Нутритивная поддержка 2023

Экспер,учасразработквовв ыклиническихвшиерекоменд

аций:

А.М.Алашеев,к.м.н.Екатеринбург( )

А..Белкин,д.м..профессорЕкатеринбург( )

И.А.Вознюк,д.м..профессор, Санкт(

-Петербург)

Г.Е.Иванова,д.м..профеМо( ) сквасор

И.Н.Лейд ер,д.м.н.профессоранЕкатеринбург( )

А.Ю.Лубнин,д.м..профе, Мо( ) сквасор

В.М.Луфт,д.м.н.профессорСанкт(

-Петербург)

С..Петриков,д.м.н.профеМо( ) сквасор

И.А.Савин,д.м..профе, Мо( ) сквасор

Л.В.Стаховская,д.м.н.профеМо( ) квасор

Д.Р.Хасанова,

д.м.н.профессорКазань( )

Н.А.Ша,к.м.налов

.,доцентМосква( )

А.В.Щеголев,д.м.н.профессор, Санкт(

-Петербург)

APACHE II

– Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II

BE

–

Дефицитоснований

BVN

–

Индексмассыт

ела

FEDSS

–

Федеральнаяэндосшкалапооценкепическаятяжести

дисфагии

FiO2

–

Фракциякислородавовдыхаемойсмеси

NRS

–

Nutritional Risk Screening

paO2

– Парциальннапряжениекислвартеородак иальнойови

PAS

–

Шкоценкиаласпирациивсоответст

виискритериями

Rosenbek

pH

–

Покислотностиазатель

RASS

– Richmond Sedation and Agitation Score

SpO2

–

Насыщениекровикислородом

объёма

VVT

–

Тестпищейразнплоитностий

ЖКТ

–

Желудочно-кишечныйтракт

ИЛП

–

Искусствелечебноепитаниеное

НП

–

Нутритивнаяподдержка

ОНМК

–

Остнарушениемозгоекровообращенияго

ОПечН

–

Остраяпечёночннедостаяточность

ОПН

–

Остраяпочнедостаточностьчная

ПС

–

Питатсмесьльная

ХПечН

–

Хроничпечёночннедостскаяаяточность

ХПН

–

Хроническаяпочечная

недостаточность

ЭП

–

Энтеральноепитание

Широкая распространённость церебральноинсульта,значительнаяастразвгота

и-

тия,высокийпроцентинвалидизациисмертностиобусловлвысокуюмедиваютцинскую

социальзначимостьдазаболевауюного

ния.Совремподходыкведениюбольныхннс

острынарушениямиозгкровообращенияОНМК(го)предусматриваютширокийко

м-

плтексрапевтическиххирургическнапратерап,включаяленроведениеихнутрй

и-

тивнойподдержкиНП().

Многочисленнымиисследован

иямиуста,чтноарушевленопитазачастуюния

о-

провождаютсяразличнымиструктурно

-функциональныизменениямиворганиз,та ие

к-

женарушениямиметаболизма,гомеостазаегоадаптрезервов.Установленационных

пря-

маявзаимосвязьмеждутрофическойобеспе

ченносттяжелоболпациентовьюныхихл

е-

тальностью – чемвышеэнергдеф,тчащеемиуческийцнаблюдаетсянх

тяжёлая по-

лиорганннедостаточлетальисходя.Явныепризнакиостьтрофическойнедостато

ч-

ностивтойилиинформедовольнойчастонаблюд

аютсявклиническойпрактикесреди

больныхсразличнпатологи,втомсйслей

ОНМК,составляяот18до56%.

Основойжизненно

-важнойнеобходимра азначнеготяжбольнымстиеплония

а-

циентамдифференцированнойНП

являетсяпотрнтольковбностьсохра

ненииобесп

е-

ченииопттрофичмальногогом,длячегостазасктребуетсякакгодолжноесубстратное

обеспвсемин чениезаменимымипитательнымивеществами,таксоответствующаяко

р-

рекцияимеющейсядисфункцтрофичцеп,ноиеиобходскойминимизирость

оватьи

максимальнобыстрокупироватьнихгиперметаболическийгиперкатаболизмаутоканн

и-

бализм.

Метаболическаядезорга,возниворгзвследствиеющаяцнболезни,м

о-

жетсущественноснижатьэффективлечебреабилитационныхостьмероприятий,

не-

редко,приотсутссоответствующейкоррекции

возникметанарушющболических

е-

ний,вообщепривкихонейтрализациидитьлнойсовсемивытекаотспослеюдащими

д-

ствиями.

Нутритивнаяподдпредставляероприятийржкасобойкомпл,напрекс авленных

должноесубстратноеобеспечустранениебольных, метаболичнарушко енийских

р-

рекциюдисфункцтрофическойцепцельюоптимизациитрофичгом, еостазаского

структурно-функциональныхметаболическихпр цессоврганизма,также

егоадаптац

и-

онныхрезерв

ов.

Часть1.

