Дерматологический атлас Чесотка

Данные Кокрановских обзоров, включающие результаты многоцентровых рандомизированных, в том числе плацебо-контролируемые исследований,

электронной базы данных Google Scholar, РubMed и Scopus, и

многочисленные статьи зарубежных специалистов, занимающихся проблемой чесотки, свидетельствуют о возможности использования крема, содержащего 5% перметрина, для лечения чесотки у детей с двухмесячного возраста. В Америке, Европе, Японии этот препарат разрешен для лечения данной возрастной группы детей. В США такой подход одобрен FDA (Food and Drug Administration), Центром по контролю и профилактике заболеваний (ресурсы для медицинских работников) и Американской академией педиатрии; в Европе включен в Европейское руководство по лечению больных чесоткой как препарат первой линии.

В России для лечения чесотки у детей в возрасте 1 года и старше используют водную эмульсию перметрина в 0,4% концентрации. Концентрация этого состава в 12,5 раз ниже, чем 5% крема перметрина. Исследования отечественных специалистов подтвердили эффективность данного препарата для лечения чесотки у взрослых людей (Соколова Т.В. и соавт.; 2003; Рязанцев И.В., 2004; Олифер В.В., 2006; Малярчук А.П., 2010; и др.). Оценка эффективности проводилась не только по динамике клинической картины заболевания, но и по воздействию скабицида на чесоточного клеща. Медикаментозные осложнения и побочные действия отсутствовали. В условиях жаркого климата республики Таджикистан проведено изучение сравнительной эффективности 0,8% и 0,4% концентраций перметрина у детей

ввозрасте от 3 мес. до 14 лет [Устобаева Т.Т., 2016]. Отмечена более высокая эффективность 0,8% концентрации по сравнению с 0,4%. Клинические проявления типичной чесотки разрешались быстрее, чем при наличии пиодермии и скабиозной лимфоплазии кожи. Побочных эффектов и медикаментозных осложнений не зарегистрировано.

Отсутствие в ГРЛС препаратов, разрешенных для лечения чесотки у детей до года, указывает на целесообразность использования опыта зарубежных специалистов. Детям с двухмесячного возраста следует применять перметрин

в0,4% концентрации, полученного при разведении 5% концентрата перметрина в этаноле.

Вопрос о лечении детей в возрасте до года водным 0,4% раствором перметрина и 5% серной мазью должен решаться в лечебном учреждении специальной комиссией. Родители или опекуны ребенка должны получить от врача подробную инструкцию по использованию препарата и дать ему информированное согласие на проведение лечения, как в стационаре, так и в домашних условиях (см. Приложение 1).

13.9.Причины неэффективности лечения чесотки

Реинвазия (повторное заражение) от непролеченного источника заражения, как в очаге заболевания, так и вне его.

Неправильно поставленный диагноз. Иногда диагноз чесотки ставится больным, страдающим другим зудящим дерматозом (кожный зуд, почесуха, аллергический дерматит, крапивница и др.). Естественно, что скабициды в этих случаях неэффективны, а их чрезмерное употребление может привести к контактному аллергическому дерматиту.

Снижение эффективности лечения чесотки на фоне дерматозов различного генеза. Наличие мокнутия, дефектов кожи, гиперкератоза, корок ограничивает доступ препарата к возбудителю и может вызывать ряд побочных эффектов (жжение, болезненность, усиление зуда и др.).

Обработка не всего кожного покрова. Бывают случаи, когда больные втирают противочесоточный препарат только в те участки кожного покрова, где имеются высыпания. Следует помнить, что личинки и молодые самки мигрируют по всему кожному покрову. На местах их недавнего внедрения в кожу высыпания могут отсутствовать. В этих случаях через определенный промежуток времени популяция возбудителя на больном увеличивается, и заболевание персистирует.

Сохранение чесоточного клеща под ногтями, особенно у детей до 3 лет. Возможно поражение ногтевых пластинок.

Наличие выраженного гиперкератоза на кистях и стопах, затрудняющего проникновение скабицида в ходы.

Мытье рук после обработки скабицидом. Бывают случаи, когда после втирания противочесоточного препарата у больного по тому или иному поводу возникла необходимость вымыть руки. В этом случае экспозиции препарата на коже недостаточно, чтобы вызвать гибель возбудителя, тем более что наибольшее число ходов находится именно на кистях. Больной должен быть проинструктирован, что в этом случае кисти надо обработать повторно.

Несоблюдение схем лечения. Больной должен знать общие принципы лечения чесотки независимо от назначенного врачом скабицида (см. соответствующий раздел).

Возможность поражения волосистой части головы у взрослых.

Неправильный выбор времени суток для втирания скабицида. Лечение противочесоточным препаратом необходимо проводить вечером в период максимальной активности возбудителя (см. соответствующий раздел).

