1.5 Лечебная физкультура при заболеваниях обмена веществ

Сахарный диабет – это синдром хронической гипергликемии, развивающейся в результате воздействия генетических и экзогенных факторов.

Физическая активность как лечебный фактор

Во время физических упражнений в работающих мышцах усиливаются метаболические процессы, направленные на восполнение расходуемой энергии. Наблюдается увеличение утилизации энергетических субстратов в виде мышечного гликогена, глюкозы и жирных кислот в зависимости от интенсивности и длительности физической нагрузки. Энергетические затраты при интенсивной, но кратковременной физической деятельности, продолжающейся в течении нескольких минут, восполняются за счет мышечного гликогена. Более продолжительная физическая активность сопровождается увеличением примерно в 30-40 раз утилизации глюкозы.

У больных сахарным диабетом реакция организма на физическую нагрузку может быть различной в зависимости исходного уровня гликемии, который отражает степень компенсации сахарного диабета. Если сахар в крови не превышал 16,7 ммоль/л, то физические упражнения вызывают снижение гликемии, особенно у занимающихся регулярно, и уменьшение потребности в инсулине на 30-40%. Однако следует иметь в виду, что неполное восполнение энергетических затрат, т.е. недостаточный и несвоевременный прием углеводов с пищей перед физической нагрузкой при неизменной дозе инсулина может вызвать гипогликемическое состояние с последующим кетоацидозом.

У больных с декомпенсированным сахарным диабетом, если исходный уровень гликемии превышает 19,4 ммоль/л, физическая нагрузка вызывает активацию контринсулярных гормонов и усиление липолиза, поскольку основным энергетическим субстратом для работающих мышц (в условиях дефицита инсулина) становятся свободные жирные кислоты.

Физические нагрузки увеличивают толерантность к глюкозе за счет повышения чувствительности инсулин зависимых тканей к действию экзогенного или эндогенного инсулина. Однако взаимозависимость между сахаропонижающим действием физической нагрузки, обусловленным увеличением энергетических затрат организма, необходимой дозой инсулина и степенью адекватного восполнения энергии за счет пищевых углеводов не получила четкого количественного выражения. Это обстоятельство требует осторожного подхода к использованию физических нагрузок в лечении сахарного диабета, особенно I типа.

Регулярные занятия физкультурой у больных диабетом, проявляются увеличением чувствительности к инсулину. ФУ помогают снижению избыточной массы тела. Достижение оптимальной массы тела улучшает контроль за уровнем глюкозы в крови. При снижении массы тела повышается уровень секреции инсулина. Однако неадекватные ФН могут усугубить течение заболевания и привести к осложнениям: гипогликемии, гипергликемии, кровоизлиянием в сетчатку при ретинопатии, образованию язв при диабетической стопе и травм нижних конечностей, острой патологии сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, инсульт, гипертонический криз).

При отсутствии противопоказаний к использованию физических упражнений в качестве дополнительного лечебного мероприятия необходимо перед физической нагрузкой увеличить потребление углеводов или уменьшить дозу инсулина. При этом надо помнить, что подкожное введение препарата над областью работающих мышц сопровождается значительным ускорением его всасывания.

Задачи ЛФК:

• способствовать снижению гипергликемии, а у инсулинозависимых больных содействовать усилению его действия;

• улучшить функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем, повысить физическую работоспособность;

• противодействовать проявлениям микро и макроангиопатий.

Показания: все формы сахарного диабета. При осложнении диабета ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда методика лечебной гимнастики строится с учетом этих заболеваний, а также проявления микро- и макроангиопатий.

Противопоказания:

• гипергликемия 16,6 ммоль/л и выше;

• наличие в моче ацетона;

• признаки прекоматозного состояния.

Основным средством ЛФК при диабете являются оздоровительные тренировки в форме циклических физических упражнений в аэробной зоне интенсивности. Однако в реабилитации больных, особенно на начальных этапах или при локальных осложнениях используют и другие формы ЛФК: утреннюю гигиеническую гимнастику, ЛГ, гидрокинезотерапию и т.п.

К сожалению, регулярное лечение диабета нередко начинается после выведения пациента из состояния диабетической комы. У больного, как правило, в течении нескольких дней отмечаются явления астении, поэтому в ходе занятий ЛГ используют элементарные упражнения (по 3-5 раз) для основных мышечных групп верхних и нижних конечностей, чередуя их с дыхательными (статическими и динамическими). Возможно включение в процедуру ЛГ массажа конечностей и воротниковой области. Активизируя обменные процессы в организме, они способствуют некоторому снижению уровня глюкозы, нормализации функционального состояния ЦНС.

