Часть 3

Глава 1. Лечебная физкультура при заболеваниях внутренних органов

1. Лечебная физкультура при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Влияние физических упражнений на сердечно-сосудистую систему многогранно и тесно связано с изменениями функций дыхательной, нервной, эндокринной и двигательной систем.

Физические упражнения (ФУ) улучшают функциональное состояние ЦНС (стимулируют корковые механизмы регуляции всех систем организма, в том числе и различных звеньев аппарата кровообращения),оказывают положительное влияние на психо-эмоциональное состояние больного, нормализуют деятельность вегетативной нервной системы. Под воздействием ФУ происходит уменьшение проявлений со стороны различных органов и систем, связанных с ограничением двигательной активности (улучшение функции внешнего дыхания, нормализация моторной и секреторной функции желудочно-кишечного тракта, укрепление мышц, связочного аппарата, профилактика застойных явлений и тромбозов в венах нижних конечностей). Физические нагрузки влияют на на нейро-эндокринную систему: происходит повышение способности коры надпочечников синтезировать кортикостероиды и увеличение резервной мощности эндокринной функции поджелудочной железы. ФУ стимулируют коронарный кровоток, улучшают трофические процессы в миокарде, повышают сократительную функцию миокарда, снижают чувствительность коронарных сосудов к спазмогенным воздействиям. Под влиянием ФУ происходит расширение капиллярного русла, усиление кровообращения в периферических сосудах, повышение утилизации кислорода тканями организма, что способствует более экономной работе сердца. ФУ активизируют экстракардиальные факторы кровообращения, содействующие притоку крови к сердцу. Устранение патологических изменений в миофасциальных структурах с помощью массажа, физических упражнений происходит посредством рефлекторных (моторно-висцеральных) механизмов, оказывающих корригирующее действие на состояние и функцию сердечно-сосудистой системы.

Инфаркт миокарда

Программа физической реабилитации больных инфарктом миокарда (ИМ) состоит из двух основных периодов – стационарного и постстационарного. Последний включает в себя этапы восстановительного лечения в реабилитационном центре (отделении больницы), в санатории и поликлинике. Каждый из этапов имеет свои задачи, успешное решение которых позволяет не только улучшить субъективное и объективное состояние пациента, но и создать условия для его социальной реабилитации.

Задачами стационарной фазы реабилитации являются:

а) предупреждение и устранение осложнений, ограничивающих восстановительные мероприятия;

б) нормализация или достижение оптимального для больного состояния и стабилизация основных клинических, инструментальных и лабораторных показателей;

в) формирование такого уровня физической активности больного, при котором он мог бы обслуживать себя, подниматься на один этаж по лестнице и совершать прогулки до 2—З км в 2—З приема в течение дня без существенных отрицательных реакций.

Период стационарного лечения и реабилитации определяется всегда индивидуально, в зависимости от характера перенесенного инфаркта миокарда и особенностей течения заболевания, осложнений, выраженности коронарной недостаточности. Отличительными особенностями на этом этапе являются ранняя активизация и относительно более ранняя выписка из стационара, а также применение индивидуализированных программ реабилитации, что особенно важно для больных с осложненным течением заболевания. Программа физической реабилитации больных инфарктом миокарда в больничную фазу строится с учетом принадлежности больного к одному из 4 классов тяжести состояния (таблица 1). Класс тяжести определяется на 2—3-й день болезни после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии.

В основу определения класса тяжести больного положены сочетания таких основных показателей, как обширность и глубина инфаркта миокарда (мелкоочаговый, крупноочаговый нетрансмуральный, трансмуральный или циркулярный субэндокардиальный), характер осложнений и выраженность коронарной недостаточности.

