электронный учебник

Показания. Воспалительные и дегенеративно-дистрофические заболевания опорно-двигательного аппарата, последствия травм костно-

мышечной системы (контрактура, тендовагинит и др.), заболевания периферической нервной системы (плекситы, невриты и невралгии,

радикулиты и др.), органов дыхания (бронхит, плеврит, туберкулез легких и др.), органов пищеварения (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дискинезия желчевыводящих путей и др.), мочеполовой системы

(сальпингоофорит, эрозии шейки матки, простатит, хронический пиелонефрит и др.), заболевания ЛОР-органов, глаз, кожи, периодонта и слизистой полости рта.

Противопоказания. Общие противопоказания к физиотерапии.

Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения III–IV ФК,

гипотония, вегето-сосудистые дисфункции, беременность в ранние сроки

(при озвучивании нижней трети живота), тромбофлебит.

Аппаратура. Отечественные аппараты имеют общую аббревиатуру — аппарат УЗТ (ультразвуковой терапевтический). Первая из следующих за аббревиатурой цифра указывает на округленную частоту генерируемых колебаний (1 МГц – 880 кГц или 3 МГц – 2640 кГц), а последняя буква — область применения (Ф — общетерапевтический, С — стоматологический, У

— урологический, О — офтальмологический, Г — гинекологический). К

аппарату прилагают не менее двух комплектов излучателей для ультразвуковой терапии различного диаметра (ИУТ). Применяют также аппараты, генерирующие ультразвуковые колебания двух частот — УЗТ-1-3

Гамма с различными индексами (по областям применения) (рисунок 20).

121

Рисунок 20. Аппараты ультразвуковой терапии УЗТ-1.01 Ф и УЗТ-

13.07Ф "Гамма"

В лечебной практике используют также аппараты низкочастотного

(НЧ) ультразвука с частотой колебаний от 22 кГц до 110 кГц: УЗНТ-22/44

Барвинок Г, Гинетон-1, Гинетон-2 (гинекологический), Барвинок У

(урологический), Проктон-1 (проктологический), а также Тонзилор

(отоларингологический). Особенностью действия низкочастотного ультразвука является его более выраженный бактериостатический эффект.

За рубежом выпускают аппараты ультразвуковой терапии, работающие на обеих частотах (1 МГц и 3 МГц) преимущественно в импульсном режиме:

Sonopuls, Sonotur 601, Ultrasonic 1500, Enraf Nonius Sonopuls 490 new и др.

Методика. При проведении процедур используют стабильную и лабильную методики, однако вследствие механической неоднородности тканей и возможного формирования «стоячих» волн стабильное озвучивание тканей может привести к их локальному перегреву. Исходя из этого,

предпочтительнее применять лабильную методику. Воздействие осуществляют через водную или масляную контактную среду. При проведении фонофореза в качестве контактной среды используются лекарственный раствор или мазь (рисунок 21). Дозирование лечебных воздействий ультразвуком проводят по плотности потока энергии

(интенсивности). Продолжительность ежедневно проводимых процедур составляет 10–15 мин, курс — 8–12 процедур. При необходимости повторный курс ультразвуковой терапии назначают через 2–3 мес.

122

а б

Рисунок 21. Ультразвуковая терапия (а) и фонофорез гидрокортизона

(б)

Детям УЗ-терапию можно проводить с 2-3 лет курсом 8-10 процедур,

уменьшив дозу поглощенной ультразвуковой энергии за счет применения импульсного режима и интенсивности не более 0,6 Вт/см2) Повторный курс возможен через 4-6 месяцев.

Глава 4. ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

4.1 Основные механизмы профилактического и лечебного

действия.

Характеристика метода. Ингаляционная терапия (ИТ) – применение с лечебной и профилактической целью аэрозолей биологически активных веществ, поступающих в дыхательные пути с помощью специальной аппаратуры.

