Массаж при повреждениях периферического двигательного нейрона
Массаж рекомендуется начинать в подостром периоде заболевания, используя приёмы поглаживания, растирания, разминания, вибрации. Первые процедуры лечебного массажа следует проводить не дифференцированно в виде общего лёгкого массажа. Массажные движения производятся медленно, ритмично, широкими штрихами, без задержки для обработки отдельных участков тела. В последующих процедурах акцентируют внимание на проблемных мышечных группах. При вялых параличах массажу должно предшествовать согревание поражённой конечности, так как температура в ней обычно значительно снижена.
В восстановительной стадии, придерживаясь в основном методики избирательного массажного воздействия, можно применять не прерывистое и прерывистое обхватывающее поглаживание, растирание, лёгкое продольное и поперечное разминание, а также вспомогательные приёмы прерывистого разминания – пощипывание и перемежающееся надавливание. Стимулирующее воздействие при пониженном тонусе и распространённой мышечной гипотрофии оказывает вибрация.
Методические указании:
1.Массажу отдельных сегментов верхней конечности должен предшествовать подготовительный массаж всей конечности.
2.Массировать только одну кисть или п/плечье не следует.
3.Массаж плеча должен охватывать и плечелопаточную область, и паравертебральные зоны.
4.При массировании нервов не следует энергично надавливать на них. 5.Массаж следует сочетать с лечением положением и ЛФК.
2.2 Лечебная физкультура при поражениях центральной нервной системы
Спастический паралич (центральный) развивается при поражении верхнего (центрального) мотонейрона корково-мышечного пути. При этом очаг поражения может находиться либо в головном, либо в спинном мозге.
Мозговой инсульт. Под мозговым инсультом понимают остро возникающий дефицит мозговых функций, вызванный нетравматическим повреждением головного мозга вследствие гипоперфузии, окклюзии или разрыва церебральных кровеносных сосудов, характеризующийся расстройством сознания и/или двигательными, речевыми, когнитивными нарушениями. Восстановление функций происходит в значительной степени за счет «включения» соседних с очагом поражения зон мозга.
Лечебные мероприятия
Мероприятия по их восстановлению необходимо начинать как можно раньше, но лишь после того, как минует угроза для жизни пациента, при стабилизации жизненно важных функций (в первую очередь гемодинамических показателей) и неврологического статуса (т.е. лишь при завершенном инсульте).
В остром и раннем восстановительном периодах инсульта основными средствами решения проблем, возникающих перед реабилитологом, являются лечебная физкультура и массаж.
Основные задачи лечебной физкультуры:
1. Профилактика осложнений, связанных с постельным режимом.
2. Предупреждение развития контрактур и сохранение функциональной подвижности суставов. 3. Улучшение трофики тканей и предупреждение развития пролежней. 4. Снижение спастичности мышц и подавление патологических двигательных синкинезий. 5. Восстановление активных движений, мышечно-суставной чувствительности, стабилизирование реакций на равновесие в вертикальном положении.
6. Улучшение координации движений и усвоение более сложных двигательных актов, бытовых навыков.
7. Обучение ходьбе, самообслуживанию и ежедневным видам деятельности.
8. Тренировка сердечно-сосудистой и дыхательной систем, улучшение функции пищеварительного тракта и др.
9. Нормализация общего эмоционального тонуса больного.
Лечебная физическая культура в острый период инсульта проводится в форме лечебной гимнастики, основными элементами которой являются лечение положением, пассивные упражнения, дыхательная гимнастика и активные движения. На основе активных движений в дальнейшем строится обучение ходьбе и самообслуживанию. К общим принципам при проведении гимнастики относятся; недопустимость утомления, постепенное увеличение нагрузок, дозирование усилий. В первые 6-48 часов проводится вертикализация больного с помощью специальных столов. При их отсутствии – пассивная вертикализация, за счёт приподнимания головной части функциональной кровати. Лечение положением, пассивную гимнастику и массаж при не осложненном ишемическом инсульте начинают на 2—4-й день болезни, (при условии стабильности гемодинамики и общего состояния больного).