Пациентвясномсознании

Вцеляхданнпрколичествтгоколаикачествеоцсозенпровкнанияная

о-

дитсяпомощьюшкалы

Richmond Sedation and Agitation Score (RASS)Пациент. вясном

о-

знаниисоответствует

отдо0+1

балла пошкале RASS (Приложение2

)

Раздел1Оценка. нутритивногостатуса

ПрипоступлениивстационарпациентамОНМКдолжнапроводит

NRS 2002таблица1)(

ьсяоц енкаутр

и-

тивногостатусаиспользованиемшкалы

Таблица1Шкала.

NRS 2002

Блок1Первичн. оценкая

Скрпитанингстатуса(ельного

NRS 2002)

1

Индексмассытеламенее20,5

Да

Нет

2

Больнойпотерялмассутелазапоследни

е 3месяца

Да

Нет

3

Имнеетсядостпитаниезпослточноенеделюдню

Да

Нет

4

Состоябольниеого

тяжёлое (илинаходитсявотделении

Да

Нет

Блок2Финальная. оценка

Питательныйстатус

1балл

Потерямассыболее5%запослм3 еилисяцадние

2балла

потреблениепищивобъёме50

-75%отнормальнойвпредшеств

ующуюнеделю

Потерямассыболее5%запослм2еилисяцадниеИМТ18,5

-20,5плохоес +

а-

мочувствиеилипотреблениепищиобъёме25

-60%отнормальнойвпредш

е-

3балла

ствующуюнеделю

Потерямассыболее5%запослм1еднийсяц

(более15%замесяца3)

или

ИМТменее18,5плохоесамочувствие+илипотреблпищиобъёме0 ние

-25 %

отнормальнойпотребностивпредшествующуюнеделю

1балл

Тяжестьзаболевани

я - повышенныепотребностинутриентах

Онкологичзаболевани,першейкибедраломское,ц перроз

чени,ХОБЛ,хр

о-

ничгемодиализский

, диабет

2балла

Радикальнаяабдоминальнаяхирургия,

инсульт, тяжёлая пнев,гемониябл

а-

3балла

стоз

Черепно-мозготра,трансплавмааякостногомозга,инттерапияацияенсивная

(APACHE-II > 10)

Есливозрастбольного70

летибол,тонееобходимодобавить

ещё одинбаллкобщей

сумме.Полученныебаллысуммируются.

Еслиоценкапошкале

NRS 2002 менее

3баллов,топроводоценкакритериевся

питательнойнедостаточниспользрезуолстиваниемедующихьтатовисследований:

об-

щийбелок,альбуминсыв

ороткикрови,л мфоцитыпериферкров,индекмассыче кой

телаИМТ()Питательная. недостди гностточностьприналоднибчиируетсякрлеего

и-

тери,представленныхтаблице2Таблица(2).

Присуммарномбаллепошкале

NRS 2002

менеенеобходимо3 оценитьвыраженностьдисфагиираздел( 2).

Таблица2Степени. выраженнтательнойнедост. аточности

Степенипитательнойнед

о-

Лёгкая

Средняя

Тяжёлая

статочности

Альбумин, г\л

35-30г/л

30-25г/л

<г/л25

Общийелок

, г\л

60-55

55-50

< 50

Лимфоциты, клетоквмл

3

1800-1500

1500-800

< 800

Дефицитмассы

, %отидеал

ь-

11-10 %

21-30 %

> 30 %

ноймассытеларост(

−100)

Индексмассытела

,кг \м2

19-17,5

17.5-15,5

<15,5

Оценриска

аспирации

Нарушеявляетсяглотаниядисфагия( ) одизнаибимгросложненийзныхлее

н-

сульта.Развитиедисфагииприводитквысокомурискумедицинскихосложненийаспирац(

и-

онныепневмонии),увелрвнезапнскчсмертивает.Голоданнедостаточноеилий пи

а-

ниеприводяткактивизациика аболичпротяг, цессовечострогоскаютениеинсультах.

УпациентсОНМКнейрогенная(врофарингеа)дисфагразвиваетсянетольнаяко

припоражениибульбарногоотдестволадвустороннемипоражениясупрануклеарных

структурголовногомозга, иуприблизительно50%больныхсполушемическимарным

инсультом.Приэтомслучаинедостаточпитаниябольинсулварыхостиьируютсяом

7%до15%вострпериоде22%тмдо35%спустянедели2 отначалазаболевания.Аср

е-

дипаци,тредлительнойнтовбующихреабилитации,недостатпитанияможетдосчность

и-

гать50%Следуетучитывать. ,чтодисфагияилинедостаточностьпитвсегданияссоциир

у-

етсявысокимрискоммедицинскихосложн,являясьпр плохифункцийктогром

о-

нальноговосстаноувеличиванияи рисквнезапнойсмерти.