В последующем в занятия ЛФК включают упражнения для крупных мышечных групп, повторяющиеся до 10 раз. В зависимости от исходной подготовленности в занятия можно включать упражнения с предметами: гимнастической палкой, набивными и надувными мячами, гантелями до 1-2 кг и даже работу на тренажерах в аэробной зоне. Их также чередуют с динамическими дыхательными упражнениями. Делают 10-12 повторений, а дыхательные упражнения повторяют 2-3 раза через 2-3 упражнения, направленных на те или иные мышечные группы. Продолжительность занятий 20-30 мин. Занятия не должны вызывать существенного утомления. Для снятия утомления после процедуры ЛГ применяют 5-10 минутный сеанс аутогенной тренировки.

После некоторого повышения физической подготовленности пациента приступают к оздоровительным аэробным физическим тренировкам («аэробика»), что служит главным средством в физической реабилитации больных диабетом. Больные в удовлетворительном состоянии могут приступить к тренировкам сразу. Основные требования к «аэробике»: длительность тренировки не менее 20 мин. (лучше 30 мин.) на оптимальном для каждого больного уровне пульса 3 раза в неделю (лучше 4 раза). Обязательны разминка и заключительная часть, как минимум по 5 мин. (для людей с избыточной массой тела из-за предрасположенности к травмам ОДА по 7-10 мин.). Для больных диабетом очень важна регулярность занятий, так как 2-дневный перерыв в тренировке снижает чувствительность тканей к инсулину.

Противопоказания для физической тренировки:

• тяжелый сахарный диабет, его декомпенсация;

• микро- и макро ангиопатии сознательными трофическими расстройствами;

• пролиферативная ретинопатия со снижением зрения;

• гипертоническая болезнь II Б, III стадий, гипертонические кризы;

• активный миокардит;

• кардиомиопатия;

• недостаточность кровообращения II Б стадии и выше;

• III-IV функциональные классы у больных ИБС;

• тахикардия в покое 100-110 в минуту;

• аневризмы сердца;

• почечная недостаточность;

• обострения соматических заболеваний, сопутствующих диабету;

• острые и хронические инфекционные заболевания, особенно сопровождающиеся даже незначительным повышением температуры;

• тромбофлебит.

Индивидуализация тренировочных нагрузок для больных диабетом – сложная задача, и для ее решения важна совместная работа врача и инструктора ЛФК. Обследование пациента должно включать троекратное исследование содержания сахара в крови в течении суток; исследование мочи на содержание белка; ЭКГ в покое и в ходе стресс- тестов с повышающейся нагрузкой на велоэргометре или тредмиле; консультация офтальмолога (диабетическая ретинопатия); консультация невропатолога (периферическая и автономная нейропатия); проведение теста Купера.

После такого обследования возможна достаточная индивидуализация физической тренировки. В этом отношении особенно важно нагрузочное тестирование, позволяющее определить предельно допустимую величину ЧСС. В зависимости от вида нагрузки изменения ЧСС варьируют в широком диапазоне, но в ходе физических тренировок они должны составлять 60-75% пороговой, установленной при велоэргометрии.

Физические тренировки (ФТ) начинают с программы ходьбы или работы на велоэргометре. Эти виды двигательной активности адекватны даже для пожилых малоподвижных людей, позволяют постепенно включаться в регулярные аэробные тренировки, а затем перейти к другим видам нагрузок, что важно и с психологической точки зрения. Однако при лечении диабета, помимо энергетических параметров, необходимо учитывать и некоторые особенности нагрузок, способствующие или, наоборот, затрудняющие их применение.

Важным элементом физической тренировки больных диабетом является профилактика таких осложнений, как гипер- и гипогликемии.

Профилактика гипергликемии при физических тренировках

Если перед выполнением физической нагрузки уровень глюкозы в крови превышает 13,3 ммоль/л, следует сначала проверить присутствие кетонов в моче. Если есть кетоны в моче или содержание глюкозы в крови превышает 16,6 ммоль/л, необходимо отказаться от тренировочного занятия. При отсутствии кетонов в моче (уровень глюкозы от 13,3 ммоль/л) физические тренировки возможны, так как снижают концентрацию глюкозы.

