Глава 4. Ингаляционная терапия

4.1 Основные механизмы профилактического и лечебного действия.

Характеристика метода. Ингаляционная терапия (ИТ) – применение с лечебной и профилактической целью аэрозолей биологически активных веществ, поступающих в дыхательные пути с помощью специальной аппаратуры.

Аэрозоль (А)- это аэродисперсная система, состоящая из дисперсной фазы, то есть жидких или сухих частиц, взвешенных в дисперсной среде (воздухе или газе). В лекарственных аэрозолях (ЛА) дисперсной средой обычно является воздух, а дисперсной фазой – частицы лекарственного вещества в жидком или твердом виде. Физические характеристики аэрозоля, влияющие на лечебный эффект: дисперсность (величина аэрозольных частиц), плотность (количественное содержание аэрозольных частиц в единице объема дисперсной среды), устойчивость (повышается при высокой дисперсности и электрической подзарядке аэрозольных частиц), а также температура, рН и концентрация лекарственного вещества.

Аппараты. Подразделяются по способу получения ЛА на компрессорные, ультразвуковые, дозирующие и паровые. Компрессорные и ультразвуковые ингаляторы, в свою очередь, делятся на портативные (индивидуального типа) и стационарные (группового типа). В компрессорных ингаляторах А получают путем диспергирования струей сжатого воздуха (пневматический способ). Аппараты этой группы состоят из двух основных узлов – генератора потока воздуха (компрессора) и распылителя жидкости (небулайзера) с воздуховодом. В современных аппаратах этой группы конструкция небулайзера позволяет обеспечить стабильную производительность и оптимальную дисперсность ЛА. Портативные компрессорные ингаляторы: Дельфин (Италия), Омрон (Япония), Пари БОЙ, Пари Синус (Германия) и др. В ультразвуковых ингаляторах механические колебания ультразвуковой частоты вызывают кавитацию жидкости и образование ЛА. Ультразвуковые (УЗ) ингаляторы отличаются большой производительностью и способностью создавать аэрозоли высокой дисперсности (1-5 мкм) и плотности. Недостатком является невозможность распыления вязких жидкостей (в частности, масел) и возможность разрушения некоторых медикаментов, например, антибиотиков. Индивидуальные ультразвуковые ингаляторы: Муссон, Вулкан, Альбедо (Россия), Омрон (Япония) (рисунок 22).

а б

Рисунок 22. Ингаляторы (небулайзеры): компрессорный ОМРОН С28 (а) и ультразвуковой ОМРОН U17 (б)

К новому поколению нейбулайзеров относятся электронно-сетчатые (мембранные) ингаляторы, в которых используется технология распыления лекарства низкочастотным ультразвуком через сетку-мембрану. Низкочастотный ультразвук (100 кГц) оказывает минимальное разрушающее действие на лекарственные препараты и может распылять маслосодержащие растворы.

В паровых ингаляторах ЛА образуется при движении пара за счет захвата последним растворенных в резервуаре лекарственных частиц. Обычно паровой ингалятор представляет собой емкость с лицевой маской (рисунок 23). Дисперсность получаемого аэрозоля неодинакова и колеблется от 1-4 мкм (10%) до 4-25 мкм (90%). Индивидуальные паровые ингаляторы, как правило, применяются в домашних условиях.

Рисунок 23. Ингалятор паровой B.Well WN-118 «ЧудоПар»

В дозирующих ингаляторах лекарственное вещество содержится в виде взвеси в сжиженном под давлением рабочем газе (пропелленте). К дозирующим ингаляторам относятся карманные официнальные ингаляторы, применение которых не является физиотерапевтическим методом.

Механизм ингаляционной аэрозольтерапии. В механизме лечебных эффектов ИА наибольшее значение имеют фармакотерапевтические свойства лекарственного вещества, выбор которого диктуется характером патологического процесса и целью воздействия. С физическими свойствами аэрозоля связана доставка биологически активного препарата в те или иные отделы дыхательных путей и развитие местных, а иногда и сегментарных рефлекторных реакций.

Уровень действия ЛА определяется его дисперсностью. Лечебный эффект в нижних отделах дыхательных путей обеспечивается так называемой «респирабельной» фракцией аэрозоля с диаметром частиц от 1 до 5 мкм. Частицы такого размера оседают преимущественно на стенках бронхиол и альвеол, минуя верхние дыхательные пути и крупные бронхи. Респирабельная фракция относится к классу высокодисперсных аэрозолей. Диспергирование приводит к более высокой фармакологической активности А, так как увеличивается общий объем лекарственной взвеси, повышается контакт лекарственного вещества со слизистой бронхиального дерева, ускоряется всасывание и поступление медикамента через кровь к тканям. Среднедисперсные ЛА с размером частиц от 5 до 25 мкм не достигают бронхиол, так как осаждаются в гортани, трахее и крупных бронхах. Частицы ЛА с диаметром менее 1 мкм выводятся с выдыхаемым воздухом.

