Нутритивная поддержка 2023
.pdf
ТаблицаФедеральнпическая4. эндоскшкалапоценкетяждисфагиисти
(FEDSS)
|
|
Основныводые |
|
|
Оценка |
Возможныеклинические |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
последствия |
||
Слюна |
|
Пенетрация /аспирация |
|
Оценка6 |
|
Отсутствиеперорального |
и- |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
тания,толькозондовоепит |
|
а- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ние |
|
|
|
Пудинг |
|
Пенетрацияилиаспир |
|
а- |
Оценка5 |
|
Зондовоепитан |
ие |
|
||
|
|
циябезилиснедост |
|
|
а- |
|
|
|
|
|
|
|
|
точнымзащитнымр |
|
е- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
флексом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пудинг |
|
Пенетрацияаспирация/ |
|
|
Оценка4 |
|
Зондовоепитаниеснебол |
|
ь- |
||
|
|
садекватнымзащитным |
|
|
|
|
шимпероральным |
|
приёмом |
||
|
|
рефлексом |
|
|
|
|
|
пудингавовремяреабилит |
|
а- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ционныхпроцедур |
|
|
|
Жидкости |
|
Пенетрацияилиаспир |
|
а- |
Оценка 4 |
Зондовоепитаниеснебол |
|
ь- |
|||
|
|
циябезилиснедост |
|
|
а- |
|
|
шимпероральным |
|
приёмом |
|
|
|
точнымзащитнымр |
|
е- |
|
|
пудингавовремяреабилит |
|
а- |
||
|
|
флексом |
|
|
|
|
|
ционныхпроцедур |
|
|
|
Жидкости |
|
Пенетрацияаспирация/ |
|
|
Оценка3 |
|
Пероральноепитаниепюр |
|
е- |
||
|
|
садекватнымзащитным |
|
|
|
|
образнойпище |
|
|
||
|
|
рефлексом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Твёрдая пища |
Пенетрацияаспирация/ |
|
|
Оценка2 |
|
Пероральноепитанпуди |
|
н- |
|||
|
|
остаткамипищивгруш |
|
е- |
|
|
гомилиж дкостью |
|
|
||
|
|
видныхсинусах |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Твёрдая пища |
Нетпенетрацииилиасп |
|
и- |
Оценка1 |
|
Пероральноепитание |
|
по- |
|||
|
|
рации,небольшойобъём |
|
|
|
|
лутвёрдой пищейилиж дк |
о- |
|||
|
|
остаткавсинусах |
|
|
|
|
|
стями |
|
|
|
Послепроведениявст хстов |
|
ыполняется суммарная оценкавырдисфагииженностита( |
|
б- |
|||||||
лица5). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица5. |
Суммарнаяоценкатяжестидисфагии |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Оценкавцелом |
|
0 - Нет |
1 – лёгкая |
2 – умерен- |
3 – тяжёлая |
4 – очень |
|||||
|
|
дисфагии |
дисфагия |
наядисфагия |
дисфагия |
тяжёлая |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дисфагия |
Шкала пенетрации- |
1 |
|
2 |
|
|
3 – 4 |
5 - 6 |
7 - 8 |
|||
аспирации( |
PAS) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эндоскопическая |
1 |
|
2 |
|
|
3 |
4 - 5 |
6 |
|||
оценкатяжести |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дисфагии( |
FEDSS) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел3Выборметода. нутритивнойподдержки |
|
|
|
|
|
||||
ПривыборетогоилииногометодаИЛПбольныхвосехлучаяхпредпочтениесл |
|
|
|
|
|
|
е- |
||||
дуетотдаватьболеефизиологичному |
|
|
энтеральномупитаниюЭП(),таккакпарентеральное |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11 |
пит,даполностьюжениесбалансированноеудовлепоторганизмаворяющееребности,не |