Аэрозоль (А)- это аэродисперсная система, состоящая из дисперсной фазы, то есть жидких или сухих частиц, взвешенных в дисперсной среде

(воздухе или газе). В лекарственных аэрозолях (ЛА) дисперсной средой обычно является воздух, а дисперсной фазой – частицы лекарственного вещества в жидком или твердом виде. Физические характеристики аэрозоля,

влияющие на лечебный эффект: дисперсность (величина аэрозольных частиц), плотность (количественное содержание аэрозольных частиц в единице объема дисперсной среды), устойчивость (повышается при высокой дисперсности и электрической подзарядке аэрозольных частиц), а также температура, рН и концентрация лекарственного вещества.

Аппараты. Подразделяются по способу получения ЛА на компрессорные, ультразвуковые, дозирующие и паровые. Компрессорные и ультразвуковые ингаляторы, в свою очередь, делятся на портативные

123

(индивидуального типа) и стационарные (группового типа). В

компрессорных ингаляторах А получают путем диспергирования струей сжатого воздуха (пневматический способ). Аппараты этой группы состоят из двух основных узлов – генератора потока воздуха (компрессора) и

распылителя жидкости (небулайзера) с воздуховодом. В современных аппаратах этой группы конструкция небулайзера позволяет обеспечить стабильную производительность и оптимальную дисперсность ЛА.

Портативные компрессорные ингаляторы: Дельфин (Италия), Омрон

(Япония), Пари БОЙ, Пари Синус (Германия) и др. В ультразвуковых ингаляторах механические колебания ультразвуковой частоты вызывают кавитацию жидкости и образование ЛА. Ультразвуковые (УЗ) ингаляторы отличаются большой производительностью и способностью создавать аэрозоли высокой дисперсности (1-5 мкм) и плотности. Недостатком является невозможность распыления вязких жидкостей (в частности, масел) и

возможность разрушения некоторых медикаментов, например, антибиотиков.

Индивидуальные ультразвуковые ингаляторы: Муссон, Вулкан, Альбедо

(Россия), Омрон (Япония) (рисунок 22).

а б

Рисунок 22. Ингаляторы (небулайзеры): компрессорный ОМРОН С28 (а) и ультразвуковой ОМРОН U17 (б)

К новому поколению нейбулайзеров относятся электронно-сетчатые

(мембранные) ингаляторы, в которых используется технология распыления лекарства низкочастотным ультразвуком через сетку-мембрану.

Низкочастотный ультразвук (100 кГц) оказывает минимальное разрушающее

124

действие на лекарственные препараты и может распылять маслосодержащие растворы.

В паровых ингаляторах ЛА образуется при движении пара за счет захвата последним растворенных в резервуаре лекарственных частиц.

Обычно паровой ингалятор представляет собой емкость с лицевой маской

(рисунок 23). Дисперсность получаемого аэрозоля неодинакова и колеблется от 1-4 мкм (10%) до 4-25 мкм (90%). Индивидуальные паровые ингаляторы,

как правило, применяются в домашних условиях.

Рисунок 23. Ингалятор паровой B.Well WN-118 «ЧудоПар»

В дозирующих ингаляторах лекарственное вещество содержится в виде взвеси в сжиженном под давлением рабочем газе (пропелленте). К

дозирующим ингаляторам относятся карманные официнальные ингаляторы,

применение которых не является физиотерапевтическим методом.

Механизм ингаляционной аэрозольтерапии. В механизме лечебных эффектов ИА наибольшее значение имеют фармакотерапевтические свойства лекарственного вещества, выбор которого диктуется характером патологического процесса и целью воздействия. С физическими свойствами аэрозоля связана доставка биологически активного препарата в те или иные отделы дыхательных путей и развитие местных, а иногда и сегментарных рефлекторных реакций.

Уровень действия ЛА определяется его дисперсностью. Лечебный эффект в нижних отделах дыхательных путей обеспечивается так называемой

«респирабельной» фракцией аэрозоля с диаметром частиц от 1 до 5 мкм.

