих перед реабилитологом, являются лечебная физкультура и массаж.

Основные задачи лечебной физкультуры:

1. Профилактика осложнений, связанных с постельным режимом.

2. Предупреждение развития контрактур и сохранение функциональной подвижности суставов. 3. Улучшение трофики тканей и предупреждение развития пролежней. 4. Снижение спастичности мышц и подавление патологических двигательных синкинезий. 5. Восстановление активных движений, мышечно-суставной чувствительности, стабилизирование реакций на равновесие в вертикальном положении.

6. Улучшение координации движений и усвоение более сложных двигательных актов, бытовых навыков.

7. Обучение ходьбе, самообслуживанию и ежедневным видам деятельности.

8. Тренировка сердечно-сосудистой и дыхательной систем, улучшение функции пищеварительного тракта и др.

9. Нормализация общего эмоционального тонуса больного.

Лечебная физическая культура в острый период инсульта проводится в форме лечебной гимнастики, основными элементами которой являются лечение положением, пассивные упражнения, дыхательная гимнастика и активные движения. На основе активных движений в дальнейшем строится обучение ходьбе и самообслуживанию. К общим принципам при проведении гимнастики относятся; недопустимость утомления, постепенное увеличение нагрузок, дозирование усилий. В первые 6-48 часов проводится вертикализация больного с помощью специальных столов. При их отсутствии – пассивная вертикализация, за счёт приподнимания головной части функциональной кровати. Лечение положением, пассивную гимнастику и массаж при не осложненном ишемическом инсульте начинают на 2—4-й день болезни, (при условии стабильности гемодинамики и общего состояния больного).

Лечение положением осуществляется из исходного положения лёжа на спине или на боку. Лёжа на спине: руку укладывают так, чтобы плечевой сустав и вся конечность находились на одном уровне в горизонтальной плоскости, и отводят в сторону на 30-40°. В последующем угол отведения доводят до 90°. Предплечье разогнуто и супинировано. Пальцы кисти разогнуты, 1-й палец отведён. При наличии высокого тонуса на ладонь и пальцы кладётся груз в виде мешочка с песком или лонгета. Под коленный сустав паретичной ноги подкладывается валик высотой 20 см. Стопа, разогнутая под углом 90°, находится в сапожке или фиксируется ортезом. Для предотвращения наружной ротации бедра с внешней стороны стопы и голени укладывается длинный мешочек с песком (Рисунок 6).

а б

Рисунок 6. Варианты лечения положением на спине (а) и на здоровом боку (б). (Вариант «а» - из архива кафедры; «б» - А.Н.Белова. Нейрореабилитация: руководство для врачей.- М.: Антидор, 2000- с. 271)

При положении больного на здоровом боку, паретичная нога должна быть согнута в тазобедренном и коленном суставах, а рука – выпрямлена вдоль туловища или расположена на подушке впереди. Длительность лечения положением устанавливается индивидуально. При появлении жалоб на онемение, неприятные ощущения, боль следует менять положение конечности. Регулярная смена положения тела и конечностей (4-6 раз в день) способствует не только снижению тонуса спастических мышц и улучшению периферического кровообращения, но и предупреждению застойных явлений в лёгких. Лечение положением может назначаться не только в раннем, но и в позднем восстановительном периоде при наличии повышенного тонуса мышц. Длительная укладка конечности в таком положении, когда спастичные мышцы растянуты, уменьшает тоническую (динамическую и статическую) рефлекторную активность и способствует снижению мышечного гипертонуса.

Дыхательная гимнастика. Из упражнений, воздействующих на висцеральные функции, особенно важны дыхательные упражнения. Специальные дыхательные упражнения – активное средство профилактики и борьбы с легочными осложнениями, особенно в остром периоде. В зависимости от состояния больного используются различные методики дыхательных упражнений. Однако общим для них является активизация выдоха, что позволяет целенаправленно вмешиваться в дыхательный цикл. В тех случаях, когда больной находится без сознания или активность его недостаточна, используются пассивные дыхательные упражнения, которые осуществляет инструктор ЛФК. Продолжительность этих занятий 5-8 минут, от 2-3 до 5-6 раз в день. Пассивные упражнения вызывают потоки центростремительных импульсов от проприорецепторов мышц, сухожилий и суставов к коре головного мозга и способствуют:

-уменьшению развития парабиоза в соседних с очагом поражения участках головного мозга, активации проводимости нервных путей; -улучшению крово- и лимфообращения, трофики тканей; -снижению повышенного тонуса мышц, уменьшению опасности образования контрактур и сохранению подвижности суставов; -восстановлению мышечно-суставной чувствительности и утраченных активных движений.

