Дерматологический атлас Чесотка

10.4. Особенности клиники чесотки

встационарах психиатрических больниц

Длительный прием психотропных препаратов резко ослабляет и даже устраняет зуд (58%), приводит к выраженной сухости кожных покровов (93%), способствует развитию медикаментозной токсикодермии (27%), маскирующей типичные клинические проявления чесотки.

Более половины пациентов имеют типичный вариант течения заболевания. Более чем в трети случаев (38%) выявляются 10 и более чесоточных ходов.

Среди клинических вариантов чесоточных ходов преобладают полуразрушенные ходы, реже обнаруживаются интактные ходы, крайне редко – приуроченные к экссудативным морфологическим элементам, и скабиозная лимфоплазия кожи.

Чесоточные ходы в местах их типичной локализации (кисти и стопы) выявляются с трудом из-за наличия сопутствующей дерматофитии, возникновению которой способствует иммуносупрессия, связанная с приемом психотропных препаратов.

У каждого десятого пациента развивается вторичная пиодермия, чаще в виде стафилококкового импетиго на кистях и стопах. Причиной ее возникновения может быть как чесотка, так и дерматофития.

Диагностически значимые для чесотки фолликулярные папулы на туловище, ягодицах, бедрах и невоспалительные везикулы на кистях и стопах выявляются редко.

В стационарах психиатрических больниц все чаще стали регистрироваться случаи норвежской чесотки (рис. 76, 77).

Рис. 76 (а, б, в, г, д, е). Клинические проявления норвежской чесотки у больных с психическими заболеваниями (фото Е.Б. Корюкиной).

Рис. 76. (продолжение)

аб

Рис.77. Чесотка, осложненная вторичной пиодермией, у пациентов психиатрических стационаров: А – стафилококковое импетиго на тыле межфалангового сочленения III пальца кисти; Б, Г – множественное стафилококковое импетиго на подошве, в межпальцевых складках и на боковой поверхности стопы; В – начинающийся вульгарный панариций в области ногтевой фаланги пальца кисти. Хорошо виден чесоточный ход у основания ногтя.

РАЗДЕЛ 11. ДИАГНОСТИКА ЧЕСОТКИ

11.1.Клинические критерии диагностики чесотки

1.Зуд, усиливающийся в вечернее и ночное время.

2.Чесоточные ходы преимущественно на кистях, запястьях, стопах (рис. 78).

Рис. 78. Чесоточные ходы.

3. Скабиозная лимфоплазия кожи (рис.79).

Рис. 79. Скабиозная лимфоплазия кожи на ягодицах (а), половом члене (б), мошонке (в), животе (г).

4.Стафилококковое импетиго на кистях и стопах (рис. 80).

5.Невоспалительные пузырьки («жемчужные» везикулы) вблизи ходов (рис.

81).

6.Положительные симптомы Арди, Горчакова, Михаэлиса (рис. 82).

7.Фолликулярные папулы размером до 2 мм на передней поверхности тела и ягодицах (рис. 83).

8.Усиление зуда в области скабиозной лимфоплазии кожи при реинвазии после полноценной терапии.

11.2.Лабораторная диагностика чесотки

Всоответствии с приказом МЗ и СР РФ от 2003 г. № 162 «Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Чесотка"» диагноз заболевания необходимо подтверждать лабораторно. Эффективность лабораторной диагностики зависит от умения выявлять чесоточные ходы, уметь извлекать из них самку, правильно делать соскобы патологических элементов, использовать для приготовления микроскопических препаратов 40%-ную молочную кислоту и т.п. Результат считается положительным, если специалист, проводящий исследование, обнаружил в препарате самку клеща (рис. 84 а), яйца, в том числе со сформированной личинкой (рис. 84 б, в), опустевшие яйцевые оболочки (рис. 84 в). Фекалии возбудителя не являются достоверным критерием диагностики. Их наличие свидетельствует о необходимости провести исследование повторно.

Рис. 84. Препараты, приготовленные при соскобе чесоточных ходов: а – самка; б – яйца; в – личинка в яйце, яйцо и опустевшие яйцевые оболочки (молочная кислота).

При соскобе везикул и фолликулярных папул в препаратах обнаруживают личинок, прото- и телеонимф, а также линечные шкурки клещей (рис. 85 а, б).

Рис. 85. а – нимфа и линечная шкурка личинки в соскобе везикулы, б – линечная шкурка личинки в соскобе фолликулярной папулы (рис. А.Б. Ланге).