125

Частицы такого размера оседают преимущественно на стенках бронхиол и альвеол, минуя верхние дыхательные пути и крупные бронхи.

Респирабельная фракция относится к классу высокодисперсных аэрозолей.

Диспергирование приводит к более высокой фармакологической активности А, так как увеличивается общий объем лекарственной взвеси, повышается контакт лекарственного вещества со слизистой бронхиального дерева,

ускоряется всасывание и поступление медикамента через кровь к тканям.

Среднедисперсные ЛА с размером частиц от 5 до 25 мкм не достигают бронхиол, так как осаждаются в гортани, трахее и крупных бронхах. Частицы ЛА с диаметром менее 1 мкм выводятся с выдыхаемым воздухом.

Для лечения заболеваний легких необходимо, чтобы в создаваемом аппаратом лекарственном аэрозоле доля респирабельной фракции составляла не менее 60%. Многие современные нейбулайзеры обеспечивают повышение этой доли до 80-100% от объема вырабатываемого А.

В основе первичного механизма действия ИТ лежит феномен непосредственного контакта лекарственного препарата со слизистой верхних дыхательных путей (ВДП), бронхов и альвеолярной ткани. Проходя через слизистую, проницаемость которой при воспалении повышается в несколько раз, лекарственные препараты поступают в лимфатическую систему, минуя печень, в неизмененном виде, депонируются там и оказывают выраженное местное действие. После ультразвуковых ингаляций концентрация лекарственных веществ в очагах воспаления в легочной ткани в несколько раз выше, чем при внутримышечном, а в некоторых случаях - даже внутривенном введении препаратов. Высокие концентрации в очаге воспаления сохраняются на терапевтическом уровне более 24 часов при одновременно низком их содержании в крови. Таким образом, ИТ позволяет повысить эффективность лечебных мероприятий при лечении заболеваний легких, бронхов, одновременно снизив возможность побочного действия лекарственных препаратов на другие органы.

126

В зависимости от физико-химических свойств ЛА изменяется состояние мукоцилиарного клиренса. Активирующее влияние на функцию ресничек мерцательного эпителия и бронхолитическое действие оказывают температура ЛА в пределах 35-40 0С (теплые А), рН от 5,5 до 7,8,

отрицательная подзарядка лекарственных частиц (электроаэрозоли). Кроме того, при вдыхании униполярно заряженных А из-за взаимного отталкивания одноименных зарядов уменьшается их испарение и коагуляция,

что увеличивает время их стабильного состояния и вероятность осаждения на слизистых оболочках, потенциируются лечебные эффекты лекарственных веществ. Горячие А (выше 400С) с рН ниже 3,5 –4,0 и выше 8.0,

положительная подзарядка лекарственных частиц, А с высокой концентрацией лекарственных веществ (более 2-3%) угнетают мерцание ресничек.

К первичным механизмам действия ИТ относится изменение ритма дыхания во время процедуры, в результате чего происходит своего рода дыхательная гимнастика.

Ингаляции делятся на 5 основных видов по таким физическим свойствам, как температура аэрозоля и характер дисперсной фазы: паровые,

тепло-влажные, влажные (аэрозоли комнатной температуры), масляные и ингаляции порошков.

Физиологические реакции. Обусловлены нервно-рефлекторным,

гуморальным и специфическим действием фармакологических веществ на организм. Зависят от вида ингаляций.

Паровые: действующее начало – пар, температура которого на выходе

– 57-63, на расстоянии 20-30 см – 40-450С. Пар вызывает усиленный приток крови к слизистой, расширение сосудов и улучшение микроциркуляции подслизистого слоя в верхних отделах респираторного тракта, что ведет к улучшению метаболизма в клетках слизистой и увеличению секреции слизи,

оказывает болеутоляющее действие. ЛА, образуемый паровым ингалятором,

относится к средне- и низкодисперсным, и осаждается в ВДП.