Профилактика гипогликемии при физических тренировках

Для профилактики гипогликемии нужен контроль содержания глюкозы в крови до и после выполнения нагрузки в течение нескольких занятий. Затем можно оценить реакцию организма на физическую нагрузку с учетом исходного уровня глюкозы. В дальнейшем можно проводить такие исследования реже, при необычных изменениях самочувствия. Если перед тренировкой концентрация глюкозы в крови около 5,5 ммоль/л и ниже, за 20-30 мин до начала занятий нужно поесть. Возможно уменьшение дозы инсулина короткого действия, вводимого перед занятиями.

При выполнении ФТ нужно учитывать, что чувствительность к инсулину остается высокой 24-48 часов, Запоздалая гипогликемия более типична, чем сразу после занятия. Лечение: при легкой гипогликемии прием легкоусваиваемых углеводов 15-30 г, сахар лучше растворить в воде, 2-4 конфеты. Если вызвана приемом длительно действующего инсулина, то прием медленно усваиваемых углеводов. При тяжелой гипогликемии: если в сознании попытаться напоить сладким, если без сознания – внутривенно струйно от 20 до 100 мл 40% глюкозы.

Массаж

Показания к массажу: диабетическая ангиопатия I и II стадий, диабетические артропатия и периферическая полинейропатия.

Противопоказания: диабетическая ангиопатия с трофическими нарушениями; обострение диабетической артропатии; острые диабетические осложнения (гипогликемия и гипергликемия); обострение соматических заболеваний, сопутствующих диабету. Повышенное содержание сахара в крови не является противопоказанием.

Область массажа: основные локальные нарушения при диабете касаются нижних конечностей, поэтому акцент при массаже делается на пояснично-крестцовую область. Массаж непосредственно ноги, особенно стопы, проводится только на начальной стадии заболевания, когда в основном преобладают функциональные нарушения. Перед началом процедуры массажист должен более тщательно, чем при других заболеваниях, осмотреть кожные покровы стопы и голени, оценить пульс на тыле стопы, в подколенной ямке, паху для выявления уровня и степени поражения сосудистой системы, трофических расстройств. На курс лечения 10-15 процедур.

Лечебная гимнастика для стоп

Занятия ЛФК с больным диабетом включают в себя ЛГ для стоп. Диабетическая стопа остается одним из наиболее тяжелых и инвалидизирующих осложнений диабета, требующих стационарного лечения и очень часто заканчивающихся ампутациями. Кожа стоп истонченная, сухая, бледная или с акроцианозом, суставы, особенно плюснефаланговые деформированы. При пальпации стопа холодная, но при автономной нейропатии может быть горячей. Однако при этом признаки ишемии сохраняются, о чем свидетельствуют слабый пульс на тыле стопы. Важнейшим средством профилактики являются физические упражнения для стопы, поэтому всех больных следует обучить этой ЛГ.

Лечебная физкультура при ожирении

Основная задача медицинской реабилитации – снижение или предотвращение увеличения массы тела с обязательным уменьшением риска развития сопутствующих ожирению заболеваний. При имеющихся заболеваниях важен адекватный контроль уже развившихся нарушений. Это может быть доступно при условии снижения калорийности принимаемой пищи ниже суточных энергетических затрат.

Непременным условием эффективного лечения является использование физических упражнений с целью повышения основного обмена за счет усиления мобилизации и метаболизма жира, сохранения и даже усиления синтеза белка в скелетной мускулатуре при одновременном замедлении его разрушения, усиления эффективности действия инсулина.

Задачи ЛФК:

• стимулировать обмен веществ, повышая окислительно-восстановительные процессы и энергозатраты;

• способствовать улучшению нарушенного функционального состояния сердечно-сосудистой системы и дыхания;

• снизить массу тела больного в состоянии с диетотерапией;

• повысить физическую работоспособность;

• способствовать нормализации жирового и углеводного обмена.

Показания к назначению ЛФК: ожирение Ι, ΙΙ, ΙΙΙ, ΙY степеней. Применяют утреннюю гигиеническую гимнастку, лечебную гимнастику, упражнения на тренажерах, дозированные прогулки по ровной местности с восхождением (терренкур), специальные упражнения в бассейне, плавание в открытых водоемах, бег, туризм, греблю, катание на велосипеде, лыжах, коньках, подвижные и спортивные игры.