Лечение положением осуществляется из исходного положения лёжа на спине или на боку. Лёжа на спине: руку укладывают так, чтобы плечевой сустав и вся конечность находились на одном уровне в горизонтальной плоскости, и отводят в сторону на 30-40°. В последующем угол отведения доводят до 90°. Предплечье разогнуто и супинировано. Пальцы кисти разогнуты, 1-й палец отведён. При наличии высокого тонуса на ладонь и пальцы кладётся груз в виде мешочка с песком или лонгета. Под коленный сустав паретичной ноги подкладывается валик высотой 20 см. Стопа, разогнутая под углом 90°, находится в сапожке или фиксируется ортезом. Для предотвращения наружной ротации бедра с внешней стороны стопы и голени укладывается длинный мешочек с песком (Рисунок 6).
а б
Рисунок 6. Варианты лечения положением на спине (а) и на здоровом боку (б). (Вариант «а» - из архива кафедры; «б» - А.Н.Белова. Нейрореабилитация: руководство для врачей.- М.: Антидор, 2000- с. 271)
При положении больного на здоровом боку, паретичная нога должна быть согнута в тазобедренном и коленном суставах, а рука – выпрямлена вдоль туловища или расположена на подушке впереди. Длительность лечения положением устанавливается индивидуально. При появлении жалоб на онемение, неприятные ощущения, боль следует менять положение конечности. Регулярная смена положения тела и конечностей (4-6 раз в день) способствует не только снижению тонуса спастических мышц и улучшению периферического кровообращения, но и предупреждению застойных явлений в лёгких. Лечение положением может назначаться не только в раннем, но и в позднем восстановительном периоде при наличии повышенного тонуса мышц. Длительная укладка конечности в таком положении, когда спастичные мышцы растянуты, уменьшает тоническую (динамическую и статическую) рефлекторную активность и способствует снижению мышечного гипертонуса.
Дыхательная гимнастика. Из упражнений, воздействующих на висцеральные функции, особенно важны дыхательные упражнения. Специальные дыхательные упражнения – активное средство профилактики и борьбы с легочными осложнениями, особенно в остром периоде. В зависимости от состояния больного используются различные методики дыхательных упражнений. Однако общим для них является активизация выдоха, что позволяет целенаправленно вмешиваться в дыхательный цикл. В тех случаях, когда больной находится без сознания или активность его недостаточна, используются пассивные дыхательные упражнения, которые осуществляет инструктор ЛФК. Продолжительность этих занятий 5-8 минут, от 2-3 до 5-6 раз в день. Пассивные упражнения вызывают потоки центростремительных импульсов от проприорецепторов мышц, сухожилий и суставов к коре головного мозга и способствуют:
-уменьшению развития парабиоза в соседних с очагом поражения участках головного мозга, активации проводимости нервных путей; -улучшению крово- и лимфообращения, трофики тканей; -снижению повышенного тонуса мышц, уменьшению опасности образования контрактур и сохранению подвижности суставов; -восстановлению мышечно-суставной чувствительности и утраченных активных движений.
Пассивные упражнения выполняются во всех суставах паретичных конечностей ежедневно, не менее 2-3 раз в день и повторяются до 10-15 раз в каждом суставе.
Массаж при отсутствии противопоказаний начинают в те же сроки после инсульта, что и лечение положением – при не осложнённом ишемическом инсульте на 2 – 4 день, при кровоизлиянии в мозг – на 6 – 8 день. Массаж проводят в положении больного на спине и здоровом боку, ежедневно, начиная с 10 мин., постепенно увеличивают до 20 мин. Он должен быть направлен на расслабление спастичных мышц, поэтому среди приемов используют поглаживание, непрерывистая вибрация, очень медленное и неглубокое разминание, воздействие на сегментарные зоны. Грубые болезненные приемы вызывают повышение тонуса. Массаж должен быть избирательным. Продолжительность курса массажа – до 30 – 40 процедур.
Активные физические упражнения. Основное требование – строгое дозирование нагрузки и постепенное её наращивание. Для снижения спастичности назначают упражнения, направленные на расслабление мышц, упражнения на предупреждение развития и подавление патологических синкинезий, а также ежедневные упражнения на растяжение спастических мышц. Дозированное растягивание мышцы позволяет на несколько часов снизить мышечный тонус и увеличить объем движений в соответствующем суставе (Рисунок 7).
Рисунок
7. Установка руки для удержания в
облегченном исходном положении.