Пассивные упражнения выполняются во всех суставах паретичных конечностей ежедневно, не менее 2-3 раз в день и повторяются до 10-15 раз в каждом суставе.

Массаж при отсутствии противопоказаний начинают в те же сроки после инсульта, что и лечение положением – при не осложнённом ишемическом инсульте на 2 – 4 день, при кровоизлиянии в мозг – на 6 – 8 день. Массаж проводят в положении больного на спине и здоровом боку, ежедневно, начиная с 10 мин., постепенно увеличивают до 20 мин. Он должен быть направлен на расслабление спастичных мышц, поэтому среди приемов используют поглаживание, непрерывистая вибрация, очень медленное и неглубокое разминание, воздействие на сегментарные зоны. Грубые болезненные приемы вызывают повышение тонуса. Массаж должен быть избирательным. Продолжительность курса массажа – до 30 – 40 процедур.

Активные физические упражнения. Основное требование – строгое дозирование нагрузки и постепенное её наращивание. Для снижения спастичности назначают упражнения, направленные на расслабление мышц, упражнения на предупреждение развития и подавление патологических синкинезий, а также ежедневные упражнения на растяжение спастических мышц. Дозированное растягивание мышцы позволяет на несколько часов снизить мышечный тонус и увеличить объем движений в соответствующем суставе (Рисунок 7).

Рисунок 7. Установка руки для удержания в облегченном исходном положении. (А.Н.Белова. Нейрореабилитация: руководство для врачей.- М.: Антидор, 2000 - с. 275)

Снижение тонуса после таких упражнений носит временный характер, и стратегия врача и инструктора лечебной физкультуры должна быть направлена на максимально эффективное использование этого промежутка времени для тренировки тех активных движений, которые на фоне спастичности были затруднены.

Наиболее трудоемким способом компенсации двигательных дефектов является переучивание двигательного навыка. Сложность этого метода заключается еще и в том, что всякая целенаправленная замена требует от врача знания механизмов, из которых складывается тот или иной навык. Кроме того, необходимо знать, какие из элементов навыка остаются относительно сохранными, а какие требуют полной замены.

Двигательные режимы

Эффективность лечебно-восстановительного процесса зависит от рационального построения двигательного режима – рациональное использование и распределение различных видов двигательной активности больного на протяжении дня в определенной последовательности по отношению к другим средствам комплексной терапии. В лечебных учреждениях выделяют следующие двигательные режимы: 1) в стационаре — постельный (с подразделением на строгий постельный и постельный облегченный); полупостельный (палатный) и свободный; 2) в санаториях, домах отдыха и профилакториях — щадящий, щадяще-тренирующий и тренирующий.

Задачи постельного режима: профилактика осложнений связанных с гиподинамией, постепенное стимулирование функции кровообращения и дыхания, подготовка больного к следующей, более активной фазе режима.

Содержание режима. Постоянное пребывание больного в постели в положении лежа на спине, на спине с приподнятым головным концом кровати, на боку, на животе. Движения, необходимые для осуществления туалета, питания, изменения положения в кровати, проводят с помощью медицинского персонала. При удовлетворительном состоянии возможны активные повороты в кровати (в спокойном темпе), кратковременное (2–3 раза в день по 5–12 мин) пребывание в положении сидя, вначале с опорой на подушки, овладение навыком самообслуживания. Разрешены физические упражнения с нагрузкой на мелкие и средние мышечные группы и суставы, выполняемые в медленном темпе, с небольшим числом повторений каждого; дыхательные упражнения статического и динамического характера.