Успех лабораторной диагностики во многом зависит от умения врача и лаборанта обнаруживать чесоточные ходы. В амбулаторных условиях при большом потоке больных максимальный эффект лабораторной диагностики обеспечивается в том случае, если врач отмечает несколько мест для забора материала, а лаборант проводит соскоб эпидермиса на этом участке и микроскопирует приготовленный препарат. Существует несколько методов, способствующих улучшению выявления ходов (рис. 86, 87).

Рис. 86. Прокрашивание чесоточных ходов: а – чернилами, б – йодом.

Рис. 87. Метод витропрессии. Просветляющий эффект эпидермиса значительно усиливается при нанесении на кожу минерального масла с последующим обескровливанием при надавливании предметным стеклом.

11.3. Дерматоскопия как метод диагностики чесотки

Дерматоскопия – современный метод диагностики чесотки. Положительный результат при типичной чесотке регистрируется в 100% случаев, при чесотке без ходов – в 32%. Данные анонимного анкетирования 319 дерматовенерологов РФ свидетельствуют, что дерматоскопию для диагностики чесотки применяли только 38,2% специалистов. Большинство врачей (69%) отметили факт отсутствия дерматоскопов в лечебных учреждениях. Не владели методикой 10,2%. Непонятно, почему каждый пятый врач (20,8%) указал, что не считал необходимым использовать этот метод, несмотря на его регламентацию в Приказе № 162.

Применение дерматоскопии позволяет выявить чесоточных ходов на 27% больше, чем при осмотре без оптических приборов, т.к. короткие ходы на начальной стадии формирования и старые полуразрушенные ходы плохо видны невооруженным глазом (рис. 88, 89). Частота выявления возбудителя методом дерматоскопии в чесоточных ходах достигает 97% (рис. 88 А), в фолликулярных папулах на туловище – 21% (рис. 88 Б), в везикулах на кистях – 32% (рис. 88 В).

Рис. 88. Контактная иммерсионная дерматоскопия (ув. × 200): А – интактного чесоточного хода на запястье: самка чесоточного клеща (а), яйца (б), личинка (в), экскременты (г). Б – папулы на туловище (ув. × 50): а – самка чесоточного клеща. В – везикулы на боковой поверхности пальца (ув. × 300): а – самка чесоточного клеща.

Методом дерматоскопии в сравнении с визуализацией без оптических приборов типичных чесоточных ходов выявляется на 12,7% больше; ходов, приуроченных к везикулам, – на 36,4%, к пустулам – на 66,1%. Иными словами, диагностическая значимость дерматоскопии возрастает при наличии чесоточных ходов, приуроченных к экссудативным морфологическим элементам, особенно к пустулам.

Значительное число чесоточных клещей можно выявить методом дерматоскопии у больных скабиозной эритродермией и норвежской чесоткой во внешне неизмененной коже и на участках эритродермии, в том числе с выраженным шелушением (рис. 90, 91 а, б).

а

б

Метод дерматоскопии позволяет осматривать малодоступные для обычных оптических приборов участки кожного покрова.

Объективизация лабораторной диагностики чесотки (цифровое изображение ходов и клещей) в условиях страховой и коммерческой медицины играет важную роль. При оспаривании больным диагноза, спор при предъявлении цифрового изображения решается в пользу врача. Дерматоскопия используется не только для практических нужд здравоохранения, но и для научных исследований. Дерматоскопия позволила расширить наши знания об особенностях паразитирования возбудителя чесотки S. scabiei в коже человека.

Впервые обнаружено, что самка клеща при прокладывании хода в эпидермисе неоднократно меняет свое положение. При продвижении, не сопровождающемся откладкой яиц, она движется вперед спинной поверхностью к роговому слою эпидермиса и параллельно ему, питаясь клетками мальпигиевого слоя эпидермиса. В вечернее время перед откладкой яйца для создания отверстия в крыше хода самка начинает продвигаться к поверхности эпидермиса (рис. 92).

проделывает отверстие в крыше хода и откладывает яйцо. Затем поворачивается брюшной поверхностью к крыше хода и слегка продвигается вперед (рис. 93). Перед очередной яйцекладкой она вновь поворачивается на бок. Наглядно показано, что вылупившиеся из яиц личинки могут прокладывать из материнского репродуктивного хода боковые метаморфические ходы (рис. 94).

Рис. 92. Самка чесоточного клеща, изменившая положение в ходе перед откладкой яйца (ув. × 200).

Рис. 93. Положение самки чесоточного клеща в ходе после откладки яйца:

1 – репродуктивный чесоточный ход,

2 – самка клеща, 3 – яйца клеща (ув. × 200).

Рис. 94. Репродуктивный и метаморфический ходы:

1 – самка чесоточного клеща,

2 – личинка,

3 – метаморфический ход,

4 – яйца, 5 – репродуктивный ход (ув. × 200).