|
|
|
|
||
можпредотвратить |
|
определённые нежелательныепоследствиясостороныЖКТ.Сл дует |
|
|
||
учитывать,чторегенераторнаятрофи |
|
|
каслизистой оболочкитонкойкишкина50%ато , |
|
л- |
|
стой - на80%обеспечиваетсяза |
|
|
счёт внутрипросветногосубстрата,которыйявляетсямо |
|
щ- |
|
нымстимуломдляростарегенерации |
|
|
её клеточныхэлементовкишечный( эпителийполн |
|
о- |
|
стьюобновляетсякаждые3 |
|
-есуток) |
|
|
|
|
Длительноеотсутствпищевогохимусак приводитшкдистрофииеатрофии |
|
|
|
|||
слизистойоболочки,снижениюферментактивности, рушениютивнойвыработки |
|
|
|
ч- |
||
нойслизисекреториммуА,атакженогактивнойлобулинаконтаминацииусловно |
|
|
- |
|||
патогенноймикроф |
|
лорыиздистальныхвп |
роксимаотдекишечникал. ьные |
Развивающаяся |
||
приэтомдистрофиягликокамембранылиоболзистойкснкишечникаприводитчки |
|
|
|
|
||
нарушениюегобарьернойфункции,чтос провождаетсяактивнойчрезпортальной |
|
|
з- |
|||
лимфатичестранслокацой |
|
иеймикрихтоксинприводитбовкровь.Эт соднойст |
|
о- |
||
роныкчрезмепродукциинойовоспалцитокиновформировательныхсистемнойию |
|
|
|
|||
воспалительнойреакцииорганизма, другой |
|
|
|
- кистощениюмоноцитарно |
-макрофагальной |
|
сис,чсущественноемыоповы |
|
|
шаетрисксептическихосложнений. |
|
|
|
Такимобраз,следуетпом,чтовуслнитьповияхстагрессреакциорганизмавной |
|
|
|
|||
именнокишечникс |
|
тановитсяоснеовным |
дренирэндочвгеинфекциианнымгом |
|
|
|
источникомнеконтролтранслокациимикрихтоксуемойбов |
|
|
иновкровь,чтолежит |
|
||
оснформвесистемнорующевоспалительнвающейсяреакцииразвйся наэтомфоне |
|
|
|
|||
полиорганнойнесостоятельности. |
|
|
|
|
||
Вэтойсвязиназначениеэтимбольраэнтеральнойнейымподдержкитерапи( ), |
|
|
|
|||
обязательнойсоставляющейкоторойявляетсяминимальноеэнтеральноепитание(200 |
|
|
|
-300 |
||
мл/ сут. ПС),позволязначительноймминимизиррепоследствияагрессивногововать |
|
|
з- |
|||
действия различныхфакторовнаЖКТсо егоранятьструктурнуюцелостностьипол |
|
|
и- |
|||
функциональнуюактивнос,чтоявляетсянеобходимусл быстроговилевемздм |
|
|
|
о- |
||
ровлениябольного.Нарядусэтим, |
|
|
ЭП нетребуетстрогихстериусловий,невызываетьнх |
|
|
|
опасныхдляжиз |
нипациентаосложненийявляетсясуществ |
еннов(4 |
-6раз)более |
дешёвым. |
||
С учётом результатовоценкивыраженностиди (.фм зделгии2),выборметода |
|
|
||||
НПпровоследобразомитсяующим: |
|
|
|
|
|
|
3У.больныхбез1. дисфагии |
|
и безявленийпитательнойнедостаточности |
|
= Об- |
||
щебольничнаядие.С(№т5) |
|
|
|
|
|
|
3У.больныхбез2. дисявленфагпитательнойиями |
|
недостаточности =Общебол ь- |
||||
ничнаядиеС(№тол5)Энтеральное+пероральноепитаниегип ркалорическойполису |
|
|
б- |
|||
стратнойсмесьюпо100мл3 |
|
|
-4разавсутки.Курс14 |
-21день . |
|
|
3У.больныхс3. диагностированнойдисфагиейбезпризнпитательнойнеков |
|
|
доста- |
|||
точности: |
|
|
= Динатуральныйетазпродуктовбезограничений |
|
|
|
3.3.1. |
Дисфагия1 |
|
. |
|||
12
3.3.2. |
Дисфагия 2 = Едолжраздавливатьсяаоченгкоьязыком: |
|
Пюреили |
|
|||||
|
варёные овдощиченьмягкойконсист |