Для лечения заболеваний легких необходимо, чтобы в создаваемом аппаратом лекарственном аэрозоле доля респирабельной фракции составляла не менее 60%. Многие современные нейбулайзеры обеспечивают повышение этой доли до 80-100% от объема вырабатываемого А.

В основе первичного механизма действия ИТ лежит феномен непосредственного контакта лекарственного препарата со слизистой верхних дыхательных путей (ВДП), бронхов и альвеолярной ткани. Проходя через слизистую, проницаемость которой при воспалении повышается в несколько раз, лекарственные препараты поступают в лимфатическую систему, минуя печень, в неизмененном виде, депонируются там и оказывают выраженное местное действие. После ультразвуковых ингаляций концентрация лекарственных веществ в очагах воспаления в легочной ткани в несколько раз выше, чем при внутримышечном, а в некоторых случаях - даже внутривенном введении препаратов. Высокие концентрации в очаге воспаления сохраняются на терапевтическом уровне более 24 часов при одновременно низком их содержании в крови. Таким образом, ИТ позволяет повысить эффективность лечебных мероприятий при лечении заболеваний легких, бронхов, одновременно снизив возможность побочного действия лекарственных препаратов на другие органы.

В зависимости от физико-химических свойств ЛА изменяется состояние мукоцилиарного клиренса. Активирующее влияние на функцию ресничек мерцательного эпителия и бронхолитическое действие оказывают температура ЛА в пределах 35-40 ⁰С (теплые А), рН от 5,5 до 7,8, отрицательная подзарядка лекарственных частиц (электроаэрозоли). Кроме того, при вдыхании униполярно заряженных А из-за взаимного отталкивания одноименных зарядов уменьшается их испарение и коагуляция, что увеличивает время их стабильного состояния и вероятность осаждения на слизистых оболочках, потенциируются лечебные эффекты лекарственных веществ. Горячие А (выше 40⁰С) с рН ниже 3,5 –4,0 и выше 8.0, положительная подзарядка лекарственных частиц, А с высокой концентрацией лекарственных веществ (более 2-3%) угнетают мерцание ресничек.

К первичным механизмам действия ИТ относится изменение ритма дыхания во время процедуры, в результате чего происходит своего рода дыхательная гимнастика.

Ингаляции делятся на 5 основных видов по таким физическим свойствам, как температура аэрозоля и характер дисперсной фазы: паровые, тепло-влажные, влажные (аэрозоли комнатной температуры), масляные и ингаляции порошков.

Физиологические реакции. Обусловлены нервно-рефлекторным, гуморальным и специфическим действием фармакологических веществ на организм. Зависят от вида ингаляций.

Паровые: действующее начало – пар, температура которого на выходе – 57-63, на расстоянии 20-30 см – 40-45⁰С. Пар вызывает усиленный приток крови к слизистой, расширение сосудов и улучшение микроциркуляции подслизистого слоя в верхних отделах респираторного тракта, что ведет к улучшению метаболизма в клетках слизистой и увеличению секреции слизи, оказывает болеутоляющее действие. ЛА, образуемый паровым ингалятором, относится к средне- и низкодисперсным, и осаждается в ВДП.

Тепло-влажные: вызывают гиперемию слизистой, разжижение слизи, стимулируют функцию мерцательного эпителия, улучшают отхождение мокроты, способствуют повышению фармакологической активности лекарства.

Влажные: оказывают наиболее мягкое воздействие на слизистую респираторного тракта. Механизм действия в основном обусловлен свойствами ингалируемого препарата.

Масляные: покрывая тонким слоем слизистые оболочки дыхательных путей, масла защищают ее от попадания раздражающих веществ, высыхания при дыхании ртом у больных с патологией верхних дыхательных путей, уменьшают отек слизистой, стимулируют клеточный метаболизм.

Ингаляции сухих лекарственных препаратов (инсуффляции): механизм действия в основном обусловлен свойствами ингалируемого препарата.

Терапевтические эффекты ингаляций. Улучшение дренажной функции бронхов за счет муколитического действия, купирования бронхоспазма, уменьшения аллергического и воспалительного отека, повышения двигательной активности ресничек мерцательного эпителия. Противовоспалительное, трофическое, репаративное и обезболивающее действие, увлажнение слизистых оболочек верхних дыхательных путей при атрофических процессах. Потенцированные специфические фармакологические эффекты конкретного лекарственного вещества (таблица 4).