(А.Н.Белова. Нейрореабилитация: руководство
для врачей.- М.: Антидор, 2000 - с. 275)
Снижение тонуса после таких упражнений носит временный характер, и стратегия врача и инструктора лечебной физкультуры должна быть направлена на максимально эффективное использование этого промежутка времени для тренировки тех активных движений, которые на фоне спастичности были затруднены.
Наиболее трудоемким способом компенсации двигательных дефектов является переучивание двигательного навыка. Сложность этого метода заключается еще и в том, что всякая целенаправленная замена требует от врача знания механизмов, из которых складывается тот или иной навык. Кроме того, необходимо знать, какие из элементов навыка остаются относительно сохранными, а какие требуют полной замены.
Двигательные режимы
Эффективность лечебно-восстановительного процесса зависит от рационального построения двигательного режима – рациональное использование и распределение различных видов двигательной активности больного на протяжении дня в определенной последовательности по отношению к другим средствам комплексной терапии. В лечебных учреждениях выделяют следующие двигательные режимы: 1) в стационаре — постельный (с подразделением на строгий постельный и постельный облегченный); полупостельный (палатный) и свободный; 2) в санаториях, домах отдыха и профилакториях — щадящий, щадяще-тренирующий и тренирующий.
Задачи постельного режима: профилактика осложнений связанных с гиподинамией, постепенное стимулирование функции кровообращения и дыхания, подготовка больного к следующей, более активной фазе режима.
Содержание режима. Постоянное пребывание больного в постели в положении лежа на спине, на спине с приподнятым головным концом кровати, на боку, на животе. Движения, необходимые для осуществления туалета, питания, изменения положения в кровати, проводят с помощью медицинского персонала. При удовлетворительном состоянии возможны активные повороты в кровати (в спокойном темпе), кратковременное (2–3 раза в день по 5–12 мин) пребывание в положении сидя, вначале с опорой на подушки, овладение навыком самообслуживания. Разрешены физические упражнения с нагрузкой на мелкие и средние мышечные группы и суставы, выполняемые в медленном темпе, с небольшим числом повторений каждого; дыхательные упражнения статического и динамического характера.
Задачи полупостельного (палатного) режима: постепенное восстановление сердечно-сосудистой системы, адаптация всего организма больного к физической нагрузке; профилактика возможных осложнений. Содержание режима. Переход в положение сидя на кровати с опущенными ногами или на стуле (2—4 раза в день по 10—30 мин.). При удовлетворительном состоянии и при отсутствии противопоказаний больному разрешают передвигаться в пределах палаты с последующим отдыхом в положении сидя и лежа. Пребывание в положении сидя допускается до половины дня; полное самообслуживание. В занятия ЛГ включают динамические физические упражнения, охватывающие средние и крупные суставы и мышечные группы, дыхательные упражнения. Общая продолжительность занятий 12—20 мин, дозировка физической нагрузки индивидуальная. Задачи свободного режима: адаптация всех систем организма к возрастающим физическим нагрузкам бытового и профессионального характера. Содержание режима. Свободное передвижение в пределах палаты и отделения, ходьба по лестнице, прогулки по больничной территории. В занятиях ЛФК широко используют динамические и статические упражнения, упражнения с гимнастическими предметами, упражнения в лечебном бассейне и на тренажерах (по показаниям).
Санаторный этап реабилитации. Этот этап является естественным продолжением программы стационарной фазы реабилитации: в ней предусматривается постепенное увеличение объёма тренирующих и бытовых нагрузок. Наряду с лечебной гимнастикой придаётся большое значение тренировочной ходьбе.
Санаторные двигательные режимы
Щадящий режим (№ 1). Применяют физические упражнения, соответствующие свободному режиму в стационаре. Разрешают лечебную ходьбу, прогулки, терренкур. Строгая дозировка используемых форм ЛФК.
Щадяще-тренирующий (тонизирующий) режим (№ 2). Предполагает возможность участия в экскурсиях, играх (подвижные, с использованием элементов спортивных игр), прогулках по окрестностям санатория.
Тренирующий режим (№ 3). Является наиболее расширенным. Показаны длительные прогулки (ближний туризм) и участие во всех мероприятиях, проводимых в лечебных учреждениях.