|
енции;суп |
– пюребездобавлений; |
|
|
|||
|
картофельноепюре, суп; тварфельи ныей |
|
|
протёртые овощи; |
|||||
|
кисельйогурт/ ; |
|
- Пюремясо,мясныемуссы:телятина,свинина; |
|
- Филер |
ы- |
|||
|
быбез(костей); |
|
- Фруктыифруктовыепродукты |
|
(безкожисемян:б |
|
а- |
||
|
наны,груши, |
|
тушёные яблоки,абр,персики);косы |
|
- Молочныепродукты: |
|
|
||
|
пудинг,мусс,мор |
|
|
оженое; |
- Натуральныййогуртбезкусочков; |
- Джемыиз |
|
||
|
фруктов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
3.3.3. Дисфагия3высокий(рискпенетрации) |
|
= Мелко протёртые продукты |
и- |
||||||
|
тания:однородная,гладкая,мягкаялегко |
|
|
разжёвываемая пища. |
- Супы: |
||||
|
кремсупбездобн(а,пвокгр),фруктовыеенкиимерсупы,молочныеп |
|
|
|
|
у- |
|||
|
динги - Жидкоекартофельноепюре; |
|
- Очмелконь |
протёртые овощи - Ки- |
|||||
|
сель - Очмелконь |
протёртое мясо - Очмелконь |
протёртые фрукты - |
||||||
|
Нектар; |
- Заварнойкрем; |
- Пудинг; |
|
|
|
|
||
3.3.4. |
Дисфагия4 |
(высокийриа пирации) |
= энтеральноепитавзоиливд |
|
|
||||
|
гастростому. |
|
|
|
|
|
|
||
3.4.У больныхсдиагностированнойявлениямифагп ейтательнойне |
|
|
|
доста- |
|||||
точности: |
|
|
|
Динатуральныйетазпродуктовбезограничений |
|
|
|
|
|
3.4.1. |
Дисфагия 1 = |
|
|
.Энт |
е- |
||||
|
ральнперпитаниеоральноеги |
|
перкалоричеполисубсмесьютратнойкой |
|
|
||||
|
по100мл3 |
|
-4разавсутки.Курс14 |
-21день . |
|
|
|
||
3.4.2. |
Дисфагия 2 = Едолжраздавливатьсяаоченгкоязыком: |
|
Пюреили |
|
|||||
|
варёные овдощиченьмягкойкон;супистенции |
|
– пюребездобавлений; |
|
|
||||
|
картофельноепюре,картофельный |
|
суп;отварныеи |
протёртые овощи; |
|||||
|
кисельйогурт/ ; |
|
- Пюремясо,мясныемуссы:телятина,свинина; |
|
- Филер |
ы- |
|||
|
быбез(костей); |
|
- Фруктыифруктовыепродукты( |
|
безкожисемян:б |
|
а- |
||
|
наны,груши, |
|
тушёные яблоки,абр,персики);косы |
|
- Молочныепродукты: |
|
|
||
|
пудинг,мусс,мор |
|
|
оженое; |
- Натуральныййогуртбезкусочков; |
- Джемыиз |
|
||
|
фруктов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Энтеральноепероральноепитаниегип ркалорическойполисубстратной |
|
|
|
|
||||
|
смесьюпо100мл3 |
|
|
-4разавсутки.Курс14 |
-21день . |
|
|
|
|
3.4.3. Дисфагия3высокий(рискпенетрации) |
|
= Мелко протёртые продукты |
и- |
||||||
|
тания:од |
|
нородная,гладкая,мягкаялегко |
|
разжёвываемая пища. |
- Супы: |
|||
|
кремсупбездобн(а,пвокгр),фруктовыеенкиимерсупы,молочныеп |
|
|
|
|
у- |
|||
|
динги - Жидкоекартофельноепюре; |
|
- Очмелконь |
протёртые овощи - Ки- |
|||||
13
сель - Очмелконь |
протёртое мясо - Очмелконь |
протёртые фрукты - |
||
Нектар; |
- Заварнойкрем; |
- Пудинг; |
|
|
Энтеральноепероральноепитаниегип ркалорическойполисубстратной |
|
|
||
смесьюпо100мл3 |
|
-4разавсутки.Курс14 |
-21день |
|
3.4.4. Дисфагия4 (высокийриа пирации) = |
энтеральноепитавзоиливд |
|||
гастростому. |
|
|
|
|
14
Часть 2.П ациент снарушением сознания
Уровесозпациентаанияь |
+ 2 и более или -1 и менее по шкале RASS |
Раздел1 .Оценканутритивногостатуса.