Задачи полупостельного (палатного) режима: постепенное восстановление сердечно-сосудистой системы, адаптация всего организма больного к физической нагрузке; профилактика возможных осложнений. Содержание режима. Переход в положение сидя на кровати с опущенными ногами или на стуле (2—4 раза в день по 10—30 мин.). При удовлетворительном состоянии и при отсутствии противопоказаний больному разрешают передвигаться в пределах палаты с последующим отдыхом в положении сидя и лежа. Пребывание в положении сидя допускается до половины дня; полное самообслуживание. В занятия ЛГ включают динамические физические упражнения, охватывающие средние и крупные суставы и мышечные группы, дыхательные упражнения. Общая продолжительность занятий 12—20 мин, дозировка физической нагрузки индивидуальная.  Задачи свободного режима: адаптация всех систем организма к возрастающим физическим нагрузкам бытового и профессионального характера. Содержание режима. Свободное передвижение в пределах палаты и отделения, ходьба по лестнице, прогулки по больничной территории. В занятиях ЛФК широко используют динамические и статические упражнения, упражнения с гимнастическими предметами, упражнения в лечебном бассейне и на тренажерах (по показаниям).

Санаторный этап реабилитации. Этот этап является естественным продолжением программы стационарной фазы реабилитации: в ней предусматривается постепенное увеличение объёма тренирующих и бытовых нагрузок. Наряду с лечебной гимнастикой придаётся большое значение тренировочной ходьбе.

Санаторные двигательные режимы

Щадящий режим (№ 1). Применяют физические упражнения, соответствующие свободному режиму в стационаре. Разрешают лечебную ходьбу, прогулки, терренкур. Строгая дозировка используемых форм ЛФК.

Щадяще-тренирующий (тонизирующий) режим (№ 2). Предполагает возможность участия в экскурсиях, играх (по­движные, с использованием элементов спортивных игр), прогулках по окрестностям санатория.

Тренирующий режим (№ 3). Является наиболее расширенным. Показаны длительные прогулки (ближний туризм) и участие во всех мероприятиях, проводимых в лечебных учреждениях.

2.3.Лечебная физкультура при заболеваниях и травмах

нервной системы у детей

Заболевания и повреждения нервной системы, приводящие к инвалидизации и дезадаптации детей, в большинстве случаев (70-80%) обусловлены перинатальной патологией. Перинатальный период (с 28 недель беременности до 7 дней жизни ребенка) - один из важнейших этапов онтогенеза, «события» которого влияют на возникновение заболеваний нервной системы и внутренних органов у детей. В возникновении перинатальной энцефалопатии (ПЭП) существенную роль играют наследственные факторы, внутриутробная инфекция, родовые травмы, эндокринные, токсические и гипоксические факторы. Клинически гипоксические поражения ЦНС могут проявляться в виде различных синдромов: возбуждения, угнетения, внутричерепной гипертензии (повышенного внутричерепного давления), судорожного и др. Лечение ПЭП должно быть ранним, комплексным и непрерывным. Необходимость раннего лечения обусловлена большой пластичностью и способностью к адаптации мозга ребенка в первые годы жизни.

Основные этапы реабилитации:

Первый этап - это отделение патологии новорож­денных, неврологическое отделение детской больницы, ку­да непосредственно из родильного дома направляют детей, пере­несших внутриутробную гипоксию, асфиксию в родах.

Второй этап - послебольничный, который может осуществляться в реабилитационном отделении больницы, восстановительном центре или в домашних условиях.

Третий этап - диспансерный, восстановительный, амбулаторно-поликлинический, может проходить под наблюдением врача поликлиники.

Методы и средства восстановительного лечения

Первый этап: Ранняя клиническая и лабораторная диагностика поражений ЦНС позволяет тотчас приступить к терапии. На этом этапе осуществляется этиотропное, па­тогенетическое лечение, по показаниям - интенсивная те­рапия. В зависимости от характера патологии ребенок находится в стационаре в течение 1-2 месяцев. Прием пре­паратов сочетается с массажем. Например, у детей с синдромом угнетения часто встречается ослабление или полное угнетение сосательного рефлекса. Его восстановление идет медленно, и с первых дней пребывания в стационаре можно стимулиро­вать этот рефлекс массажем мускулатуры, участвующей в акте сосания и глотания, точечной стимуляцией. Локальный массаж можно начинать с 7 дня жизни. Оптимальные сроки назначения лечебной физкультуры: при легкой степени поражения нервной системы - 14 день жизни, при среднетяжелой - 20 день жизни, при тяжелой - 23 день.

Второй этап проводится в отделении (центре) восстановительного лечения и способствует нормализации функций нервной системы, обменных процессов, иммунологической реактивно­сти. В составлении индивидуальной программы реабилитации принимают участие многие специалисты: педиатр, невропатолог, сотрудник функциональной диагности­ки, физиотерапевт, специалист ЛФК, психолог, другие специалисты (ортопед, кардиолог, оку­лист, сурдолог). Назначается рациональное питание, лечебная физическая культура и массаж, бальнео-, теплолечение, психолого-педагогическая коррекция и др.