Таблица 1

Программа физической реабилитации больных инфарктом миокарда в стационарную фазу

Ступень активности	Бытовые нагрузки	ЛФК	Досуг программа об- учения	День начала реабилитации в зависимости от класса тяжести заболевания
				1	11	Ш	1У
1а	1. Активный поворот на бок, пользова- ние подкладным суд ном, прикроватным стульчиком, умывание лежа на боку, пребы- вание в постели с под нятым изголовьем 2-3 раза в день по 10-20 мин, прием пищи, сидя в постели с при поднятым изголовьем на 45°.		Пользование наушниками Краткое ознаком ление с программой реабилитации. Обуче ние подсчету пульса	1	1	1	1
1б	2.То же + присаживание с помощью медсестры на постели, свесив ноги на 5-10 мин. (первое присаживание под контролем инструктора ЛФК) 2-3 раза в день; бритьё, чистка зубов, умывание; дефекация сидя.	Комплекс лечебной гимнастики 1б (лёжа на спине)	То же + чтение	2	2	2-3	3
11	3. То же + присаживание до 20 мин 2-3 раза в день, свесив ноги; пользование туалетом. Пересаживание на стул То же + более длительное (по 20 мин.) сидение на краю кровати, свесив ноги (2-3 раза в день). Принятие пищи сидя. Пересаживание на стул и выполнение того же объёма бытовых нагрузок, сидя на стуле.	Комплекс лечебной гимнастики 11	То же, приём близких родственников, Информация об ИМ, о фи- зической реабили тации, самоконтроле	3-4	5-6	6-7*	7-8*
Ш	4. То же + ходьба по палате, прием пищи сидя за столом, самообслуживание. 5. То же + пребывание сидя без ограниче- ний, выход в коридор, прогулка по коридо- ру до 50 м в 2-3 приема. 6. То же + прогулки по коридору до 200 м в 2-3 приема, обучение ходьбе по лестнице на 1 пролет	Комплекс лечебной гимнастики Ша (сидя, индивидуально)	Настольные игры, чте ние за столом (15-20-30 мин). То же + трудотерапия с не- большими изометрически- ми напряже ниями (15 мин работы – 10 мин отдыха) Т	4-5* 5-6* 6-10	6-7* 8-10 11-13*	7-8* 9-12** 10-15*	10* Инд. Инд.
1У	7. Прогулки по коридору без ограничений, подъем по лестнице на 1 этаж; дозированная ходьба в темпе 70-80 шаг./мин до 200 м. Полное самообслуживание. Душ. 8. Дозированная ходьба: до 500 м, 80 шаг./ мин. 9. Дозированная ходьба: 500-1000 м (70-80 ша г./мин), с ускорением на 200-400-метро- вых отрезках (85-90 шаг./мин). 10. Дозированная ходьба 500-1200 м (80 шаг./мин); ускорения по 200-400 м (до 90 ша г./мин). Велоэргометрия. 11. Прогулки до 2-3 км в 2-3 приема (70-80 ша г./мин); ускорение: 200-400 м (90-110 шаг./мин).	Комплекс лечебной гимнастики 1У(сидя, стоя, групповые в «сильной» группе	То же Занятие в школе для боль- ных ИМ Консультация психо лога	11-15* 16-20* 21-23* 24-26 25-30**	14-16** 17-20** 21-23** 24-30* 25-30**	16-18** 19-21** 21-23** 27-32** 25-30**	Инд. Инд. Инд. Инд. Инд.

Примечание. При переводе больного на каждую следующую ступень активности следует руководствоваться критериями расширения режима..

1) *У больных 61 года и старше или страдавших до настоящего ИМ артериальной гипертензией, сахарным диабетом (независимо от возраста), или перенесших ИМ (также независимо от возраста), указанный срок удлиняется на 2 дня.

2) **У перечисленных выше больных указанный в таблице срок удлиняется на 3-4 дня.

Во время занятий необходим контроль пульса (оценку частоты пульса производят до нагрузки, в середине выполнения упражнений, после нагрузки). Упражнения в этом комплексе для больных 1, II, III классов тяжести можно усложнить за счет включения легких гимнастических предметов. К моменту выписки больного из стационара при отсутствии противопоказаний проводится велоэргометрическая проба, с целью определения индивидуальной толерантности к физической нагрузке, «критического» пульса, «немой» ишемии. При положительной ВЭМП, с помощью математической формулы рассчитывается индивидуальный тренирующий пульс для последующих велотренировок.

Задачи постстационарного этапа реабилитации:

1)восстановление функции сердечно-сосудистой системы путем включения механизмов компенсации кардиального и экстракардиального характера;

2) повышение толерантности к физическим нагрузкам;

3) вторичная профилактика ИБС;

4) бытовая, социальная и профессиональная реабилитация;

5)создание условий для снижения доз лекарственных средств;

6) улучшение качества жизни.

Комплексное воздействие санаторного режима, климатических и бальнео-физиофакторов, лечебной физкультуры позволяет получить выраженный положительный эффект. Важным условием перевода в санаторий является уровень активности больного, достигнутый в стационаре.

Противопоказанием для перевода на санаторное лечение являются: недостаточность кровообращения 11Б-Ш стадии, сердечная астма, наклонность к гипертоническим кризам, значительное нарушение сердечного ритма, полная поперечная блокада сердца с и синдромом Морганьи-Эдемс-Стокса, стенокардия покоя с частыми (каждый день) приступами.

Наличие у больных таких осложняющих состояние сопутствующих заболеваний, как гипертоническая болезнь без частых кризов, компенсированный или субкомпенсированнный сахарный диабет, деформирующий спондилёз, синдром «плеча», «передней грудной стенки», недостаточность кровообращения 1 – 11 степени, единичные экстрасистолы – не являются препятствием для направления в пригородный санаторий.

Больным, не имеющим указанных противопоказаний, назначается IV(щадящий) или V (щадяще-тренирующий) режимы, а затем, после освоения – VI (тренирующий) режим (таблица 2).

Таблица 2

Программа физической реабилитации на санаторном и амбулаторном этапах

Ступень активности	Объём и виды физической реабилитации	Бытовые нагрузки	Досуг	Ориентировочная продолжительность ступени активности у больных разных КТ (дни)
				1	2	3
1V	Лечебная гимнастика до 20 мин. Тренировочная ходьба 300-500 м (темп до 70 шаг/мин.) Пик ЧСС при нагрузках – 90-100 уд/мин, продолжительность пика до 3-5 мин. 2-3 раза в день	Прогулки по коридору и на улице 2-3 раза в день (темп до 65 шаг/мин., расстояние 2-4 км в день). Подъём по лестнице на 2-3 этаж (темп - одна ступенька за 2 сек.) Самообслуживание, душ.	Телевизор, настольные игры (шахматы, шашки, домино)	1-3	2-4	4-7
V	Лечебная гимнастика до 25 мин. Тренировочная ходьба до 1 км (темп – 80-100 шаг/мин.) Пик ЧСС при нагрузках – 100 уд/мин., продолжительность пика до 3-5 мин. 3-5 раз в день. Свободное плавание 10 мин	То же Прогулки (темп до 80 шаг/мин., расстояние до 4 км в день). Подъём по лестнице на 2-3 этаж (темп – одна ступенька за 2 сек.)	То же Шахматы-гиганты, посещение вечерних мероприятий (кино, концерт).	6-7	6-7	10-12
V1	Лечебная гимнастика 30-40 мин. Тренировочная ходьба до 2 км (темп – 100-110 шаг/мин.) Пик ЧСС при нагрузках – 100-110 уд/мин., продолжительность пика до 3-6 мин. 4-6 раз в день. Свободное плавание 20 мин	То же. Прогулки (темп менее 100 шаг/мин.) на расстояние 4-6 км в день. Подъём по лестнице на 3-4 этаж (темп – одна ступенька за 1 сек.)	То же Боулинг, небыстрые танцы.	7-8	9-10	7-8
V11	Лечебная гимнастика 35-45 мин. Тренировочная ходьба – 2-3 км (темп 110-120 шаг/мин.) Пик ЧСС при нагрузках – 100-120 уд/мин., продолжительность пика до 3-6 мин. 4-6 раз в день Свободное плавание 20-30 мин	То же Прогулки (темп менее 110 шаг/мин.) на расстояние 7-10 км в день. Подъём по лестнице на 4-5 этаж (темп – одна ступенька за 1 сек.)	То же Танцы, спортивные игры по облегченным правилам (15-30 мин.)	7-8	3-4	Не показана

Для больных, адаптированных ко всем предыдущим двигательным режимам, назначается VII режим – (поддерживающий) стабилизирующий повышенную физическую работоспособность.

Задачами реабилитации больных на санаторном этапе являются:

а) восстановление физической работоспособности;

б) психологическая реадаптация;

в) подготовка больных к самостоятельной жизни и производственной деятельности

Лечебная гимнастика (ЛГ) в санатории проводится групповым методом. Комплекс упражнений состоит из движений для всех мышечных групп, прежде всего сегментарных и ассоциативных, в исходном положении (и.п.) сидя и стоя. Большое внимание уделяется упражнениям в расслаблении напряженных мышц плечевого пояса, грудной клетки, лица и верхних конечностей. Сила ослабленных мышц постепенно увеличивается с помощью движений с сопротивлением (1-5 кг) и в изометрическом режиме (напряжение 3-8 с, 20-50%максимальной силы). После упражнений с напряжением выполняют упражнения в расслаблении и дыхательные. Кроме того, в занятиях используются упражнения на координацию движений и внимание, упражнения с предметами, на снарядах и велотренажере. В течение дня проводятся тренировки в ходьбе, ходьба на лыжах, дозированные по времени спортивные игры. В реабилитационном центре и санатории рекомендуются тренировки в теплом бассейне. Сначала это просто пребывание в теплой воде с минимальными движениями конечностями, затем свободное плавание и позже – выполнение упражнений в воде. Занятия в бассейне должны проводиться под строгим контролем ЧСС, АД, ЭКГ.

В этом периоде основное значение имеют нагрузки, выполняемые в аэробном режиме. Постепенно в занятия ЛГ для больных I-II ФК вводятся кратковременные (от 1 до 3-4 мин суммарно) пики аэробно-анаэробных нагрузок. Перевод пациентов с одной ступени на другую в период санаторного и поликлинического восстановительного лечения осуществляется при хорошей переносимости физических нагрузок предшествующей ступени.

Дозированная ходьба

На данном этапе реабилитации широкое применение должна иметь дозированная ходьба. Для неё характерны простота, доступность и сравнительная лёгкость дозировки. Последняя определяется длиной дистанции, темпом ходьбы, длиной шага, рельефом местности. Вместе с тем, недостаточный медицинский контроль, чрезмерная увлечённость больных при использовании ходьбы, может приводить к весьма нежелательным последствиям. Ходьба помогает установить оптимальный ритм дыхания и углубить его. Но на начальном этапе использования ходьбы у больных инфарктом миокарда, чтобы не вызвать у них излишнего напряжения, рекомендуется применять произвольное дыхание без сочетания определённых её фаз с шагами. Дистанция дозированной ходьбы изменяется каждый день или через 2 – 3 дня.