Использование препаратов заниженной концентрации. В качестве примера можно привести неправильное разведение 5% концентрата перметрина в этаноле (медифокса) или назначение взрослым пациентам 10% мази или эмульсии бензилбензоата.

Использование противочесоточных препаратов с просроченным сроком годности.

Развитие аллергического контактного дерматита, причиной которого является скабицид. Клинически аллергический дерматит отличается от чесотки. Процесс в большинстве случаев распространенный, выражена разлитая эритема, появляются везикулы, не приуроченные к чесоточным ходам и располагающиеся не вблизи от них, а на коже других участков кожного покрова, отсутствует суточная динамика зуда.

Персистирующая скабиозная лимфоплазия кожи. Ее персистирование после полноценно проведенной терапии нередко расценивается врачами как неэффективность специфической терапии. Следует помнить, что скабиозная лимфоплазия – результат иммуноаллергической реакции организма на возбудителя. Она может персистировать от нескольких дней до нескольких недель. Если соблюдены схемы лечения противочесоточными препаратами и проведены противоэпидемические мероприятия в очагах (лечение источника заражения, больных среди контактных лиц и проведение профилактического лечения людям, бывшим в тесном контакте с пациентом), больной в повторном лечении не нуждается.

Постскабиозный зуд может быть реакцией организма на погибших клещей и выживших неоплодотворенных самок после применения скабицидов, а также может быть обусловлен выраженной сухостью кожи (см. соответствующий раздел).

13.10. Современные представления о механизме постскабиозного зуда

Постскабиозный зуд – сохранение зуда после полноценно проведенной специфической терапии чесотки и проведения комплекса профилактических мероприятий в очагах заболевания (осмотр контактных лиц, лечение выявленных среди них больных и профилактическое лечение людей, имевших тесный контакт с инфицированным пациентом).

Истинным постскабиозным зудом не считается сохранение данного симптома при нарушении схем лечения, реинвазии от нелеченного источника заражения или инфицированных контактных лиц, при развитии медикаментозного дерматита от скабицида и при наличии выраженной сухости кожи. Следует исключить также сопутствующую соматическую патологию, сопровождающуюся зудом, – сахарный диабет, заболевания печени, почек, лимфогранулематоз и т.д. Истинный постскабиозный зуд обусловлен сохранением в коже живого возбудителя (рис. 105).

Рис.105. Чесоточный ход без отверстий в крыше хода, проделанный неоплодотворенной самкой S. scabiei.

Использование метода дерматоскопии для оценки специфической активности четырех зарегистрированных в РФ скабицидов (медифокса, спрегаля, бензилбензоата и серной мази) позволило извлечь из чесоточных ходов после полноценно проведенной терапии в условиях военного госпиталя живых самок чесоточных клещей. Изучение их морфологических особенностей показало, что все самки имели гофрированный генитальный клапан, т.е. они были неоплодотворенными и не откладывали яйца. Продуцируя аллергены (экскременты, оральный секрет), они индуцировали зуд.

Входах, проделанных этими самками, отсутствовали яйца и опустевшие яйцевые оболочки, а в крыше ходов – отверстия для выхода личинок, что, повидимому, ограничивало доступ препарата в чесоточный ход. Продолжительность постскабиозного зуда в данном случае соответствует продолжительности жизни самок (до месяца) и зависит от их возраста на момент начала терапии.

После полноценно проведенной специфической терапии скабицидом зуд может сохраняться в течение двух недель как реакция организма на клещевой аллерген, сохраняющийся в коже до 2 недель (мертвые клещи, их яйца, опустевшие яйцевые оболочки). Это время необходимо для отшелушивания рогового слоя эпидермиса с воз будителем.

Вэтом случае лечение следует проводить назначением системных

антигистаминных препаратов, а наружно – топических кортикостероидов и препаратов с салициловой кислотой и мочевиной. Если зуд продолжает персистировать, то он может быть обусловлен ограничением доступа скабицида в чесоточные ходы, прокладываемые молодыми самками, не делающими отверстия в крыше хода. Его продолжительность может составлять до месяца (время жизнедеятельности самки в ходе). В таких случаях необходима повторная обработка скабицидом. Обязательным условием является предшествующее мытье пациента с мылом.

Методы текущей дезинфекции

1.Стирка нательного и постельного белья в стиральной машине с любым моющим средством при температуре 80ºС.

2.Проглаживание верхней одежды горячим утюгом с двух сторон, обращая внимание на карманы.

3.Временное исключение из пользования (плащи, пальто, изделия из замши, кожи и т.п.) – вывешивание на открытый воздух, а также путем помещения в полиэтиленовый пакет (обувь) сроком не менее 5 дней.

