Дерматологический атлас Чесотка

Рис. 96. Число больных чесоткой, выявленных активно при обследовании контактных лиц больных чесоткой в очагах различного типа.

Рис. 97. Варианты последовательности иррадиации.

Каждый новый больной в очаге в большинстве случаев (более 2/3) появляется в интервале 2 недель, реже – через месяц. Чем регулярнее инвазионный контакт, тем короче интервал.

Особое место в эпидемиологии чесотки занимают коллективы со стационарным проживанием людей, т.е. с большим числом членов в ограниченном пространстве, например, группы в детском саду с круглосуточным пребыванием детей, отделения сенильной деменции в психиатрических лечебницах, дома ребенка, дома престарелых, казармы и т.п. В этих случаях выявляются интенсивно действующие очаги чесотки – по

70 Т.В. Соколова, А.П. Малярчук, Ю.В. Лопатина

существу, локальные эпидемии с заболеваемостью более половины их членов. Заражение происходит прямым и непрямым путем, включая реинвазию как внутри очага, так и снаружи.

Псевдоиррадиацией обозначаются случаи наличия двух и более больных в одном очаге, заражение которых произошло независимо друг от друга вне коллектива, например, при выезде на каникулы, в командировки, в туристические поездки или при наличии общего полового партнера вне данного очага. На примере высшего военного учебного заведения показано, что в очаговости чесотки доля псевдоиррадиирущих очагов составляет 27,5% (Рязанцев И.В., 2004).

Внеочаговые случаи заражения чесоткой в банях, поездах, гостиницах редки и реализуются непрямым путем при последовательном контакте потока людей с предметами (постельные принадлежности, предметы туалета), на которых может некоторое время сохраняться возбудитель. Такой вариант непрямого пути заражения чесоткой обозначается как транзиторная инвазия.

Каждой возрастно-социальной группе свойственна своя доля участия в эпидемическом процессе при чесотке. Во всех случаях преобладает заражение в семье, но с возрастом расширяются возможности и появляются условия заражения в других местах. Так грудные дети заражаются исключительно в собственной семье, дошкольники – и в других семьях, чаще родственных, а также в коллективах с круглосуточным пребыванием. В школьном возрасте добавляются коллективы вне семьи (квартиры друзей, знакомых, интернаты, общежития и др.), а далее – и половые контакты. В юношеском возрасте инвазионная контактность наивысшая – семейная, коллективная, случайная половая. С наступлением зрелости заболеваемость снижается, и преобладают случаи заражения в семейных очагах.

12.2.Особенности очаговости чесотки

встационарах психиатрических больниц

Эпидемиологическая значимость очагов чесотки в психиатрических больницах изучена на примере Московской области. Методом произвольной выборки обследовано 398 пациентов в 23 палатах 4 психиатрических больниц.

Очаги чесотки выявлены в 61% палат. Клинически и лабораторно диагноз чесотки подтвержден у 14,1% больных психиатрического профиля.

Иррадиирущих очагов было 64,3%, потенциальных очагов – 35,7%.

Число больных чесоткой в иррадиирующих очагах варьировало от 2 до 12. Преобладали очаги с 2–3 больными (66,7%). Треть очагов (33,3%) были достаточно крупными (7–12 больных).

Наибольшее число больных (64,4%) зарегистрировано в так называемых «надзорных» палатах, где находились пациенты под круглосуточным наблюдением. Это прикованные к постели или малоподвижные больные пожилого и старческого возраста, отягощенные тяжелыми соматическими заболеваниями (рис. 98).

Рис. 98. Эпидемиологическая характеристика очагов чесотки

в«надзорных» палатах психиатрических больниц Московской области.

Заболеваемость в четырех «надзорных» палатах составляла 57,1%; 46,7%; 44,4% и 20,0%. Паразитарный индекс очагов варьировал от 19 до 80.

В связи со скученностью больных имелись условия для реализации непрямого пути заражения, как самками, так и личинками чесоточного клеща. Не случайно чесотка без ходов зарегистрирована почти у половины больных (48,3%).