Массаж и лечебная физическая культура

Это - важнейшие факторы физического лечения больных детей, они проводятся в одни и те же ут­ренние часы, ежедневно, через 40-60 минут после кормления на пеленальном столике. Дети, обильно и часто срыгивающие, получают массаж через 1,5 часа после еды. При синдроме нервно-мышечной возбудимости мероприятия направлены на снижение общей возбудимости и мышечного тонуса. С этой целью применяются: покачивания в позе эмбриона или на мяче, общий расслабляющий массаж, то­чечный массаж для расслабления гипертоничных мышц по общеприня­тым точкам. При парезе конечностей и их порочном положении применяется локальный массаж для выведения конечностей в пра­вильное положение и фиксация в этом положении 2 часа (сапожок, лонгеты, "варежка" и др.). При синдроме угнетения нервной системы следует помнить, что после общей вялости, мышечной гипотонии, гипорефлексии через период ложной нормализации может наступить период спастических явлений, поэтому приемы стимуляции можно применять только при стойком угнетении нервной системы без динамики неврологического статуса в течение месяца. Для активизации нервной системы при­меняются: общий поглаживающий массаж, стимуляция рефлексов спинального автоматизма с помощью рефлекторных упражнений, укреп­ляющий массаж мышц спины, ягодичных мышц, мышц живота и паретичных конечностей. При необходимости - лечение положением, упраж­нения в воде, направленные на стимуляцию рефлекторных движений и повышение общей активности ребенка, подводный стимулирующий массаж. При гипертензионном синдроме начи­нать занятия можно при стабилизации внутричерепного давления. Методика массажа и лечебной гимнастики зависят от наличия ведущих симптомов: возбуждения и мышечного гипертонуса или вялости и мышечной гипотонии. Во время занятия следует избегать резких движений, резких пере­мен позы. При этом синдроме особенно эффективны упражнения в воде (рисунок 8). Упражнения проводятся в обычных ваннах, длительность одного занятия увеличивается от 5-7 минут до 15 минут.

Рисунок 8. Упражнения в воде ( http://www.detkiuch.ru)

У большинства детей, занимавшихся в воде, положительная ди­намика становится заметной уже с 3-5 занятия. Возбужденные дети стано­вятся более спокойными, у них нормализуется сон. Вялые дети, наобо­рот, становятся более активными. Особенно эффективными упраж­нения в воде являются для возбужденных детей с высоким мышеч­ным тонусом и угнетенными рефлексами спинального автоматизма.

Подводный душ-массаж проводится в теплой ванне. Воз­действие проводится на мышцы при небольшом давлении (0,5 атм). Широкий наконечник передвигается медленно от пе­риферии к центру на расстоянии 10-20 см от поверхности тела. При отсутствии аппарата можно проводить ручной массаж под водой.

Аппаратная физиотерапия. Различные методы фи­зиотерапии (импульсные токи, лекарственный электрофорез, ультразвук и др.) используют на всех этапах реабилита­ции. Так, лекарственный электро­форез способствует улучшению крово-, лимфообращения, рассасыванию продуктов воспаления и улучшению двигательных функций. Воздействие на воротни­ковую зону улучшает мозговое кровообращение, стимулирует регуляторную деятельность головного мозга.

Теплолечение. Тепловые процедуры вызывают согре­вание тканей, расширение сосудов, усиливают крово- и лим­фообращение, улучшают регенераторные про­цессы, снижают мышечный тонус. Рефлекторно развиваются из­менения состояния сердечно-сосудистой и нервной систем, дыхания, обмена веществ. Для теплолечения, в основном, используется озокерит, песок, горячие укутывания.

Бальнеотерапия. У малышей можно применять искусственно приготовленные хлоридные натриевые ванны. Наличие в воде растворенных солей усиливает температур­ное, механическое действие ванны благодаря поступлению химических ингредиентов в ткани и более активному образо­ванию в коже биологически активных веществ. Температура воды 36°С, продолжи­тельность пребывания в воде 10-15 мин, через день, курс лечения: 10-13 ванн.