Таблица 4

Основные группы лекарственных препаратов, применяемых для ингаляционной терапии

Группа препаратов	Препарат
1. Препараты, разжижающие мокроту и способствующие ее отхождению	Муколитики (щелочи, соли, кислоты, сахара, минеральные воды и ферменты), лазолван, ацетилцистеин
2. Антибактериальные и противовоспалительные препараты	Антибиотики, антисептики (фурацилин, перекись водорода, мирамистин), фитонциды (хлорофиллипт, настой эвкалипта, ромашки и др.), ингаляционные кортикостероиды
3. Десенсибилизирующие препараты	Антигистаминные (1% р-р димедрола, супрастин), ингаляционные кортикостероиды
4. Бронхолитические препараты	2-адреномиметики (беротек, сальбутамол), беродуал, фенотерол, ксантины (эуфиллин, теопек)
5. Биогенные стимуляторы	Витамины (5% р-р аскорбиновой кислоты, витамины В1, В2, В6), адаптогены (экстракт элеуторококка, настойка аралии, женьшеня), деринат

Показания. Острые, подострые и хронические воспалительные процессы ЛОР-органов и ВДП, подострые и хронические неспецифические воспалительные заболевания бронхо-легочного аппарата, бронхиальная астма. Профессиональные заболевания верхних дыхательных путей, бронхов, легких. Туберкулез верхних дыхательных путей и легких. Состояние после операций на легких. Во всех случаях назначаются преимущественно тепло-влажные ингаляции, при наличии противопоказаний к последним или отсутствии соответствующей аппаратуры – влажные. Влажные ингаляции широко используются в ЛОР-практике в послеоперационный период, особенно после тонзилэктомии, для борьбы с кровотечением, с целью снятия боли. Паровые ингаляции показаны в продромальный период, а также в фазу разрешения воспалительного процесса, локализующегося в ЛОР-органах, трахее, бронхах. Масляные ингаляции применяются при острых, подострых и хронических воспалительных заболеваниях ЛОР-органов и ВДП. Эффективны при атрофических и гипертрофических хронических ринитах, фарингитах, ларингитах.

Противопоказания. Пневмония в начальной стадии, выраженный отек, гипертрофия или полипоз слизистых оболочек дыхательных путей, туберкулез легких и гортани с наклонностью к кровотечению, гигантские каверны, спонтанный пневмоторакс, распространенная и буллезная форма эмфиземы легких. Заболевания внутреннего уха с нарушением барофункции. Кахексия, легочно-сердечная недостаточность 3 степени, гипертоническая болезнь 3 стадии, аллергическая реакция на ингалируемое вещество.

Эти противопоказания являются обязательными при проведении паровых и тепло-влажных ингаляций. При проведении влажных ингаляций, при условии их хорошей переносимости, список противопоказаний сокращается.

Методика.

• Ингаляции следует принимать в спокойном состоянии, не отвлекаясь разговорами или чтением. Одежда не должна стеснять шею или затруднять дыхание.

• Ингаляции проводятся не ранее, чем через 1,5 часа после приема пищи или физического напряжения.

• После ингаляции необходим отдых 10-15 мин., в холодное время года - 30-40 мин, в течение этого времени не следует пить, курить, разговаривать. Принимать пищу не рекомендуется в течение часа после ингаляции.

• При болезнях носа и околоносовых пазух вдох и выдох следует производить через нос, без напряжения. При заболеваниях трахеи и бронхов (особенно обструктивных) после медленного глубокого вдоха ртом необходимо произвести задержку дыхания на 1-2 с, а затем сделать максимальный выдох. Выдох лучше производить носом, особенно больным с заболеваниями околоносовых пазух, поскольку во время выдоха часть воздуха с лекарственным веществом в силу отрицательного давления в носу попадает в пазухи.

• Продолжительность одной процедуры и количество расходуемого лекарственного препарата варьирует в зависимости от вида ингаляции.

Паровые: Т 40-45 ⁰С, продолжительность процедуры 5-10 минут. Часто проводится в домашних условиях.

Тепло-влажные: Т 36-38⁰С, время 5-15 минут, взрослым расходуется от 25 до 150 мл лекарственного раствора на ингаляцию, детям - в зависимости от возраста: 3-6 лет 5-7 мл 5-7 мин

6-10 лет 7-8 мл 7-10 мин

старше 10 лет 8-10 мл 10-12 мин

Влажные (аэрозоли комнатной температуры): расход лекарственного вещества на процедуру – 2-6 мл, время 5-10 минут.

Масляные: используются только растительные и животные (рыбий жир) масла. Расход – 0,4-0,6 мл на процедуру, продолжительность 5-7 минут. Обычно проводятся через 30-40 минут после тепло-влажной ингаляции. Не назначаются при нарушении дренажной функции.