4.Для дезинфекции постельных принадлежностей, предметов обихода, дверных ручек, обуви и помещения можно использовать раствор медифокса и средство в аэрозольной упаковке А-Пар.

Приложение 1

Информированное добровольное согласие родителей или законного представителя ребенка в возрасте до 1 года на оказание медицинской помощи при лечении чесотки препаратами, зарегистрированными в

Государственном реестре лекарственных средств России для возрастной группы старше года*.

Я, ________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

"___" ______ г. рождения, зарегистрированный по адресу: ________________

________________________________________________________________

(адрес места жительства (пребывания) родителей или законного представителя ребенка в возрасте до года)

даю информированное добровольное согласие на получение медицинской помощи для лечения чесотки препаратами, зарегистрированными в Государственном реестре лекарственных средств России для возрастной группы старше года в _________________________________________________________________

(полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником ___________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

В доступной для меня форме мне даны необходимые разъяснения о методике применения препаратов, связанном с ними риске, последствиях, в том числе вероятность развития осложнений. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от лечения. Мне также разъяснены возможные последствия такого отказа, в том числе вероятность развития осложнений заболевания. Сведения о выбранных мною лиц, которым может быть передана информация о состоянии здоровья ребенка до года могут быть переданы

___________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

_________ _________________________________________________________

_________ _________________________________________________________

«___» _______________ г.

(дата оформления)

* Подготовлено в соответствии с Приложением N 2 к приказу Министерства Здравоохранения Российской Федерации от "21" июля 2015 г. N 474н.

ЛИТЕРАТУРА

Диссертационные работы

1.Соколова Т.В. Особенности клиники, совершенствование диагностики и лечения чесотки. Автореф. дисс… канд. мед. наук. М., 1985.

2.Соколова Т.В. Чесотка и крысиный клещевой дерматит (Новое в этиологии, эпидемиологии, клинике, лечении и профилактике). Автореф. дисс… док. мед. наук. М., 1992.

3.Малярчук А.П. Оптимизация диагностики, лечения и профилактики чесотки. Автореф. дисс… канд. мед. наук. М., 2010.

4.Малярчук А.П. Оптимизация диагностики, лечения и профилактики чесотки на основе изучения заболеваемости и мониторирования основополагающих документов органов управления здравоохранением РФ. Автореф. дисс… док. мед. наук. М., 2016.

5.Рязанцев И.В. Совершенствование лечебно-профилактических меропри-

ятий при чесотке в ВС РФ. Автореф. дисс… канд. мед. наук. М., 2004.

6.Олифер В.В. Новые подходы к разработке скабицидных средств и совершенствование профилактических мероприятий в очагах чесотки. Автореф. дисс… канд. биол. наук. М., 2006.

7.Устобаева Т.Т. Роль семейных очагов в эпидемиологии чесотки, совершенствование лечебно-диагностических и профилактических мероприятий в республике Таджикистан. М., 2016.

Монографии / руководства / справочники

1.Соколова Т.В., Федоровская Р.Ф., Ланге А.Б. Чесотка. М.: Медицина. 1989; 175 с.

2.Соколова Т.В., Куклин В.Т., Торбина О.В. Детская дерматовенерология / Руководство для врачей-курсантов постдипломного образования: Глава. V. Гнойничковые, вирусные и паразитарные болезни кожи. Раздел. Чесотка.

Казань. 1996: 177-192.

3.Соколова Т.В., Лопатина Ю.В. Паразитарные дерматозы: чесотка и крысиный клещевой дерматит. М.: Бином, 2003. 121 с.

4.Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем. Раздел «Паразитарные дерматозы» / Под ред. А.А. Кубановой, В.И. Кисиной. М.: Из-во «Литтера». 2005: 878 с.

5.Справочник по кожным и венерическим болезням // Под общ. ред. проф. И.Ю. Быкова. Издание 2 дополненное. М. 2005; 292 с.

6.Инфекции, передаваемые половым путем. Клиника, диагностика,

лечение / Руководство для врачей под ред. В.А. Молочкова, О.Л. Иванова, В.В. Чеботарева. Главы «Чесотка» и «Фтириаз». М.: Медицина.

2006; 589-623.

7.Руководство для врачей «Клиническая дерматовенерология». Глава «Паразитарные дерматозы» / Под. ред. акад. Ю.К. Скрипкина. 2009; М.: Медицина: 373-403.

8.Дерматовенерология. Национальное руководство // Под ред. акад. Ю.К. Скрипкина, проф. Ю.С. Бутова, О.Л. Иванова / Глава «Паразитарные дерматозы. Авторы: Т.В. Соколова, А.П. Малярчук, Ю.В. Лопатина, М.: