Дозированная ходьба

На данном этапе реабилитации широкое применение должна иметь дозированная ходьба. Для неё характерны простота, доступность и сравнительная лёгкость дозировки. Последняя определяется длиной дистанции, темпом ходьбы, длиной шага, рельефом местности. Вместе с тем, недостаточный медицинский контроль, чрезмерная увлечённость больных при использовании ходьбы, может приводить к весьма нежелательным последствиям. Ходьба помогает установить оптимальный ритм дыхания и углубить его. Но на начальном этапе использования ходьбы у больных инфарктом миокарда, чтобы не вызвать у них излишнего напряжения, рекомендуется применять произвольное дыхание без сочетания определённых её фаз с шагами. Дистанция дозированной ходьбы изменяется каждый день или через 2 – 3 дня.

Обязательным элементом режима двигательной активности является тренировка восхождения по лестнице (до 3 этажа одна ступенька за 2 сек).

Больным рекомендуется лечебное плавание, в зимний период ходьба на лыжах (таблица 3).

Таблица 3

Использование плавания в занятиях ЛФК с больными с ИБС

Пороговая нагрузка, Вт	Скорость плавания в течение 3 мин, м/мин	Общая продолжительность, мин
60	20	30
80	25	40
100	30	40
120	35	45

Дозирование ходьбы на лыжах больным с ИБС

Пороговая нагрузка, Вт	ФК	Темп ходьбы, м/мин	Число ускорений, по 3 мин	Темп ускорений м/мин	Общее время ходьбы, мин
60	11	50	1	90	30
80	11	60	1	100	45
100	1	70	2	110	50
120	1	80	3	120	60

Задачами реабилитации больных на поликлиническом этапе являются:

а) восстановление функции сердечно-сосудистой системы путем включения механизмов кардиального и экстракардиального характера;

б) повышение толерантности к физическим нагрузкам;

в) восстановление трудоспособности;

г) улучшение качества жизни.

Наилучшей формой физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, являются длительные физические тренировки. Показания: перенесенный инфаркт миокарда давностью не менее 4 месяцев.

Противопоказаниями являются аневризма левого желудочка; нестабильная стенокардия и 4 ФК; нарушения сердечного ритма; нарушения атриовентрикулярной проводимости; недостаточность кровообращения 11 стадии; артериальная гипертензия со стабильно повышенным диастолическим АД выше 110 мм рт ст; наклонность к тромбоэмболии; патология опорно-двигательного аппарата.

Для выбора адекватных физических нагрузок пациентам с ИБС, перенесшим ИМ и имеющим симптомы хронической сердечной недостаточности (ХСН), используются специальные тесты (таблица 4). При тесте 6-минутной ходьбы, соответствующей субмаксимальной физической нагрузке, пациент проходит расстояние в течение 6 мин в максимально быстром для него темпе (если он останавливается для отдыха, затраченное для этого время включается в общий зачет). Пройденная дистанция менее 300 м соответствует неблагоприятному прогнозу. На основании полученных при тестировании данных пациенту рекомендуются адекватные его возможностям физические нагрузки.

Таблица 4

Параметры физической активности у больных ХСН (по NYHA)

ФК	Дистанция 6-минутной ходьбы, м
0	Более 550
1	426-550
2	301-425
3	151-300
4	Менее 150

Для более точной диагностики ФК выполняют определение толерантности к физической нагрузке и функционального класса ИБС (таблица 5). Исследование проводится на велоэргометре и под электрокардиографическим контролем. Больной выполняет 3 минутные ступенчато-повышающие физические нагрузки до определения предельной переносимой нагрузки. При определении ТФН используются клинические и электрокардиографические критерии прекращения нагрузки. Прекращение пробы в самом начале свидетельствует о крайне низком функциональном резерве.

Таблица 5

Характеристика функциональных классов больных ИБС по результатам пробы с физической нагрузкой на поликлиническом этапе

Метод исследования	Показатель	Функциональный класс
		1	11	111	1V
спироэргометрия	Число метаболических единиц	7 и более	4-6,9	2-3,9	Менее 2
велоэргометрия	«двойное произведение» (ЧСС∙АД сист ∙10 -2) Мощность последней ступени Нагрузки, кгм\мин	Более 278 750 и выше	218- 277 450- 600	151- 217 300	До 150 150 или проба проти вопо казана
Клинические данные	Степень нагрузки, вызывающая стенокардию напряжения Сердечная недостаточность	Чрез мерные нагруз ки нет	Высо кие нагруз ки нет или 1 стадия	Обыч ные нагруз ки нет или 1-2стадия	Мини маль ные нет или 1-3стадия

Длительность тренировок 10-12 месяцев. Периодичность занятий – 3 раза в неделю; продолжительность одного занятия определяется индивидуально в зависимости от состояния пациента. Занятия проводят в помещении, оборудованном для велоэргометрии.

Основной период тренировок (9-10 мес) подразделяется на 3 этапа. В начале первого этапа основной части тренировочного занятия нагрузки должны соответствовать 50-60 % (111 ФК) и 60-75% у 1 и 11 ФК от индивидуальной пороговой мощности. Вводный период (разминка) составляет 10 % продолжительности занятия, заключительный не более 25 %. Скорость педалирования – 50-60 об\мин. В вводный период должен быть достигнут уровень ЧСС 75% от максимальной, рассчитанной для данного пациента. В заключительный период ЧСС должна снизиться до уровня ЧСС исх. + 15% ЧСС исх.

Второй этап основного периода направлен на стимуляцию компенсаторных механизмов. Постепенно усложняется программа тренировок. ЧСС в основной части достигает 75% пороговой.

На третьем этапе тренировок (3 мес.) происходит интенсификация нагрузок до 90 % -95% по отношению к пороговой ЧСС. Промежуточное исследование физической работоспособности проводится 3-4 раза в год. После годичного цикла тренировок групповые занятия прекращаются, больным рекомендуются самостоятельно продолжить тренировки.

Показатели адекватности физической нагрузки:

-отсутствие одышки, слабости, болей;

-учащение пульса в первые 3 мин после нагрузки не более, чем на 20 ударов; - увеличение частоты дыхания на 6—9 в 1 мин;

- повышение систолического АД на 20—40 мм рт ст от исходного уровня;

- урежение пульса не более чем на 10 уд/мин.

Для больных III ФК тренировка в ходьбе проводится на фоне медикаментозного лечения. Темп ходьбы 3-3,5 км\час, продолжительность от 20-60 до 120 мин в зависимости от времени года.

Возможности реабилитации IV ФК резко ограничены. Рекомендованы пешеходные прогулки в темпе 60-70 шагов в мин, индивидуально подобранная лечебная гимнастика.