Глава 1. Лечебная физкультура при заболеваниях внутренних органов

1. Лечебная физкультура при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Влияние физических упражнений на сердечно-сосудистую систему многогранно и тесно связано с изменениями функций дыхательной, нервной, эндокринной и двигательной систем.

Физические упражнения (ФУ) улучшают функциональное состояние ЦНС (стимулируют корковые механизмы регуляции всех систем организма, в том числе и различных звеньев аппарата кровообращения),оказывают положительное влияние на психо-эмоциональное состояние больного, нормализуют деятельность вегетативной нервной системы. Под воздействием ФУ происходит уменьшение проявлений со стороны различных органов и систем, связанных с ограничением двигательной активности (улучшение функции внешнего дыхания, нормализация моторной и секреторной функции желудочно-кишечного тракта, укрепление мышц, связочного аппарата, профилактика застойных явлений и тромбозов в венах нижних конечностей). Физические нагрузки влияют на на нейро-эндокринную систему: происходит повышение способности коры надпочечников синтезировать кортикостероиды и увеличение резервной мощности эндокринной функции поджелудочной железы. ФУ стимулируют коронарный кровоток, улучшают трофические процессы в миокарде, повышают сократительную функцию миокарда, снижают чувствительность коронарных сосудов к спазмогенным воздействиям. Под влиянием ФУ происходит расширение капиллярного русла, усиление кровообращения в периферических сосудах, повышение утилизации кислорода тканями организма, что способствует более экономной работе сердца. ФУ активизируют экстракардиальные факторы кровообращения, содействующие притоку крови к сердцу. Устранение патологических изменений в миофасциальных структурах с помощью массажа, физических упражнений происходит посредством рефлекторных (моторно-висцеральных) механизмов, оказывающих корригирующее действие на состояние и функцию сердечно-сосудистой системы.

Инфаркт миокарда

Программа физической реабилитации больных инфарктом миокарда (ИМ) состоит из двух основных периодов – стационарного и постстационарного. Последний включает в себя этапы восстановительного лечения в реабилитационном центре (отделении больницы), в санатории и поликлинике. Каждый из этапов имеет свои задачи, успешное решение которых позволяет не только улучшить субъективное и объективное состояние пациента, но и создать условия для его социальной реабилитации.

Задачами стационарной фазы реабилитации являются:

а) предупреждение и устранение осложнений, ограничивающих восстановительные мероприятия;

б) нормализация или достижение оптимального для больного состояния и стабилизация основных клинических, инструментальных и лабораторных показателей;

в) формирование такого уровня физической активности больного, при котором он мог бы обслуживать себя, подниматься на один этаж по лестнице и совершать прогулки до 2—З км в 2—З приема в течение дня без существенных отрицательных реакций.

Период стационарного лечения и реабилитации определяется всегда индивидуально, в зависимости от характера перенесенного инфаркта миокарда и особенностей течения заболевания, осложнений, выраженности коронарной недостаточности. Отличительными особенностями на этом этапе являются ранняя активизация и относительно более ранняя выписка из стационара, а также применение индивидуализированных программ реабилитации, что особенно важно для больных с осложненным течением заболевания. Программа физической реабилитации больных инфарктом миокарда в больничную фазу строится с учетом принадлежности больного к одному из 4 классов тяжести состояния (таблица 1). Класс тяжести определяется на 2—3-й день болезни после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии.

В основу определения класса тяжести больного положены сочетания таких основных показателей, как обширность и глубина инфаркта миокарда (мелкоочаговый, крупноочаговый нетрансмуральный, трансмуральный или циркулярный субэндокардиальный), характер осложнений и выраженность коронарной недостаточности.