Обязательным элементом режима двигательной активности является тренировка восхождения по лестнице (до 3 этажа одна ступенька за 2 сек).

Больным рекомендуется лечебное плавание, в зимний период ходьба на лыжах (таблица 3).

Таблица 3

Использование плавания в занятиях ЛФК с больными с ИБС

Пороговая нагрузка, Вт	Скорость плавания в течение 3 мин, м/мин	Общая продолжительность, мин
60	20	30
80	25	40
100	30	40
120	35	45

Дозирование ходьбы на лыжах больным с ИБС

Пороговая нагрузка, Вт	ФК	Темп ходьбы, м/мин	Число ускорений, по 3 мин	Темп ускорений м/мин	Общее время ходьбы, мин
60	11	50	1	90	30
80	11	60	1	100	45
100	1	70	2	110	50
120	1	80	3	120	60

Задачами реабилитации больных на поликлиническом этапе являются:

а) восстановление функции сердечно-сосудистой системы путем включения механизмов кардиального и экстракардиального характера;

б) повышение толерантности к физическим нагрузкам;

в) восстановление трудоспособности;

г) улучшение качества жизни.

Наилучшей формой физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, являются длительные физические тренировки. Показания: перенесенный инфаркт миокарда давностью не менее 4 месяцев.

Противопоказаниями являются аневризма левого желудочка; нестабильная стенокардия и 4 ФК; нарушения сердечного ритма; нарушения атриовентрикулярной проводимости; недостаточность кровообращения 11 стадии; артериальная гипертензия со стабильно повышенным диастолическим АД выше 110 мм рт ст; наклонность к тромбоэмболии; патология опорно-двигательного аппарата.

Для выбора адекватных физических нагрузок пациентам с ИБС, перенесшим ИМ и имеющим симптомы хронической сердечной недостаточности (ХСН), используются специальные тесты (таблица 4). При тесте 6-минутной ходьбы, соответствующей субмаксимальной физической нагрузке, пациент проходит расстояние в течение 6 мин в максимально быстром для него темпе (если он останавливается для отдыха, затраченное для этого время включается в общий зачет). Пройденная дистанция менее 300 м соответствует неблагоприятному прогнозу. На основании полученных при тестировании данных пациенту рекомендуются адекватные его возможностям физические нагрузки.

Таблица 4

Параметры физической активности у больных ХСН (по NYHA)

ФК	Дистанция 6-минутной ходьбы, м
0	Более 550
1	426-550
2	301-425
3	151-300
4	Менее 150

Для более точной диагностики ФК выполняют определение толерантности к физической нагрузке и функционального класса ИБС (таблица 5). Исследование проводится на велоэргометре и под электрокардиографическим контролем. Больной выполняет 3 минутные ступенчато-повышающие физические нагрузки до определения предельной переносимой нагрузки. При определении ТФН используются клинические и электрокардиографические критерии прекращения нагрузки. Прекращение пробы в самом начале свидетельствует о крайне низком функциональном резерве.

Таблица 5

Характеристика функциональных классов больных ИБС по результатам пробы с физической нагрузкой на поликлиническом этапе

Метод исследования	Показатель	Функциональный класс
		1	11	111	1V
спироэргометрия	Число метаболических единиц	7 и более	4-6,9	2-3,9	Менее 2
велоэргометрия	«двойное произведение» (ЧСС∙АД сист ∙10 -2) Мощность последней ступени Нагрузки, кгм\мин	Более 278 750 и выше	218- 277 450- 600	151- 217 300	До 150 150 или проба проти вопо казана
Клинические данные	Степень нагрузки, вызывающая стенокардию напряжения Сердечная недостаточность	Чрез мерные нагруз ки нет	Высо кие нагруз ки нет или 1 стадия	Обыч ные нагруз ки нет или 1-2стадия	Мини маль ные нет или 1-3стадия

Длительность тренировок 10-12 месяцев. Периодичность занятий – 3 раза в неделю; продолжительность одного занятия определяется индивидуально в зависимости от состояния пациента. Занятия проводят в помещении, оборудованном для велоэргометрии.

Основной период тренировок (9-10 мес) подразделяется на 3 этапа. В начале первого этапа основной части тренировочного занятия нагрузки должны соответствовать 50-60 % (111 ФК) и 60-75% у 1 и 11 ФК от индивидуальной пороговой мощности. Вводный период (разминка) составляет 10 % продолжительности занятия, заключительный не более 25 %. Скорость педалирования – 50-60 об\мин. В вводный период должен быть достигнут уровень ЧСС 75% от максимальной, рассчитанной для данного пациента. В заключительный период ЧСС должна снизиться до уровня ЧСС исх. + 15% ЧСС исх.