Метод «сухой иммерсии». Новым средством является метод «сухой иммерсии», используемый в реабилитации детей до 3 месяцев жизни (Рисунок 9). Он особенно эффективен для недоношенных детей. Метод основан на частичной имитации внутриутробного состояния ребенка и заключается в помещении

Рисунок 9. Сухая иммерсия

ребенка на полиэтиленовую пленку, свободно лежащую на поверхности воды. Температура воды от 35,5 до 37. Во время проведения сеансов дети с преобладанием синдрома возбуждения успокаиваются, часто засыпают, у них отме­чаются снижение мышечного тонуса; угнетенные дети слегка активизируются. Отмечается улучшение окраски кожных покровов: исчезает "мраморный" рисунок. Выявлена тенден­ция к снижению выраженности патологических изменений в голов­ном мозге детей за время курса сухой иммер­сии, а снижение частоты ОРВИ и инфекционно-воспали­тельных процессов свидетельствует о возможном закаливаю­щем эффекте этого метода (по типу воздушной ванны).

Музыкотерапия. При наблюдении за детьми во время сеансов прослушивания специальных музыкальных программ чаще всего отмечается ожидаемая реакция (успокоитель­ная у возбужденных детей при прослушивании медленных компози­ций, умеренная активизация на фоне музыкальных произведений в быстром темпе). Влияние музыки на клинико-неврологический статус детей оценивается как нормализующее. Положительный эффект музыкотерапии, по-видимому, вызван благоприятными изменениями в нейроэндокринной системе, кото­рые оптимизи­руют течение адаптационных процессов в организме.

Третий этап - амбулаторно-поликлинический - осуществляется под наблюдением врача поликли­ники в тесном контакте с родителями, психологами, педагогами, что­бы обеспечить единство тактики, сохранение достигнутых результатов, улучшение параметров здоровья по мере роста ребенка. Такой подход обеспечивает профилактику возможных последствий перенесенной гипоксии виде болезней нервной системы.

По показаниям применяют ортопедические методы коррекции и оперативные вмешательства. Ортопедические мероприятия направлены не только для профилактики контрактур и деформаций, но и для восстановления и регуляции произвольной мышечной деятельности ребенка. Важно правильное положение ребенка во время сна и бодрствования. Ребенок должен лежать на ровной, не очень мягкой постели, голова на низкой подушке. Укладки проводятся 3 раза в день по 1-1.5 часа во время дневного сна. При наличии нейрогенной кривошеи можно использовать специальные “бублики”, мешочки с песком (рисунок 10). При повышенном тонусе приводящих мышц бедра используют такмешочки с песком.

Нельзя производить насильственную грубую гиперкоррекцию. При порочных установках стоп используются лонгеты, тейпы, в ночное время – тутора. Если ребенок начинает ходить, необходимо снабдить его специальной обувью. В ортопедической коррекции нуждается и кисть.

1 2

Рисунок 10.Методы ортопедической коррекции: 1- коррекция мышечной кривошеи, 2-коррекция кисти (Бортфельд С.А. Точечный массаж при ДЦП. Л.: Медицина, 1979 . - С. 46)

Одним из основных средств на данном этапе является лечебная физкультура, действие которой заключается в нормализации мышечного тонуса, восстановлении безусловных и установочных рефлексов, улучшении функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы, положительном воздействии на психоэмоциональное состояние ребенка (рисунок 11). Лечебная гимнастика направлена на последовательную стимуляцию возрастных двигательных, речевых и психических функций в зависимости от структуры дефекта нервной системы.

Временными противопоказаниями являются: тяжелое состояние, сепсис, острая фаза ОРЗ, тяжелая степень анемии, заболевания кожи, гнойный омфалит, прогрессирующее падение веса.

Рисунок 11. Схема действия ЛФК при заболеваниях ЦНС у детей

При применении массажа акцент делается на расслабляющие приемы.

Таким образом, в реабилитации детей с нарушением ЦНС широко используются средства ЛФК на всех этапах становления двигательных функций.

Детский церебральный паралич - это органическое поражение мозга, которое возникает в период внутриутробного разви­тия, в период родов или в период новорожденности и сопровождается различными двигательными нарушениями: парезами, параличами, насильственными движениями, нарушением координации. Кроме того, у 60-80% детей, страдающих детскими церебральными параличами, наблюдаются изменения психики и речи.