Такимобраз,оценкаи мррекцглотаниясстройсважноемеезначдляние

профилактикиразвитияаспирационнойпневмонии,асфи,тапозволяеткжеопределить

стратегиюпитанияобеспечитьком

пенсациюэнергепотбольногоребностейических,по

д-

держиватьводныйбалансорганизма.

Задачиобследованиябольногонарушениемгл: тания

− определэтиологиимеханейрогеннойиедисфагиизма;

− определениеиндивидуабольногойстратегиипитанчерез( роя

тилинеобход

и-

мостьзаместительнойтерапии);

Вовремякормлвысокойверониядитностивидетфагиследующиельствуют

признаки,появляющие

сявовремяпитья

приёма пищи:

− Затруднённое дыхание,прерывис

тоедыханиепослеглотания;

− Выпаденияртащизововреедыэто(можетябытьследстого,чуболвием

ь-

ногоплсмыкаютсяхогубыилиегоязыкдавит

вперёд вовремяглоткавмест

оно

р-

мальныхдвиженийвверхназад);

− Срыгивание;

− «Смазанная»речь.

Приподозрениинаразвитобязатепопёрхиванияпригврлжел(ьночшаетсятел

ь-

но,специалистпоглотанию).

Планобследованиябольногонарушениемгл: тания

А.Сборжалобианамнестиче

скихданныхобязательнымуточи форениемконсации

и-

стенциипищи,пр кдисфагииводящей,условеёвозникновения.й

Б.Клиническийосмотрпациента:

Начинаютс

оценки глотпоразработаннымниястандартскрининговымрованным

шкалам,позволяющопределим

тьспособбезопасногокормленияизбежатьвышеуказа

н-

ныхосложн;проводитсяменийдсёстрами(

Приложение3

).

Риаспирациик

высокий втомслучае,еслиимили2болееютсяпредикторовизпер

е-

численныхниже.

Риск аспирации низкий,еслиимеетсяпред1 иликтор

таковыеотсутств

у-

ют.

! Дизаперед( тестом)трия

! Дисфонияперед( тестом)

! Аномальныйкашельпере(

дтестированием)

! Слабый илиотсутсрвотногорефлвиекса

(провепередтестиряется

ованием)

! Кашельсразу( жепослепроглатыван

ияводы)

! Изменениеголоса

(втечение

1минутыпослепроглатыванияводы

- просятсказать:

«Ааа» )

Еслириа пирациик

низкий,

то необхрешитьвоодивыбметодапросНПр(аздел

3). Втомслучае,

слираспирацииквыс,топроводитсякийтестоценкиглотания

о-

дуктамиразличнойплотно

сти:

Тестоценкиглотанияспродуктамиразличплотностиобъёма(ой

VVT)

1.

Нектар5

-10-20мл (есглиотанаэтомэтапениеарушено,тонеобходимопере

й-

тиктеступудингом)

2.

Жидкость5

-10-20мл

(есглиотанаэтомэтапениеарушено,тонеобходимоп

е-

рейти ктеступудингом)

3.

Пудинг5

-10-20мл

Консиснектаенция

р - густойкисель,

мёд,густаясметанамедле(

н-

ностекаетложкиилиножа)

Консжидкостстенция

ь - вода,сок,ч, йофе

Консистенцияпудинг

- пудинг,густоййо. урт

Критерииналд сфункциичглотая

ния( достаточнокритерия1 )

:

• Приотсутствиинарушенийглотани

я - переход кразделу3

.

больнойнапрэндоскопическоеавляетсяиссл

едование.

При проведенииэндоскопическогоисследования

проводится оценкаподвумшкалам

(Шкоценкиаласпирациивсоответствкр RosenbekтериФедеральнаяиямиэндоскоп

и-

чесшкапооценкеялатяжедисфагиити

,таблицы34

)

Таблица3

. Шкоценкиаспирла

ациивсоответствиикритериямиRosenbek

(PAS)

Градация

Описаниесостояниядыхательныхпутей,горитрани

ахеи

1

Пищанепопадаетвдыхательныхпутях

2

Пищапопадаетвдыхательныепути,

остаётся вышеголосовыхсвязок,и

т-

кашливиздыхательныхется

путей

3

Пищапопадаетвдыхательныепути,

остаётся вышеголос

овыхсвязок,ине

выводитсяиздыхательныхпутей

4

Пищапопадаетвдыхательныепути,соприкасаетсяголосов

ысвязками,

ивыбрасываиздыхательныхпутейтся

5

Пищапопадаетвдыхатель

ныепути,соприкасаетсяголосов

ысвязками

иневыводитсяиздыхательныхпутей

6

Пищапопадаетвдыхательныепути,прохнижеголосдит

овыхсвязок,и

выбрасываетсягортаниилииздыхательныхпутей

7

Пищапоступвдыхпутиа,проходиттельныеетниж

еголос

овыхсвязок,и

невыводитизтрахеинесмотрянаусилия

8

Материалпоступвдыхпутиа,прохтельныеетнижеголосдит

овыхсвязок,

аусилий,чтобыоткашлятьнет