Дерматологический атлас Чесотка
.pdf
Клиника чесотки |
39 |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
а |
|
|
б |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 37. Персистирующая СЛК через 1,5 месяца после полноценной специфической терапии в области паховой складки (а) и через 2 месяца на половом члене (б).
1.Соколова Т.В., Федоровская Р.Ф., Ланге А.Б. Чесотка. М.: Медицина.1989; 175 с.
2.Соколова Т.В., Гладько В.В., Рязанцев И.В. Чесоточный клещ Sarcoptes scabiei и доброкачественная лимфоплазия кожи. Рос. журн. кож. вен. бол. 2004; 5: 25-30.
3.Устобаева Т.Т., Малярчук А.П. и др. Скабиозная лимфоплазия кожи – диагностический симптом чесотки у детей. Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2012; 6: 38-45.
9.6. Чесоточные ходы на стопах у взрослых пациентов, больных чесоткой. Миф или реальность?
В периодической литературе нередко имеется указание на то, что у взрослых пациентов отсутствуют чесоточные ходы на стопах. Это не соответствует действительности. При давности заболевания более двух месяцев и при распространенном процессе ходы на стопах можно обнаружить практически всегда (рис. 38).
|
|
|
|
е |
|
|
|
д |
|
|
|
а |
|
|
|||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
г |
|
||
|
|
в |
|
|
|
б |
|
||||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Рис. 38. Поражение стоп у больных чесоткой (а, б, в, г, д, е).
40 |
Т.В. Соколова, А.П. Малярчук, Ю.В. Лопатина |
Они преобладают на своде стоп, в области лодыжек, ахиллова сухожилия, но могут быть и на боковых поверхностях, пальцах и даже – в межпальцевых складках (рис. 38, а, б, в, г, д, е).
Врач должен помнить, что при контакте больного чесоткой с горючесмазочными веществами (бензин, солярка и т.п.), обладающими акарицидным эффектом, самки клеща даже при небольшой давности заболевания мигрируют с кистей на стопы. Поэтому обязателен осмотр всех участков кожного покрова.
Обнаружение чесоточных ходов только на подошвах при отсутствии высыпаний на других участках кожного покрова свидетельствует о возможности заражения в душевых кабинах. С этим явлением авторы впервые столкнулись при обследовании на чесотку пациентов, госпитализированных в стационары психиатрических больниц. Использование метода дерматоскопии позволило выявить больных чесоткой, единственным симптомом у которых были ходы в области подошв. С эпидемиологической точки зрения это было связано с тем, что тяжелые больные, уровень заболеваемости чесоткой у которых был высоким, мылись в больничных душевых первыми, после них – остальные пациенты. Большое число расчесанных чесоточных ходов создавало предпосылки для удаления из ходов самок, которые в условиях повышенной влажности и температуры сохраняли свой инвазионный потенциал.
9.7. Высыпания метаморфической части жизненного цикла чесоточного клеща
Высыпания при чесотке обусловлены несколькими факторами:
1.деятельностью клеща: чесоточные ходы (см. ранее), фолликулярные папулы, невоспалительные везикулы вблизи ходов;
2.аллергической реакцией организма на воздействие возбудителя и продукты его жизнедеятельности (милиарные папулы, везикулы, расчесы, кровянистые корочки);
3.пиогенной флорой – различные виды пустул (см. осложненная чесотка).
Рис. 39. Высыпания метаморфической части жизненного цикла чесоточного клеща: а, б, в, г – фолликулярные папулы на различных участках кожного покрова; д, е – невоспалительные «жемчужные» везикулы на кистях.
Клиника чесотки |
41 |
Неполовозрелые стадии развития чесоточного клеща (личинки, нимфы), молодые самки и самцы обнаруживаются в 1/3 папул и везикул. Это свидетельствует, что только часть их обусловлена непосредственным присутствием возбудителя. Остальные возникают как результат аллергической реакции на клеща и продукты его жизнедеятельности.
Для папул с клещами характерно фолликулярное расположение, небольшие размеры (до 2 мм), нередко наличие микровезикулы на поверхности. Они чаще локализуются на переднебоковой поверхности туловища (рис. 39 а), разгибательной поверхности конечностей (рис. 39 б, в), на передневнутренней поверхности бедер (рис. 39 г) и на ягодицах. Анализ содержимого соскоба папул свидетельствует, что кожа реагирует на возникновение папул сразу при внедрении личинок. Преобладание фолликулярных папул на передней поверхности тела между двумя линиями, условно проведенными через аксиллярные области и подколенные ямки, а также их отсутствие на спине, особенно в межлопаточной области, объясняется биологическим феноменом – автофорезией. Это самопроизвольный занос личинок больным на участки кожного покрова, которые доступны для соприкосновения кистями (основное место локализации чесоточных ходов, продуцирующих личинки), особенно в период ночной активности возбудителя.
Везикулы при чесотке обычно небольших размеров (до 3 мм), без признаков воспаления, располагаются изолированно, преимущественно вблизи ходов на кистях (рис. 39 д, е), реже – на запястьях и стопах. Анализ содержимого везикул указывает, что кожа реагирует на их возникновение несколько позже – в период, когда личинка превратилась в нимфу.
Несоответствие локализации ходов и везикул следует учитывать при диагностике чесотки.