Полный подсчет чесоточных ходов с учетом их топики позволил сделать важный эпидемиологический вывод. Преобладание ходов на стопах указывает на возможность заражения больных в душевых кабинах. Мытье больных, особенно в вечернее время, приводит к попаданию самок и личинок клещей, мигрирующих по коже, в смывные воды, а затем – на пол, что приводит к внедрению возбудителя в кожу стоп еще неинфицированных пациентов. Это подтверждено обнаружением у двух женщин чесоточных ходов на подошвах при отсутствии других клинических проявлений чесотки. Рекомендовано при наличии любых высыпаний у больных на стопах за 2 часа до посещения душевой обработать их скабицидом для устранения инвазивности самок и личинок, а больных из «надзорных» палат мыть в последнюю очередь.

РАЗДЕЛ 13. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЧЕСОТКОЙ

13.1. Общие принципы лечения больных чесоткой

Выбор скабицида для лечения чесотки зависит от многих факторов: наличия противочесоточных препаратов в аптечной сети, приоритетов врача, клинической формы заболевания, осложнений, кредитоспособности пациента и др. В то же время врач должен помнить, что существуют общие принципы тактики лечения больных с данным паразитарным заболеванием.

1.Лечение больных, выявленных в одном очаге, должно проводиться одновременно во избежание реинвазии.

2.Втирание противочесоточных препаратов у детей до 3 лет проводится в весь кожный покров, у остальных больных исключение составляют лицо и волосистая часть головы.

3.Лечение проводится в вечернее время, что связано с суточным ритмом активности возбудителя.

4.Втирание противочесоточных препаратов осуществляется только руками для лучшего поступления скабицида в ходы, которые по численности преобладают на кистях и запястьях.

5.Лечение осложнений чесотки проводится одновременно с лечением основного заболевания.

6.Необходимо обязательное профилактическое лечение контактным лицам во избежание «пинг-понговой» инфекции. Оно состоит в однократной обработке любым противочесоточным препаратом.

7.Мытье больного рекомендуется проводить перед началом и по окончании курса лечения. При необходимости препарат можно смывать каждое утро, при этом его экспозиция на коже должна быть не менее 8–12 часов, включая ночной период.

8.Смену нательного и постельного белья проводят после завершения курса терапии.

9.Постскабиозный зуд после полноценной терапии не является показанием для дополнительного курса специфической терапии.

10.Персистирующая скабиозная лимфоплазия кожи не требует дополнительной специфической терапии.

СКАБИЦИДЫ, РАЗРЕШЕННЫЕ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ В РФ (ПРИКАЗ МЗ И СР РФ №162 ОТ 24.04.2003 ГОДА

«ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ЧЕСОТКА.»)

13.3. Модель лечения чесотки, осложненной вторичной пиодермией

ОБРАБОТКА КОЖИ БОЛЬНОГО СКАБИЦИДОМ

ПРИОРИТЕТНЫМИ ЯВЛЯЮТСЯ ПРЕПАРАТЫ, НЕ ТРЕБУЮЩИЕ ИНТЕНСИВНОГО ВТИРАНИЯ, НЕ СПОСОБСТВУЮЩИЕ ДИССЕМИНАЦИИ ВТОРИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ НА КОЖЕ

МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ СКАБИЦИДОМ:

ВТИРАНИЕ СКАБИЦИДА В 1 И 4 ДНИ; 2, З, 5 И ПОСЛЕДУЮЩИЕ ДНИ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОЙ ПИОДЕРМИИ

ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПИОДЕРМИИ ЗАВИСИТ ОТ ЕЕ КЛИНИЧЕСКОЙ

РАЗНОВИДНОСТИ

МАЗИ С УНИВЕРСАЛЬНЫМИ АНТИСЕПТИКАМИ

Рис. 103. Модель лечения чесотки, осложненной вторичной пиодермией.

Лечение чесотки, осложненной вторичной пиодермией, начинают с втирания скабицида для устранения зуда, способствующего нарушению целостности кожных покровов и созданию входных ворот для проникновения бактериальной флоры. Предпочтение отдается скабицидам, не требует интенсивного втирания (например, 0,4% водный раствор перметрина, приготовленный из 5% концентрата перметрина в этаноле). Скабицид втирают в 1-й и 4-й дни курса. Во 2-й и 3-й и последующие дни лечат пиодермию. Вопрос о мытье больного перед втиранием скабицида решается врачом индивидуально, учитывая возможность диссеминации инфекции. При наличии импетиго его покрышку прокалывают стерильной иглой. После подсыхания пустул назначают мази/кремы с антибактериальным действием (например: бацитрацин + неомицин, мупироцин, фузидовая кислота и др.); с антисептиками (например: повидон-йод, сульфатиазол серебра, хлоргексидина биглюконат и др.); комбинированные препараты: (например: диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол и др.).