Второй этап основного периода направлен на стимуляцию компенсаторных механизмов. Постепенно усложняется программа тренировок. ЧСС в основной части достигает 75% пороговой.

На третьем этапе тренировок (3 мес.) происходит интенсификация нагрузок до 90 % -95% по отношению к пороговой ЧСС. Промежуточное исследование физической работоспособности проводится 3-4 раза в год. После годичного цикла тренировок групповые занятия прекращаются, больным рекомендуются самостоятельно продолжить тренировки.

Показатели адекватности физической нагрузки:

-отсутствие одышки, слабости, болей;

-учащение пульса в первые 3 мин после нагрузки не более, чем на 20 ударов; - увеличение частоты дыхания на 6—9 в 1 мин;

- повышение систолического АД на 20—40 мм рт ст от исходного уровня;

- урежение пульса не более чем на 10 уд/мин.

Для больных III ФК тренировка в ходьбе проводится на фоне медикаментозного лечения. Темп ходьбы 3-3,5 км\час, продолжительность от 20-60 до 120 мин в зависимости от времени года.

Возможности реабилитации IV ФК резко ограничены. Рекомендованы пешеходные прогулки в темпе 60-70 шагов в мин, индивидуально подобранная лечебная гимнастика.

Гипертоническая болезнь

Лечебная физкультура является важной частью реабилитации больных гипертонической болезнью. Лечебно-профилактическое значение физических упражнений характеризуется их способностью влиять на процессы возбуждения и торможения в коре головного мозга. Применение физических упражнений значительно усиливает возникновение рефлекторных связей — кортико-мышечных , кортико-сосудистых, а также мышечно- и висцеро-кортикальных, а также моторно-висцеральных. Усиление временных связей способствует более согласованной функции основных систем организма — дыхания, кровообращения, обмена веществ и др. При применении лечебной физкультуры, осуществляемой при активной деятельности всех звеньев нервной системы, происходит улучшение центральной нервной регуляции, в том числе и системы кровообращения. Многочисленные наблюдения показали, что при лечении ГБ 1 и II стадий ведущее значение имеет режим активного отдыха с использованием дозированных физических нагрузок в сочетании с рациональным питанием. Целесообразно также применение лечебной физкультуры в комплексе с психотерапией.

Задачами ЛФК при гипертонической болезни являются

1. Укрепление и оздоровление всего организма больного.

2. Уравновешивание процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга.

3. Урегулирование координированной деятельности всех звеньев кровообращения, улучшение их функций и снижение сосудистого тонуса в прекапиллярных артериях и артериолах.

4. Развитие резервной функции системы кровообращения и всего организма больного за счет регулярной дозированной тренировки физическими упражнениями.

5. Повышение окислительно-восстановительной фазы обмена веществ и улучшение трофических процессов в тканях и органах.

6. Уменьшение различных субъективных проявлений заболевания (головные боли, головокружение, нервозность, напряженность, одышка и др.) и повышение в связи с этим общей трудоспособности.

7. Улучшение состояния двигательной системы (устранение миофасциальных изменений и мышечного дисбаланса, повышение выносливости мышц).

Противопоказания к назначению ЛФК: тяжелая форма ГБ, состояние после криза или резкого снижения АД с ухудшением общего состояния больного, тяжелая форма сердечной недостаточности.

Занятия лечебной гимнастикой (ЛГ) необходимо проводить 3-5 раз в неделю по 20-30 мин. Предпочтение отдается упражнениям, устраняющим чрезмерное напряжение мышц, особенно плечевого пояса, шеи, рук, лица; движениям, включающим в работу крупные мышечные группы туловища и нижних конечностей (до1/6-1/7 мышечной массы) в изотоническом режиме и в чередовании с релаксацией их и дыхательными упражнениями. Большое значение для лиц с повышенным АД имеет использование в программах физических тренировок упражнений, корригирующих патологические изменения в мышцах в виде гипертонусов мышц. В качестве исходных положений преимущественно используют положения сидя на стуле и лёжа с приподнятым положением корпуса в первую половину лечебного курса и при II и Ш стадиях заболевания, сиди, лежа и стоя — преимущественно во второй половине курса лечения в I,11 и Ш стадиях заболевания. Упражнения следует применять ритмично, в спокойном темпе, с большим объемом движений в суставах, дабы лучше использовать экстракардиальные, вспомогательные факторы аппарата кровообращения. Не следует применять гимнастических упражнений с выраженным усилием, большим объемом движений корпуса и головы и др., вызывающих приливы крови к голове, а также не делать резких и быстрых движений.

Наиболее физиологичными для сердечно-сосудистой, дыхательной и двигательной систем, для нормализации обмена веществ являются бег и ходьба, при которых реакция сосудистого сопротивления и АД бывают наиболее адекватными. Поэтому при начальных признаках ГБ лицам молодого возраста могут быть разрешены бег или быстрая ходьба, велотренировки. Тренировки должны быть регулярными и повторяться 4-5 раз в неделю при продолжительности их 20-30 мин или 2-3 раза в неделю по 40-60 мин. При достоверном повышении работоспособности и стабилизации АД на нормальных цифрах во время занятий ЛФК могут быть рекомендованы кратковременные (3-5 с) изометрические напряжения (1-3 «пика») мелких и средних мышечных групп конечностей при ЧСС 65-85% максимального возрастного пульса.