Питательнаянедостди гностточностьприналоднибчиируетсякритериевлеего |
|
|
|
||||
(см.выше Таблица2) |
|
. |
|
|
|
|
|
Раздел2 |
|
.Определ ениеметаболическихпотребностейпациента |
|
||||
Определениеметаболическихпотрпациенбнос ейа |
|
|
приведено Приложение 4. |
||||
|
|
Раздел3 |
.Выборметоданутритивнойподдержки |
|
|
||
! Раннееначалоэнтеральвведенутр, огоияентов |
|
|
о есть впервые24часовпосле |
о- |
|||
ступленияв |
отделележитвосновепротокиенутритивнойподдержкила.Раннему |
|
|
||||
энтеральномупитанию,осуществляемомуназога |
|
|
стральныйзонд |
илигастростому , |
|||
придаётсяособоезначение |
|
|
как методувыбора |
.Существуютубедительныеоказ |
а- |
||
тельства,чтораннееначалоэнтер |
|
|
|
альнойподдержкиснижаетчастоту |
нейротрофиче- |
||
скихосложнений |
уровеньгосп |
италетальностиьной. |
|
|
|||
! Парентеральноевнутривенное( ) |
|
питапроводят,начинаяиес |
5-6 сутокинтенсивной |
||||
терапии толькоприусловиинеадекватностиэнтеральногопи анияечение |
|
|
|||||
первых трёх - пятисуток. |
|
|
|
|
|||
Названиемет |
о- |
|
Сутколичесчнвводимыхпитатсредвольных |
|
|
||
данутритивной |
|
|
|
|
|
|
|
поддержки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стандаэнтеполисубстратальнаятнаябезлактознаясмесь |
|
|
|||
Энтеральное |
|
|
1сутки500мл(25 |
- 50млвчас) , |
|
|
|
|
|
2сутки1000мл(50 |
-75млвчас), |
|
|
||
зондовое |
|
|
|
|
|||
|
|
3 –1500мл( |
75-100млвчас), |
|
|
||
питание |
|
|
4- 2000мл( |
100-150млвчас), |
|
|
|
|
|
5-еит.д. 2000мл |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
Покназначензаэ теральнойиясмеситипаФайберю
•Длительное (болеедн7)энтеральноейпитание;
• |
Диареял изапорнафонезондовогопитания; |
|
|
• Комбинантибактериальнаяровболеесуток5пиянная; |
|
||
Покназначензаэ теральнойиясмеситипаДюабет |
|
|
|
• |
Сахарныйдиабет |
I и II типов; |
|
• |
Непереносимостьглюкозы |
; |
|
• |
Стрессоваягипергликемияболее8,3ммоль |
\л, |
подтверждённая |
|
двукратно втечениесуток,внеинфузиирастворовуглев |
одов; |
|
Покназначензаэ теральнойиясмеситипаГепаю
•Энтеральноепит цсОПХпечНиеНилинтов;
•Энтеральноепит цпослеиетрансплантациинтовпечени
15
Энтеральноеп е-
роральноепит а-
ние Смешанноеэ н-
терально-
парентеральное
питание
Полноепарент е-
ральноепитание
Покназначениюзаэ тия |
еральнойсмеситипаРенал |