Задачи лечения:

1. выработать у ребенка образцы движений, способствующие нормализации мышечного тонуса, противодействию силе тяжести, сохранению равновесия, и создать возможность самостоятельно передвигаться, приобрести навыки самообслуживания;

2. предупредить формирование патологических поз, аномального мышечного тонуса и движений, развитие контрактур и деформаций;

3. обучить родителей методам лечебного ухода и доступным лечебно-коррекционным мероприятиям.

При задержке тонических рефлексов, повышенном мышечном тонусе проводят торможение патологической постуральной активности. Для этого используют рефлексозапрещающие позиции, в которых активность тонических рефлексов минимальна. При тотальной рефлексозапрещающей позиции голову, туловище и конечности ребенка фиксируют в определенной позе. В то же время торможение может быть достигнуто путем изменения позы ребенка только в области головы, шеи, пояса верхних конечностей и других проксимальных частей тела. Подобную фиксацию называют частичной рефлексозапрещающей позицией (рисунок 12 1-2-3). Следует избегать движений, которые усиливают патологическую рефлекторную активность, а значит и спастичность. Так, например, если ребенка обучают сидению с согнутыми бедрами и отведенными в наружной ротации ногами, то его туловище следует двигать преимущественно вперед и в бок, избегая движений назад, которые могут вызвать усиление экстензорной спастичности.

На следующем этапе идет формирование двигательных навыков - поворота тела, сидения, вставания. С 2-х месячного возраста начинают стимулировать развитие установочных рефлексов (лабиринтный установочный, шейный симметричный и др.), что необходимо для освоения двигательных навыков (рисунок 12). Пассивные упражнения не ускоряют созревание, но способствуют укреплению мышц и овладению активными движениями. Пассивные упражнения выполняются в медленном темпе, из разных исходных положений, 4-6 раз.

1 2 3 4

Рисунок 12. Приемы гашения тонических рефлексов: 1- поза эмбриона, 2-3-Исходное положение для упражнений в сгибании и разгибании головы (для снятия действия лабиринтного тонического рефлекса), 4 - тренировка разгибательной функции кисти, установочного рефлекса на голову, поясничного лордоза, шейного цепного симметричного рефлекса на специальной каталке. (Бортфельд С.А. Точечный массаж при ДЦП. Л.: Медицина, 1979 . С. 62)

Далее основное внимание уделяется развитию моторной функции и психической деятельности ребенка. В исходном положении лежа на животе тренируют:

-вставание на четвереньки;

-вставание на колени;

- вставание на ноги.

В исходном положении лежа на спине тренируют самостоятельно садиться, сохранять равновесие. В вертикальном положении тренируют вертикальную установку туловища, ходьбу.

Стимуляцию двигательных навыков следует начинать вскоре после рождения, динамически ее модифицировать и усложнять с учетом особенностей развития на различных возрастных этапах. При тренировке двигательных функций необходимо соблюдать принцип онтогенетической последовательности, но не следует стремиться достичь совершенства одной функции прежде, чем перейти к стимуляции другой, поскольку и при нормальном развитии переход к более сложному виду активности начинается раньше, чем предыдущий достигает совершенства. Например, поворот на бок из положения на спине комбинируют с дальнейшим переходом ребенка в положение сидя, сидение – с вставанием на колени, а затем на ноги; положение на животе – с ползанием и т. п.

Пассивные движения не имеют решающего значения для лечения детей с церебральными параличами, их включают в комплекс упражнений, направленных на тренировку отдельных элементов целостного двигательного акта. Пассивные движения показаны детям раннего возраста, у которых произвольная двигательная активность еще недостаточно развита, а также больным с ограниченным объемом движений вследствие выраженного повышения или снижения мышечного тонуса, контрактур. Пассивные движения способствуют выработке кинестетических и зрительных ощущений схемы движения, тормозят содружественные реакции, предупреждают развитие контрактур, деформаций, стимулируют выработку изолированных и реципрокных движений. Пассивные движения следует повторять многократно в течение дня, фиксируя внимание больного на их выполнении. Зрительное и эмоциональное восприятие движения постепенно приводит к закреплению его образа в нервной системе и возможности дальнейшего активного воспроизведения. Вместе с тем, как только больной способен выполнить хотя бы часть движения, переходят к пассивно-активной гимнастике.

С периода новорожденности нужно добиваться включения ребенка в активное поддержание позы и выполнение произвольных движений. У детей первых 2 – 3 мес. жизни, когда мотивация еще недостаточна и уровень произвольной двигательной активности низкий, максимально используют сложные рефлекторные движения, такие как ползание, повороты, ходьба, которые одновременно включают в деятельность многие мышечные группы, интегрируемые разными уровнями центральной нервной системы (рисунок 13).

1 2 3

Рисунок 13. Приемы обучения: 1- стимуляция развития реакции опоры на мяче, 2 –облегченное положения для стояния на четвереньках, 3- стимуляция подъема головы (Бортфельд С.А. Точечный массаж при ДЦП. Л.: Медицина, 1979 . С. 72)

Позже при тренировке навыков основное внимание следует уделять активной деятельности самого ребенка. При этом, однако, следует избегать чрезмерных волевых усилий ребенка, поскольку они способствуют нарастанию мышечного тонуса и появлению патологических содружественных реакций. Более физиологично подсознательное выполнение ребенком желаемых движений во время игры. Многократное их повторение способствует выработке и закреплению двигательного стереотипа, превращению его в автоматизм. Тренируемые навыки целесообразно постоянно адаптировать к повседневной жизни ребенка.

По мере приобретения ребенком навыков сидения, стояния и ходьбы все большее внимание следует уделять тренировке реакций равновесия. Несовершенство реакций равновесия и боязнь падения могут вызвать патологические содружественные движения и повышение мышечного тонуса, но тем не менее уже в раннем возрасте следует постепенно ослаблять контроль , позволяя ребенку корректировать равновесие и самостоятельно выполнять движения.

В комплексной реабилитации используется метод динамической коррекции с помощью «космического костюма». Костюм помогает занимать позы, создавая необходимые углы в наиболее крупных суставах, а также сгибая, разгибая, поворачивая туловище. Использование лечебного костюма позволяет значительно снизить выраженность патологических рефлексов и ускорить выработку нового — более близкого к норме — двигательного стереотипа.

Лечебный нагрузочный костюм является одновременно мягким ортопедическим аппаратом и нагрузочным тренажёром, влияющим на многократное усиление и коррекцию проприоцептивной импульсации в кору и подкорку головного мозга, нормализующим функции повреждённых структур мозга, контролирующих моторику, способствует одномоментной коррекции позы туловища и нижних конечностей. Он влияет на устранение сколиотической установки позвоночника, гиперлордоза и кифоза, патологических сгибательных установок в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах.

Противопоказаниями к использованию лечебного костюма “Адели” являются: деструктивные изменения в позвоночнике, вывихи и подвывихи, врожденное неправильное развитие тазобедренных суставов, грубые деформации позвоночника, эпилепсия в периоде приступов, выраженное снижение интеллекта или грубые нарушения психоэмоциональной сферы, соматические заболевания в стадии декомпенсации, лихорадочные состояния.

К современным методам является использование механоаппаратов, тренажера Гросса, тренажеров с биологической обратной связью. В практику внедряется использование пневмокомбинзона, который обеспечивает фиксацию суставов, растягивает спастичные мышцы, обеспечивая равновесие и положение тела вовремя движения (рисунок 15).

1 2 3

Рисунок 15. Средства реабилитации: 1- локомат, 2 - пневмокостюм, 3 - тренажер Гросса.

В реабилитации используется иппотерапия (верховая езда) как одна из форм лечебной физкультуры позволяет решать следующие основные задачи: 1) противодействовать отрицательному влиянию гипокинезии, обусловленной болезнью; 2) развивать физическую активность больного; 3) способствовать восстановлению нарушенных функций; 4) улучшать или восстанавливать утраченные навыки; 5) обеспечивать профессиональную реабилитацию, формировать новые или восстанавливать утраченные навыки.  Иппотерапия улучшает статико-локомоторную функцию за счет урегулирования мышечного тонуса в связи с частичным снижением спастичности. Все это благотворно влияет на ребенка в целом, вырабатывая интерес к иппотерапии, при которой, в отличие от других форм ЛФК ребенок активно взаимодействует с лошадью, одновременно соподчиняясь с ней в процессе лечения. Кроме положительного эффекта в отношении моторики, во всех случаях у детей появляется, что немаловажно, самостоятельность, уверенность в своих возможностях и негласное соревнование друг с другом, заинтересованность и огромное желание самим участвовать в процессе лечения, что явилось огромной движущей силой в их оздоровлении.