Лица, начинающие физические тренировки до 34-35 лет и не имеющие признаков ГБ, могут заниматься физическими упражнениями и бегом в аэробном и аэробно-анаэробном режиме, т.е. при ЧСС от 65 до 85% максимального возрастного пульса.

Определение пороговой нагрузки при велоэргометрической пробе (или с использованием тредмила) помогает выбрать адекватный режим тренировки, соответствующий нагрузке при максимальной ЧСС, равной 80% от порогового пульса. При невозможности проведения исследования с физической нагрузкой может быть рекомендован режим аэробных тренировок при ГБ I стадии в пределах 50-75%, а при ГБ II стадии – 40-65% ЧСС, максимального для возрастной группы.

Благоприятное влияние на больных ГБ оказывает массаж шейно-воротниковой зоны. Курс лечения состоит из 12-15 процедур.

Следует подчеркнуть лечебно-профилактическое значение умеренных пешеходных прогулок в загородных условиях или городских парках. Необходимо настойчиво рекомендовать различные виды трудовых процессов, особенно на воздухе: в летнее время—садовые, огородные работы, в зимнее — работу по очистке территории от снега. Очень важно, чтобы больной заинтересовался этими занятиями. Применять следует те виды трудовых процессов которые нравятся больному, а тем самым могут вызывать положительные эмоции, чувство удовлетворённости и снижать степень нервно-психического напряжения. В хорошую погоду можно также использовать прогулки на лыжах. Катанье на коньках можно использовать преимущественно в санаториях и на городских катках при условиях небольшого числа катающихся. Кратковременное купание (2—5 мин.), преимущественно в утреннее и предвечернее время, при температуре воды не ниже 20— 22°. Различные физические нагрузки в течение дня следует чередовать с пассивным отдыхом (преимущественно на воздухе и в тени).

1.2. Физическая культура в профилактике заболеваний сердечно-

сосудистой системы

Адекватные физические тренировки повышают работоспособность, улучшают функцию сердечно-сосудистой системы, развивают тренирующий эффект. Работа мышц, ускоряя разрушение адреналина, поддерживающего эмоциональное напряжение, нормализует функцию сердечно-сосудистой системы и возбудимость ЦНС. Выработанные при стрессе вещества и высвободившаяся энергия находят выход физиологическим, естественным путем, который способствует профилактике ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда (ИМ), гипертонической болезни (ГБ).

Основные механизмы адаптации при аэробной тренировке:

- увеличение запасов эндогенов (гликогена и триацилглицеролов) в красных мышечных волокнах;

- повышение содержания ключевых ферментов;

- увеличение числа митохондрий;

- снижение активности ферментов анаэробного метаболизма в соответствии с повышением потенциала аэробных процессов.

Задачи физических тренировок в профилактике и лечении ИБС

1. Нормализация деятельности центральной и вегетативной нервной системы.

2. Устранение мышечного дисбаланса.

3. Стимуляция обмена веществ путем повышения окислительно-восстановительных реакций и энергозатрат, нормализации жирового и углеводного обмена.

4. Улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы путем улучшения коронарного и периферического кровотока; повышения сократительной способности миокарда; нормализации сосудистого тонуса; активизация противосвертывающих систем крови.

5. Повышение функции внешнего дыхания путем увеличения подвижности диафрагмы, грудной клетки, суставов позвоночника, силы дыхательной мускулатуры, увеличения дыхательной поверхности легких и установления нормальных вентиляционно-перфузионных отношений.

6. Нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта, предупреждение спланхноптоза, появления кардиальных грыж пищевода путем улучшения моторной и секреторной функций желудка и кишечника, печении желчного пузыря, укрепления мышц тазового дна, диафрагмы, брюшной стенки, спины и ног.

7. Повышение жизненных функций организма и толерантности к физическим нагрузкам

Программы для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний должны соответствовать функциональному состоянию сердечно-сосудистой системы, толерантности организма к физическим нагрузкам. Частота сердечных сокращений (ЧСС) при пороговой нагрузке является величиной, с помощью которой рассчитывается пульс при физических тренировках. В зависимости от возраста, пола, наличия заболевания и степени тренированности человека во время занятий физкультурой (лечебной или по программе общей физической подготовки — ОФП) максимальный тренирующий пульс колеблется от 50 до 85% порогового. Минимальная ЧСС составляет 80-85% от тренирующего пульса. Для групп ОФП максимальный тренирующий пульс может быть рассчитан в начале тренировок по формуле: 0,5 х (220 – возраст), а при повышении тренированности: 0,70 х (220 – возраст). При этом 25-50% аэробной мощности равна 50-70% максимального возрастного пульса, рассчитанного по формуле: (220 – возраст).