Таблица 1

Программа физической реабилитации больных инфарктом миокарда в стационарную фазу

Ступень активности	Бытовые нагрузки	ЛФК	Досуг программа об- учения	День начала реабилитации в зависимости от класса тяжести заболевания
				1	11	Ш	1У
1а	1. Активный поворот на бок, пользова- ние подкладным суд ном, прикроватным стульчиком, умывание лежа на боку, пребы- вание в постели с под нятым изголовьем 2-3 раза в день по 10-20 мин, прием пищи, сидя в постели с при поднятым изголовьем на 45°.		Пользование наушниками Краткое ознаком ление с программой реабилитации. Обуче ние подсчету пульса	1	1	1	1
1б	2.То же + присаживание с помощью медсестры на постели, свесив ноги на 5-10 мин. (первое присаживание под контролем инструктора ЛФК) 2-3 раза в день; бритьё, чистка зубов, умывание; дефекация сидя.	Комплекс лечебной гимнастики 1б (лёжа на спине)	То же + чтение	2	2	2-3	3
11	3. То же + присаживание до 20 мин 2-3 раза в день, свесив ноги; пользование туалетом. Пересаживание на стул То же + более длительное (по 20 мин.) сидение на краю кровати, свесив ноги (2-3 раза в день). Принятие пищи сидя. Пересаживание на стул и выполнение того же объёма бытовых нагрузок, сидя на стуле.	Комплекс лечебной гимнастики 11	То же, приём близких родственников, Информация об ИМ, о фи- зической реабили тации, самоконтроле	3-4	5-6	6-7*	7-8*
Ш	4. То же + ходьба по палате, прием пищи сидя за столом, самообслуживание. 5. То же + пребывание сидя без ограниче- ний, выход в коридор, прогулка по коридо- ру до 50 м в 2-3 приема. 6. То же + прогулки по коридору до 200 м в 2-3 приема, обучение ходьбе по лестнице на 1 пролет	Комплекс лечебной гимнастики Ша (сидя, индивидуально)	Настольные игры, чте ние за столом (15-20-30 мин). То же + трудотерапия с не- большими изометрически- ми напряже ниями (15 мин работы – 10 мин отдыха) Т	4-5* 5-6* 6-10	6-7* 8-10 11-13*	7-8* 9-12** 10-15*	10* Инд. Инд.
1У	7. Прогулки по коридору без ограничений, подъем по лестнице на 1 этаж; дозированная ходьба в темпе 70-80 шаг./мин до 200 м. Полное самообслуживание. Душ. 8. Дозированная ходьба: до 500 м, 80 шаг./ мин. 9. Дозированная ходьба: 500-1000 м (70-80 ша г./мин), с ускорением на 200-400-метро- вых отрезках (85-90 шаг./мин). 10. Дозированная ходьба 500-1200 м (80 шаг./мин); ускорения по 200-400 м (до 90 ша г./мин). Велоэргометрия. 11. Прогулки до 2-3 км в 2-3 приема (70-80 ша г./мин); ускорение: 200-400 м (90-110 шаг./мин).	Комплекс лечебной гимнастики 1У(сидя, стоя, групповые в «сильной» группе	То же Занятие в школе для боль- ных ИМ Консультация психо лога	11-15* 16-20* 21-23* 24-26 25-30**	14-16** 17-20** 21-23** 24-30* 25-30**	16-18** 19-21** 21-23** 27-32** 25-30**	Инд. Инд. Инд. Инд. Инд.

Примечание. При переводе больного на каждую следующую ступень активности следует руководствоваться критериями расширения режима..

1) *У больных 61 года и старше или страдавших до настоящего ИМ артериальной гипертензией, сахарным диабетом (независимо от возраста), или перенесших ИМ (также независимо от возраста), указанный срок удлиняется на 2 дня.

2) **У перечисленных выше больных указанный в таблице срок удлиняется на 3-4 дня.

Во время занятий необходим контроль пульса (оценку частоты пульса производят до нагрузки, в середине выполнения упражнений, после нагрузки). Упражнения в этом комплексе для больных 1, II, III классов тяжести можно усложнить за счет включения легких гимнастических предметов. К моменту выписки больного из стационара при отсутствии противопоказаний проводится велоэргометрическая проба, с целью определения индивидуальной толерантности к физической нагрузке, «критического» пульса, «немой» ишемии. При положительной ВЭМП, с помощью математической формулы рассчитывается индивидуальный тренирующий пульс для последующих велотренировок.