•Энтеральноепит цсОПНиеХПНнтов;
•Энтеральноепит цсХПНиеОПНнтовприпроведении
гемодилперитоналд заглиеальногомодиафилза |
|
ь- |
|||
трации |
|
|
|
|
|
Диета№……..Энтеральнаясмесь+ |
|
(1,5ккал \мл) 100 -150мл -3-4раза |
|||
вдень |
|
|
|
|
|
Примечание:Выбтипасмесиопрпоказаниделяетсясм( |
ми |
.в |
ы- |
||
ше). |
|
|
|
|
|
Энтеральнаяполисубс |
|
|
тратнаябезлактозн |
аясмесь 1000млименее+ |
|
Парентерально:А минокислоты10 % |
-15%мл+ 500 |
|
|||
Жироваяэмульсия2 |
|
-3поколений20мл+% 250 |
|
|
|
Глюкоза20 % |
- 500мл |
|
или |
|
|
Паренте:КонтейнерТ«водномальнои» 1200 |
|
|
-1500мл |
|
|
NB! Глюкозаиглюкозосодраствовводятсянранеее7жащиеы |
-10сутокпосле |
|
|||
поступбоприлусловииеьнстабильныхияого |
|
|
показателей (неболее10ммоль |
\л) |
|
глюкозысывороткикрови |
|
|
|
|
|
КонтейнерТри«водном» 1500 |
|
|
-2000мл |
|
|
или |
|
|
|
|
|
Аминокислоты10% |
-15% 500-1000мл |
|
|
||
Глюкоза20 % |
- 1000мл |
|
|
|
|
Жироваяэмульсия2 |
|
-3поколений20мл% 500 |
|
|
|
NB! Глюкозаиглюкозосодерж |
|
ащиерастворывводятсяранее7 |
-10сутокпосле |
|
|
поступбоприлусловииеьнстабильныхияогопоказателей |
(неболее10ммоль |
\л) |
|||
глюкозысывороткикрови |
|
|
|
|
|
Противопоказаниямипроведениюнутритивнподдержки,внезависимостиуровняй сознания,являются:
1- Рефрактерныйшоковыйсиндром;
2- Непереносимоссреддляпроведениянутритивнойподдержки; ь |
|
|
|
|
3- ДекометаболичпенсированныйацидозрН(мен7,2илиский |
|
|
BE более -10) |
|
4- Тяжёлая некупируемаягипоксия( |
paO2менее60мм |
.р т.ст.привозрастающихзначен |
и- |
|
ях FiO2); |
|
|
|
|
5- Грубая некорригированнаягиповолемия( |
pH артекриальнойови |
<7,2и |
\или BЕ -10и |
|
более). |
|
|
|
|
16
Часть 3. Внезависимостиотуровсознания |
пациента |
Раздел4. Оценкаэффекнутритивнойподдержкиивности
ОценкаэффективНПдолжнапроводитьсяости |
лечащимврачомраз1 |
5-7суткок |
н- |
тролемследующихпараметров: |
|
|
|
•динмассытеламики,
•общийбелоксывороткикрови,
•альбуминсывороткикрови,
•лимфоцитывпериферкров. ической
Прогрессирующееснижмассыт,общеголание,альбумлкаколичестванамф |
|
о- |
|
цитов( |
см.выше таблица 2)требуеткоррекциипрограммынутритивнойподдержки |
. |
|
Оценкадисфагиипроводитсяплановораз1 5 |
-7сутокилинемедленноприпоявленииили |
|
|
прогрессироклиническихпрояаспирацииванииленй |
. |
|
|
17