127

Тепло-влажные: вызывают гиперемию слизистой, разжижение слизи,

стимулируют функцию мерцательного эпителия, улучшают отхождение

мокроты, способствуют повышению фармакологической активности лекарства.

Влажные: оказывают наиболее мягкое воздействие на слизистую

респираторного тракта. Механизм действия в основном обусловлен свойствами ингалируемого препарата.

Масляные: покрывая тонким слоем слизистые оболочки дыхательных путей, масла защищают ее от попадания раздражающих веществ, высыхания при дыхании ртом у больных с патологией верхних дыхательных путей,

уменьшают отек слизистой, стимулируют клеточный метаболизм.

Ингаляции сухих лекарственных препаратов (инсуффляции): механизм

действия в основном обусловлен свойствами ингалируемого препарата.

Терапевтические эффекты ингаляций. Улучшение дренажной функции бронхов за счет муколитического действия, купирования бронхоспазма,

уменьшения аллергического и воспалительного отека, повышения

двигательной активности ресничек мерцательного эпителия.

Противовоспалительное, трофическое, репаративное и обезболивающее действие, увлажнение слизистых оболочек верхних дыхательных путей при

атрофических процессах. Потенцированные специфические

фармакологические эффекты конкретного лекарственного вещества (таблица

4).

Таблица 4

Основные группы лекарственных препаратов, применяемых для

ингаляционной терапии

128

Показания. Острые, подострые и хронические воспалительные процессы ЛОР-органов и ВДП, подострые и хронические неспецифические воспалительные заболевания бронхо-легочного аппарата, бронхиальная астма. Профессиональные заболевания верхних дыхательных путей, бронхов,

легких. Туберкулез верхних дыхательных путей и легких. Состояние после операций на легких. Во всех случаях назначаются преимущественно тепло-

влажные ингаляции, при наличии противопоказаний к последним или отсутствии соответствующей аппаратуры – влажные. Влажные ингаляции широко используются в ЛОР-практике в послеоперационный период,

особенно после тонзилэктомии, для борьбы с кровотечением, с целью снятия боли. Паровые ингаляции показаны в продромальный период, а также в фазу разрешения воспалительного процесса, локализующегося в ЛОР-органах,

трахее, бронхах. Масляные ингаляции применяются при острых, подострых и

129

хронических воспалительных заболеваниях ЛОР-органов и ВДП.

Эффективны при атрофических и гипертрофических хронических ринитах,

фарингитах, ларингитах.

Противопоказания. Пневмония в начальной стадии, выраженный отек,

гипертрофия или полипоз слизистых оболочек дыхательных путей,

туберкулез легких и гортани с наклонностью к кровотечению, гигантские каверны, спонтанный пневмоторакс, распространенная и буллезная форма эмфиземы легких. Заболевания внутреннего уха с нарушением барофункции.

Кахексия, легочно-сердечная недостаточность 3 степени, гипертоническая болезнь 3 стадии, аллергическая реакция на ингалируемое вещество.

Эти противопоказания являются обязательными при проведении паровых и тепло-влажных ингаляций. При проведении влажных ингаляций,

при условии их хорошей переносимости, список противопоказаний сокращается.

Методика.

Ингаляции следует принимать в спокойном состоянии, не отвлекаясь разговорами или чтением. Одежда не должна стеснять шею или затруднять дыхание.

Ингаляции проводятся не ранее, чем через 1,5 часа после приема пищи или физического напряжения.

После ингаляции необходим отдых 10-15 мин., в холодное время года - 30-40 мин, в течение этого времени не следует пить, курить,

разговаривать. Принимать пищу не рекомендуется в течение часа после ингаляции.

При болезнях носа и околоносовых пазух вдох и выдох следует производить через нос, без напряжения. При заболеваниях трахеи и бронхов (особенно обструктивных) после медленного глубокого вдоха ртом необходимо произвести задержку дыхания на 1-2 с, а затем сделать максимальный выдох. Выдох лучше производить носом,

особенно больным с заболеваниями околоносовых пазух, поскольку во

130