1.3 Лечебная физкультура при заболеваниях сердечно-сосудистой системы у детей

Врожденные пороки сердца

Для определения методики ЛФК при врожденных пороках сердца (ВПС) необходимо учитывать общее состояние больного и характер гемодинамических нарушений с учетом врожденных изменений в сердце. В связи с этим, можно выделить три группы основных гемодинамических особенностей:

1. ВПС со сбросом крови слева направо, при которых кровь в избыточном количестве поступает в малый круг кровообращения (открытый аортальный порок, дефект перегородок). Особенностью ЛФК является ограничение упражнений для крупных мышечных групп, исключение упражнений с сопротивлением, натуживанием и задержкой дыхания, увеличение числа дыхательных упражнений со стимуляцией кашлевых движений.

2. ВПС со сбросом крови справа налево и аортальной гипоксией, при этом в малый круг затруднено поступление крови (тетрада Фалло, единственный желудочек). Ограничения ЛФК связаны с хроническим кислородным голоданием вследствие недостаточности кровоснабжения легких.

3. ВПС, при которых затруднено поступление крови в большой круг кровообращения в связи с препятствием кровотоку (стеноз легочной артерии, стеноз аорты, коарктация аорты). Эти больные находятся в тяжелом общем состоянии (одышка, цианоз, аритмии). Они ограничены в двигательном режиме.

В зависимости от степени сердечной недостаточности устанавливают двигательный режим больному. В отличие от детей с приобретенными пороками, дети с ВПС не переводятся на общий режим даже при устранении декомепенсации. Широко используется механизм компенсаторного действия средств ЛФК, позволяющий в значительной степени активизировать экстракардиальные факторы кровообращения, а также трофическое действие. При оперативных вмешательствах ЛФК позволяет подготовить детей к вмешательству, подвести к нагрузкам в обычной жизни. Задачи ЛГ в предоперационный период: расширение функциональных возможностей дыхательной системы, стимуляция кашлевого рефлекса; улучшение биомеханики дыхания; стимулирование нервной системы; обучение ЛГ послеоперационного периода. Противопоказаниями являются: общее тяжелое состояние, выраженная сердечная недостаточность.

Методика ЛФК в предоперационный период включает:

- статические и динамические дыхательные упражнения;

- общеразвивающие упражнения для мелких мышечных групп;

-тренировка мышечно-суставного чувства;

- укрепление мышц туловища, особенно у детей 3-5 лет;

- обучение расслаблению.

Методика ЛГ в послеоперационный период связана с оперативным доступом (срединный с рассечением грудины, торакотомия, эндоскопический).

На санаторном этапе используют постельный - при возникновении сердечной недостаточности, щадящий - при наличии НК 1 степени, тонизирующий двигательный режим при отсутствии НК. Дети, перенесшие операцию при отсутствии декомпенсации, проходят реабилитацию в местном санатории.

На поликлиническом этапе назначается ЛФК. Занятия ЛГ проводятся индивидуально или малогрупповым методом 2-3 раза в нед по 20-30 минут в зависимости от возраста. Детям с ВПС, сопровождающимся артерио-венозным сбросом крови абсолютно противопоказаны любые упражнения или нагрузки, связанные с задержкой дыхания (плавание, натуживания), так как они увеличивают нагрузку на правые отделы сердца. Основное внимание на данном этапе отводится аэробным тренировкам в виде ходьбы, которую рекомендуют применять ежедневно 15-20 минут с интервалами отдыха. Постепенно каждые 3-4 дня время ходьбы увеличивают на 5-10 мин, доводя продолжительность до 1 часа, а количество остановок уменьшают с учетом индивидуальной переносимости нагрузок. ЛГ включает общеразвивающие упражнения для всех мышечных групп в среднем темпе с использованием предметов (палочки, мячи, обручи), подвижные игры средней интенсивности. Занятия проводятся под контролем субъективных и объективных показателей (ЧСС, ЧДД, АД). Через 2-3 месяца проводится оценка функционального состояния и коррекция физических нагрузок.

Вегетососудистая дистония

Термин “вегетативная дистония” включает проявление нарушенной вегетативной регуляции различных систем и органов. Под синдромом ВСД понимают наличие полиорганических проявлений вегетативной дисфункции: дискинезии гепатобилиарной системы, функциональные заболевания желудка и 12 перстной кишки, синдромы дискинезии кишечника, мочевыделительной системы, преходящие ангионевротические состояния и реакции, вегетативный респираторный невроз, сердечно-сосудистые нарушения и др. Включение немедикаментозных методов наряду с лекарственной терапией является важной частью реабилитации, которая включает: правильную организацию труда и отдыха; соблюдение распорядка дня; занятия физической культурой; рациональное питание; психотерапию; водолечение и бальнеотерапию; физиотерапию; массаж; иглорефлексотерапию.