Показаны комбинированные топические глюкокортикостероиды (например: гидрокортизон + неомицин + натамицин, гидрокортизон + фузидовая кислота, бетаметазон + гентамицин + клотримазол, клиохинол + флуметазон и др.).

При глубоких формах пиодермии (вульгарная эктима, глубокие фолликулиты, фурункулы) лечение дополняется назначением системных антибактериальных препаратов широкого спектра действия.

13.4. Модель лечения чесотки со скабиозной лимфоплазией кожи

ПРОВОДИТСЯ ПОЛНОЦЕННЫЙ КУРС ТЕРАПИИ ОДНИМ ИЗ СКАБИЦИДОВ

ПРИ НАЛИЧИИ НЕБОЛЬШОГО ЧИСЛА ЛЕНТИКУЛЯРНЫХ ПАПУЛ ЭПИДЕРМИС С ИХ ПОВЕРХНОСТИ ЖЕЛАТЕЛЬНО СОСКОБЛИТЬ СТЕРИЛЬНЫМ СКАЛЬПЕЛЕМ ДЛЯ

УДАЛЕНИЯ АЛЛЕРГЕНА

ЛЕЧЕНИЕ ЧЕСОТКИ СКАБИЦИДОМ (ВЕЧЕРОМ) СОЧЕТАЕТСЯ С ВТИРАНИЕМ В ПАПУЛЫ (УТРОМ И В ОБЕД) КОМБИНИРОВАННЫХ ТОПИЧЕСКИХ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ (КРЕМ ИЛИ МАЗЬ)

ПОСЛЕ РАЗРЕШЕНИЯ ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ЧЕСОТКИ ПАПУЛЫ, КАК ПРАВИЛО, ДИТЕЛЬНО ПЕРСИСТИРУЮТ:

ТОПИЧЕСКИЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ ПОД ОККЛЮЗИОННУЮ ПОВЯЗКУ

ФОНОФОРЕЗ/ФОТОФОРЕЗ КРЕМОВ/МАЗЕЙ НА ОСНОВЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОНТАКТНЫХ ЛИЦ, Т.К. ПРИ РЕИНФЕКЦИИ СКАБИОЗНАЯ ЛИМФОПЛАЗИЯ КОЖИ РЕЦИДИВИРУЕТ НА МЕСТЕ ЕЕ ПРЕЖНЕЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ.

Рис. 104. Модель лечения скабиозной лимфоплазии кожи.

Лечение скабиозной лимфоплазии кожи (СЛК) может быть длительным. После полноценного курса любым скабицидом клещи погибают. СЛК разрешается значительно быстрее, если перед началом специфической терапии эпидермис c поверхности папул соскоблить стерильным скальпелем до появления капелек крови. Дефект кожи обрабатывают антисептическими препаратами (анилиновые красители, растворы 5% перманганата калия, повидон-йода, хлоргексидина биглюконат и т. п.). Лечение скабицидами (вечером) сочетают с втиранием в папулы (утром и днем) комбинированных топических глюкокортикостероидов, например: дифлукорталон + изоконазол, бетаметазон + гентамицин + клотримазол, гидрокортизон + неомицин + натамицин, клиохинол + флуметазон и др.

Если после разрешения основных клинических проявлений чесотки СЛК не разрешается, то лечение продолжают однокомпонентными топическими

кортикостероидами под окклюзионную повязку, например, метилпреднизолона ацепонатом, гидрокортизона бутиратом, мометазона фуроатом и др. Можно использовать фоноили фотофорез с данными препаратами, за исключением случаев, когда СЛК локализуется на половых органах. Также можно использовать поверхностную криодеструкцию очагов СЛК с последующей обработкой антисептиками и нанесением топических комбинированных глюкокортикостероидов.