Противопоказания к занятиям на тренажерах:

• ожирение любой этиологии 1У степени;

• сопутствующие заболевания, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения II – III степени;

• гипертензионные и дидиэнцефальные кризы;

• обострение калькулезного холецистита;

• повышение АД выше 200/120 мм рт. ст.;

• урежение пульса до 60 ударов в минуту.

Другие формы ЛФК противопоказаны при гипертензионных и диэнцефальных кризах, обострении сопутствующих заболеваний.

В ЛФК общая физическая нагрузка должна быть субмаксимальной и индивидуализированной в соответствии с функциональными возможностями организма больного. Для достижения наибольшего эффекта различные формы лечебной физкультуры должны чередоваться в течение дня. Продолжительность каждой процедуры лечебной гимнастики – от 5 до 45 – 60 мин. В лечебной гимнастике следует использовать предметы и снаряды – медицинболы (1 – 4 кг), гантели (1 – 3 кг). Наибольший эффект снижения массы тела и улучшения функционального состояния сердечно – сосудистой системы у больных первичной формы – 1 степени вызывают упражнения на тренажерах (вело тренажер, учебной велоэргометр, тредмил – беговая дорожка). Больным со II степенью ожирения в возрасте до 40 лет, имеющим функциональные изменения сердечно-сосудистой системы или признаки миокардиодистрофии при сопутствующей гипертонической болезни не выше I стадии , ранее занимавшихся физической культурой или спортом, следует рекомендовать во время занятий на тренажерах физическую нагрузку, вызывающую прирост частоты сердечных сокращений на 75% от исходной частоты сердечного ритма (в покое), при этом следует 5 мин. нагрузки чередовать с 3-х минутными паузами для отдыха. Продолжительность одного занятия от 30 до 90 мин. на курс 18-20 процедур.

У больных с ожирением III степени и с сопутствующими заболеваниями (гипертоническая болезнь второй стадии в фазе ремиссии, недостаточность кровообращения не выше 1 стадии), физически подготовленных в возрасте до 60 лет во время занятий на тренажерах рекомендуют физическую нагрузку, вызывающую прирост частоты сердечных сокращений на 50% от исходной частоты сердечного ритма (в покое). При этом следует чередовать 3-х минутные нагрузки с 5-ти минутными паузами для отдыха. Продолжительность занятия – от 20 до 60 мин. На курс 18 – 20 процедур.

Занятия на тренажерах целесообразно сочетать с лечебной гимнастикой, физическими упражнениями в бассейне для воздействия на мышцы брюшного пресса и другими формами лечебной физкультуры.

В занятиях лечебной гимнастикой преимущественно следует использовать упражнения для крупных мышечных групп. Особое внимание надо уделять упражнениям для мышц брюшного пресса. Движения рекомендуется выполнять с большой амплитудой. Помня о липолитической активности легких, необходимо умело сочетать движения с глубоким дыханием.

Во время прогулок можно чередовать медленную ходьбу с ускоренной (50-100 м). После тренировки в течении 2-3-х месяцев показан бег трусцой, начиная с 25-50 м и постепенно увеличивая до 300-500 м за счет нескольких пробежек в течении дня. Бег разрешается в любое время дня, а также вечером. Бег в течении 1-2-х минут следует чередовать с ходьбой и дыхательными упражнениями. Прогулки следует проводить 2-3 раза в течение дня, начиная с 2-3 км и достигая постепенно 10 км в день (дробно). Ценность прогулок в том, что во время ходьбы имеет место умеренная стимуляция процессов обмена, кровообращения, дыхания и др. Прогулки, особенно загородные, положительно влияют на нервно-психическую сферу больного. Следует шире использовать ближний туризм, преимущественно пешеходный (1-3 дня).

При возможности рекомендуются занятия отдельными видами спорта, осуществляемые в дозированной форме (лыжи, коньки, плавание, гребля, велосипед и др.). Особенно рекомендуются лыжные прогулки, плавание и гребля, а также подвижные и спортивные игры, доступные больному (бадминтон, волейбол и др.).

Массаж не является методом лечения ожирения, он дополняет активную физическую тренировку и рассматривается как метод симптоматической терапии. Рекомендуется самомассаж как самостоятельное воздействие, а также в процедурах лечебной гимнастики. Самомассаж увеличивает энерготраты и снижает массу тела.