1.Малярчук А.П., Соколова Т.В. Диагностическая значимость дерматоскопии при чесотке. Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2013; 12(2): 82-83. (https://cyberleninka.ru/article/n/diagnosticheskaya-znachimost-dermatoskopii-pri-chesotke)

2.Соколова Т.В., Малярчук А.П. Дерматоскопия – неинвазивный метод диагностики и

оценки эффективности лечения чесотки. Клиническая дерматология и венерология. 2017; 2: 84-95. (https://www.mediasphera.ru/issues/klinicheskaya-dermatologiya-i-venerologiya/2017/2/ 1199728492017021090)

РАЗДЕЛ 12. ОЧАГОВОСТЬ ПРИ ЧЕСОТКЕ

12.1. Характеристика очагов и путей распространения инфекции

Эпидемиология чесотки обусловлена облигатно-антропонозным характером заболевания, постоянным типом паразитизма возбудителя и преобладанием прямого пути передачи инвазии.

Очаг при чесотке – это группа людей, в которой имеется больной – источник заражения и условия для передачи возбудителя. Очаг с одним больным называется потенциальным, с двумя и более – иррадиирующим (действующим) (рис. 95). Репродуктивной (размножающейся) является популяция возбудителя на каждом больном. Следующий популяционный уровень представляет очаг чесотки. Это группа людей, связанных поведенчески таким образом, что происходит перезаражение с образованием очередных популяций на новом хозяине. Поселенческая популяция охватывает население определенного региона (воинская часть, город, район, область, республика). Очаги чесотки могут возникать в семьях и в коллективах различной структуры, в которых степень контактов между людьми различна. В паразитологии ее принято называть инвазионной контактностью.

Семейный очаг является ведущим в эпидемиологии чесотки. Инвазионная контактность определяется возможностью передачи возбудителя в ночное время при тесном телесном контакте, чаще в постели. Среди семейных очагов преобладают иррадиирующие (2/3), в которых число больных возрастает с давностью его существования. От репродуктивной популяции, вносимой первым больным, происходит заражение других членов семьи, на которых со временем образуются свои репродуктивные популяции, и формируется очаговая популяция. Возбудитель вносится в семью одним из ее членов, реже – родственником или знакомым. Источниками инвазии в семейных очагах в большинстве случаев являются наиболее мобильные и социально-активные члены.

В иррадиации очага решающую роль играет контакт в постели в ночное время в период максимальной активности возбудителя (прямой путь передачи инфекции). В случае отсутствия таких контактов очаги длительное время остаются потенциальными, даже при наличии больных с распространенным процессом. Существенно, что непрямой путь заражения (через предметы обихода, постельные принадлежности и т.п.) в семье встречается редко (до 13%) и реализуется только тогда, когда паразитарный индекс у одного больного или суммарно в очаге (на всех больных) превышает 40–60. Установлено, что при наличии в семейных очагах 2–4 больных преобладает прямой путь заражения чесоткой, при 5 и более – непрямой, что связано с суммарным ростом паразитарного индекса.

Интересно, что заболеваемость в семье зависит от возраста детей – чем они моложе, тем она выше.

Рис. 95. Очаговость при чесотке.

Организованные коллективы по эпидемиологической значимости подразделяются на две группы: инвазионноконтактные и неинвазионноконтактные. К первой группе относятся коллективы, в которых существуют условия передачи возбудителя, аналогично семейным очагам. Это группы людей, объединенные общими спальнями в интернатах, детских домах, общежитиях, казармах, соматических стационарах, купе в поездах и т.п. Заболеваемость в таких коллективах значительно ниже, чем в семьях, что объясняется меньшей вероятностью инвазионных контактов членов коллектива, неродственных между собой.

Вторую группу составляют неинвазионноконтактные коллективы, члены которых не живут вместе и объединяются обычно в дневное время. Это группы в детских дошкольных учреждениях, классы в общеобразовательных школах, колледжах, гимназиях, группы в высших учебных заведениях, трудовые коллективы. В этом случае характерно отсутствие иррадиации даже при длительном существовании очага и высоком паразитарном индексе первоисточника. Эпидемиологическую опасность такие коллективы, как правило, не представляют.

На рис. 96 представлены данные по выявлению чесотки среди контактных лиц в семьях, инвазионноконтактных и неинвазионноконтактных коллективах.

Последовательность заражения чесоткой в очагах может иметь несколько вариантов: цепной (люди заболевают один за другим), фуркационный (одновременно два или несколько человек заражаются от одного источника) или смешанный (рис. 97).