13.5. Лечение чесотки, осложненной микробной экземой

Микробная экзема чаще возникает в местах локализации скабиозной лимфоплазии кожи. Поэтому существует определенный подход к ее лечению. Лечение начинают одним из скабицидов для устранения возбудителя, как одной из причин зуда. Предпочтение отдается препаратам, не требующим интенсивного втирания (например, 0,4% раствор перметрина, приготовленный из 5% концентрата перметрина в этаноле). Скабицид втирают в 1-й и 4-й дни курса. Для лечения микробной экземы используют 2-й, 3-й дни последующие дни. Лечение микробной экземы проводят по общепринятой схеме.

После разрешения инфильтрации и отхождения корок в очаге поражения обычно становятся видны лентикулярные папулы (скабиозная лимфоплазия кожи), чаще множественные. Ее лечение осуществляется по схеме, указанной выше.

13.6. Лечение норвежской чесотки

Лечение норвежской чесотки имеет специфические особенности. Вечером больного обрабатывают скабицидом для уничтожения активных стадий возбудителя и снижения контагиозности пациента, утром – одним из кератолитических препаратов. Последние представлены средствами с салициловой кислотой (5% серно-салициловая мазь, 5–10% салициловая мазь) и с мочевиной с 5-30% концентрацией (дардиа липо-бальзам – 5%, топикрем10, уродерм – 30, ксериал-30 и др.). Кератолитики наносятся на ограниченные по площади участки (не более 25% от площади кожного покрова). Средства с кератолитиками назначают до полного отхождения корок. Длительность назначения скабицидов индивидуальна у каждого больного, зависит от динамики клинических проявлений и результатов исследования на чесоточного клеща. Для этого один раз в неделю необходимо исследовать соскобы кожи с очагов поражения на наличие возбудителя. В последнем случае желательно использовать не КОН, а физиологический раствор или вазелиновое масло, чтобы определить подвижность самки клеща. Кожу больного можно осматривать с помощью дерматоскопа. А метод скотч-проб

применяется для определения клещей на поверхности простыни. При обнаружении подвижных особей курс специфической терапии повторяется со сменой скабицида. Для устранения сухости кожи после проведенной терапии используют эмоленты. В процессе лечения по возможности устраняются факторы, вызвавшие развитие норвежской чесотки.

13.7. Лечение скабиозной эритродермии

Для лечения применяют противочесоточные препараты, средства с мочевиной, топические глюкокортикостероиды и эмоленты. Обязательным условием является соблюдение последовательности использования перечисленных препаратов. На первом этапе больному назначают скабициды на ночь, а топические глюкокортикоиды – утром. Скабициды наносят ежедневно на весь кожный покров, включая волосистую часть головы, топические глюкокортикостероиды – на участки кожного покрова с максимально выраженной эритемой, но не более 20% кожного покрова. При следующей обработке топика их нанесения меняется (ступенчатый метод). Средства с мочевиной используют только в очагах с выраженным гиперкератозом. Длительность курса индивидуальна и зависит от динамики клинических проявлений и результатов обследования больного на наличие живого возбудителя, которые проводятся еженедельно. Топические глюкокортикостероиды назначают не более 10-12 дней, а эмоленты – после завершения специфической терапии.

13.8.Особенности лечения чесотки

удетей и беременных

Согласно Государственному реестру лекарственных средств [ГРЛС] в России для лечения чесотки разрешены бензилбензоат (20% эмульсия, 10% и 20% мазь), 5% концентрат перметрина в этаноле (медифокс) и 33% серная мазь. Используемый ранее препарат эсбиол + пиперонила бутоксид (спрегаль, Франция) не прошел перерегистрацию и с 2014 года в Россию не экспортируется. Существенно, что именно этот скабицид был основным лекарственным средством для лечения детей грудного возраста и беременных.

В соответствии с инструкциями к бензилбензоату, медифоксу и серной мази, выпускаемыми отечественными фирмами, существуют строгие возрастные ограничения для лечения детей и беременных.

В настоящее время в России отсутствуют противочесоточные препараты для лечения детей в возрасте до года, что отражено в инструкциях по применению скабицидов, выпускаемых отечественными фирмами-произво- дителями.