Режим дня и особенно сон имеют первостепенное значение, так как сон является одним ведущих синхронизаторов циркадных биоритмов организма, в частности, биоритмов функциональной активности сердечно-сосудистой, симпатико-адреналовой и парасимпатической систем. Создание правильных соотношений между умственной и физической деятельностью имеет первостепенное значение в реабилитации детей с ВСД.

Гиподинамия и гипокинезия становятся все более значимыми факторами в развитии вегетативной дистонии. Одним из ведущих направлений в терапии вегетососудистых нарушений является лечебная физкультура. Её терапевтический эффект обеспечивается благодаря тому, что проприоцептивные импульсы в сочетании с кожной рецепцией образуют комплексную эфферентацию, подавляющую патологические интерорецептивные импульсы, тем самым нормализуя функции вегетативной нервной системы.

Задачами ЛФК являются: улучшение адаптации и снижение уровня психовегетативного напряжения, повышение уровня физической работоспособности, улучшение функции дыхания, улучшение обмена веществ, нормализация тонуса сосудистой стенки.

При составлении комплекса упражнений необходимо определить состояние вегетативного тонуса (ваготония, симпатикотония, смешанный). При ваготонии физическая активность повышает тонус сердечно-сосудистой системы, улучшает микроциркуляцию, оказывает нормализующее действие на обменные процессы. Из гимнастических упражнений, помимо свободных движений для рук, ног и корпуса, рекомендуется использовать упражнения для крупных мышечных групп: упражнения с преодолением тяжести тела (присоединения, смешанные висы, мягкие выпады), упражнения с отягощением (гантели, «медицин-бол»), с сопротивлением и волевым напряжением (динамические и изометрические с задержкой дыхания не более 2-3с). Перечисленные упражнения вызывают повышение АД и предъявляют повышенные требования к сердечной деятельности, поэтому их применение должно осуществляться в рамках строгой дозированности в чередованиях с дыхательными упражнениями. Рекомендуется индивидуальный и групповой метод проведения занятий. Занятия лечебной гимнастики целесообразно сочетать с прогулками, терренкуром, плаванием, туризмом, лыжным спортом, и массажем головы, воротниковой зоны, верхних и нижних конечностей и рефлекторными видами массажа (сегментарный, точечный, шиацу и др.).

При симпатикотонии умеренная физическая нагрузка способствует нейтрализации избытка катехоламинов и тем самым улучшает центральную и периферическую гемодинамику. ЛФК применяют в следующих формах: утренняя гимнастика, лечебная гимнастика, терренкур, плавание, ближний туризм, подвижные игры (волейбол, городки, бадминтон), физические упражнения в воде, упражнения на тренажерах, массаж. Основной формой ЛФК является лечебная гимнастика, которая проводится ежедневно 20-30 мин., ритмично, в спокойном темпе, с большой амплитудой движений. Рекомендуется сочетание с дыхательными движениями статического и динамического характера, а также специальными видами дыхательных упражнений. К специальным относятся упражнения на расслабление различных мышечных групп, на улучшение координации, целесообразно применение линейного и точечного массажа. Учитывая, что особенно дети, страдающие ВСД с трудом достигают расслабления, отмечают на нагрузку похолоданием рук и ног, а также чувством нехватки воздуха, занятия лечебной физкультурой нужно начинать с общеукрепляющих и дыхательных упражнений в чередовании 4 : 1, 3 : 1.

Выполнение физических упражнений можно сочетать с тренировкой сердечно-сосудистой системы и мышц на велоэргометре. Тренировка идет в режиме 60-75% от максимальной мощности работы 30-40 минут через день. Для наращивания резервов кардиореспираторной системы, увеличение силы мышц, нормализации тонуса вегетативной системы можно рекомендовать подключить занятия с эспандером, резиновыми бинтами. Преодоление их сопротивления при растягивании способствует развитию силы мышц, увеличению их объема. После каждого упражнения с эспандером (резиновым бинтом) поначалу необходимо расслабиться, проделать 3-4 дыхательных упражнения. Сначала их подключают в работу 1 раз в 3 дня, постепенно по мере улучшения переносимости нагрузки это время удлиняется.

Особое внимание при лечении больных с центральными вегетативными нарушениями следует уделять состоянию психоэмоциональной сферы. Известно, что лимбико-ретикулярный комплекс осуществляет интегративную роль между мышечной активностью и психическим тонусом. Дыхательные и динамические упражнения ослабляют тревожные состояния. Занятия ЛФК должны вызывать положительные эмоции. Не допускается переутомление. В лечебный комплекс необходимо включать аутогенную тренировку, эффект которой основан на расслаблении мышц, уменьшении эмоционального напряжения, чувства страха.

Детям с ВСД нежелательны (особенно с симпатикотонией) силовые виды спорта: борьба, штанга, каратэ. В школе занятия физкультурой не исключаются и проводятся в подготовительной или основной группе без участия в соревнованиях.