Курс лечения при всех видах ингаляций состоит из 5 – 20 процедур в зависимости от характера патологического процесса. Кратность процедур: ежедневно от 1 до 4 процедур (при острых ларингитах), через день.

Детям ингаляции проводят с первых дней жизни с помощью специальных устройств типа кислородной палатки или групповых ингаляторов открытого типа, с 2-3- лет возможно проведение процедур от обычной ингаляционной аппаратуры.

Особой формой аэрозольтерапии является галотерапия (греч. «соль») — лечебное использование сухого высокодисперсного аэрозоля хлорида натрия, 80% частиц которого имеют размеры менее 5 мкм. Лечебный аэрозоль поступает в организм ингаляционным путем, а также воздействует во время процедуры на открытые участки кожи.

Аппараты. Лечебные процедуры проводят в специально приспособленных помещениях – галокамерах (ГК), рассчитанных на одновременное лечение 4-10 больных. Стены и пол таких камер покрывают хлоридом натрия, который является буферной емкостью по отношению к атмосферной влаге и способствует поддержанию асептических условий среды. Аэродисперсная среда создается галогенератором - аппаратом сухой солевой аэрозольтерапии АСА-01.3, в блоке которого поток воздуха проходит через емкость с NaCl, создавая «кипящий слой» - хаотическое движение кристаллов в воздушном потоке. Температура воздуха в галокамере 20 - 22°С, относительная влажность воздуха 40-70%. В настоящее время используют и индивидуальные галогенераторы. Концентрация аэрозоля хлорида натрия в лечебном помещении может варьировать в определенных пределах (режимах): 1-й режим - 0,5-1,0 мг/м³; 2-й режим -1,0-3,0 мг/м³; 3-й режим - 3,0-5,0 мг/м³; 4-й режим - 7,0-9,0 мг/м³.

Биофизические реакции. Дисперсность частиц в ГК (1-5 мкм) является оптимальной для проникновения аэрозоля во все отделы дыхательных путей. Сухой аэрозоль NaCl заряжен отрицательно и, двигаясь в просвете респираторного тракта, оседает более интенсивно по сравнению с нейтральными частицами. Кроме того, отрицательный заряд увеличивает стабильность аэрозоля.

Физиологические реакции. Местные: аэрозоль хлорида натрия проникает до уровня мелких бронхов и вызывает увеличение амплитуды движений ресничек мерцательного эпителия бронхов, улучшает реологические свойства бронхиального содержимого, активирует мукоцилиарный транспорт. Проникающие по межклеточным щелям в подслизистую оболочку ионы натрия деполяризуют нейролемму свободных нервных окончаний и вызывают уменьшение повышенного тонуса бронхов. Аэрозоль NaCl оказывает бактерицидное и бактериостатическое действие на микрофлору дыхательных путей, стимулирует фагоцитарную активность макрофагов.

Генерализованные ответные реакции. Изменяется функция внешнего дыхания - увеличивается максимальная вентиляция легких и их жизненная емкость. В результате курсового лечения в крови больных снижается содержа­ние эозинофилов, циркулирующих иммунокомплексов и гамма-глобулинов. Уменьшается (на 30-50%) количество иммуноглобулинов А, Е и G.

Терапевтические эффекты. Бронходренирующий, секретолитический, противовоспалительный, иммуносупрессивный, гипосенсибилизирующий.

Показания. Острые заболевания органов дыхания с затяжным течением и хронические заболевания легких в фазе затухающего и вялотекущего обострения (рецидивирующий бронхит; хронический необструктивный и обструктивный бронхит; бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз). Заболевания ЛОР-органов (вазомоторные и аллергические риносинусопатии, хронические риносинуситы, хронические фарингиты, хронический и острый тубоотит). Патология кожных покровов (атопический дерматоз, псориаз в стадии стабилизации, экзема, жирная себорея, гнойничковые поражения кожи, угри).

Противопоказания. Выраженное обострение заболеваний бронхолегочной системы, перенесенный туберкулез легких с остаточными морфофункциональными изменениями, перенесенный абсцесс легкого с остаточными изменениями, эмфизема, диффузный пневмосклероз с признаками ДН III ст, общие противопоказания к физиотерапии.

Методика. Процедуры проводят, сидя в креслах, одежда больных не должна стеснять дыхательные пути, чтобы обеспечивать свободный вдох и выдох. Во время процедур для релаксации больных приме­няют аудио- и видеопрограммы, средства психотера­пии. Курс лечения состоит из 12-25 ежедневных сеансов по 40-60 мин для взрослых и 30 мин для детей. В детском возрасте галотерапию назначают с 3 лет.