9.8. Иллюзорность «парных элементов» при чесотке
Основным клиническим симптомом чесотки является чесоточный ход, прокладываемый самкой клеща в эпидермисе. Классификация клинических вариантов чесоточных ходов представлена на рис. 26. В отечественной литературе ходы зачастую отождествляют с парными папуло-везикулезными и корочковыми элементами. Иногда даже указывается, что один элемент является местом внедрения самки в кожу, второй – выхода.
Вместе с тем, внедрившаяся в кожу самка самостоятельно никогда ее не покидает, она живет там до наступления «старости» и там же погибает. Больной чесоткой, расчесывая кожу, может извлечь самку из хода, но это «насильственный», а не физиологический процесс. Следовательно, и второй морфологический элемент никак не может быть местом выхода самки. С другой стороны, скорость продвижения самки при прогрызании хода в коже составляет 0,5–2,5 мм/сутки. Задняя часть хода отшелушивается в процессе регенерации эпидермиса, поэтому длина постоянна – 5–7 мм.
|
42 |
|
Т.В. Соколова, А.П. Малярчук, Ю.В. Лопатина |
|
Типичный чесоточный ход имеет вид |
|
|||
слегка возвышающейся линии беловатого |
|
|||
или грязно-серого цвета, прямой или |
|
|||
извилистой (рис. 40). |
|
|
||
|
В |
отечественной литературе |
первое |
|
упоминание о «парных элементах» при |
|
|||
чесотке появилось в учебниках, изданных в |
|
|||
50-е годы. Указывается, что эти элементы |
|
|||
чаще локализуются на коже живота и из |
|
|||
них |
даже можно извлечь клеща, |
яйца, |
Рис. 40. Типичный чесоточный |
|
экскременты. |
ход на коже кисти. |
|
В дальнейшем «парные элементы» как основной симптом чесотки вошли во всю отечественную дерматологическую литературу, в том числе и некоторые учебники, опубликованные в последние годы. Указание на наличие каких-либо «парных элементов» при чесотке и их связь с чесоточными ходами в зарубежной литературе отсутствует.
Не исключено, что «парные элементы» – это не вполне удачная переформулировка описания хода, приведенного А.П. Иорданом (1934):
«… место внедрения паразита имеет вид черной точки, а конец, где находится самка, представлен пузырьком или пустулой, ход между ними напоминает туннель в эпидермисе». При микроскопическом исследовании многочисленных соскобов, так называемых «парных высыпаний» (папулезных, папуловезикулезных, корочковых элементов, расположенных поблизости друг от друга), а также эпидермиса между ними на разных участках кожного покрова, содержимого чесоточных ходов (самка, яйца, яйцевые оболочки, фекалии) не выявлено.
Эти данные опубликованы нами в монографиях (1989, 2003), руководствах для врачей по дерматовенерологии (2006, 2009), Национальном руководстве «Дерматовенерология» (2011, 2013), Федеральных клинических рекомендациях РОДВК (2016). Папулы, везикулы, кровянистые корочки, расположенные на коже вблизи друг от друга встречаются при дерматозах различного генеза (укусах комаров, клопов, аллергии на бытовую химию, пищевые продукты, при атопическом дерматите, кожном зуде и т.п.), что может привести к неправомерной постановке диагноза чесотки.
Назначение противочесоточных препаратов таким пациентам «бьет по кошельку» и приводит к нервному стрессу. Больной необоснованно тратит деньги на противочесоточные препараты, которые не купируют симптомы заболевания. Даже стрессовая ситуация порой является причиной резкого усиления зуда. Отсутствие эффекта при неадекватной терапии может послужить поводом для обвинения врача в некомпетентности.
Клиника чесотки |
43 |
|
|
|
|
9.9. Диагностические симптомы чесотки
Диагностические критерии чесотки описаны различными авторами.
а
б
в
Рис. 41. а – симптом Горчакова, б – симптом Арди, в – симптом Михаэлиса.
Симптом Горчакова (рис. 41 а) описан русским дерматологом Горчаковым в 1940 году. Для этого симптома характерны кровянистые корочки на локтях и в их окружности. Частота регистрации данного симптома возрастает по мере увеличения давности заболевания от 52% (менее 1 месяца) до 78% (более 2 месяцев).
Симптом Арди (рис. 41 б) описан французским дерматологом Hardy в 1886 году. Он характеризуется наличием гнойничков и гнойных корочек на локтях и в их окружности. В 36% высыпаний, характерных для данного симптома, присутствуют чесоточные клещи, их яйца и экскременты. Это свидетельствует о возникновении пиогенных высыпаний на местах локализации чесоточных ходов.
Симптом Михаэлиса (рис. 41 в)
называется также «симптомом треугольника или ромбом Михаэлиса. Упоминание об этом симптоме впервые появилось в отечественной литературе в монографии профессора В.Я. Арутюнова в 1945 году.
Для данного симптома характерно наличие пустул (импетиго, фолликулитов, эктим), гнойных корочек, располагающихся в межъягодичной складке (вершина) с переходом на крестец (основание). Зачастую после разрешения высыпаний здесь остаются пигментные пятна, свидетельствующие о перенесенной ранее чесотке. Иногда на месте разрешившихся эктим можно видеть атрофические и нормотрофические рубцы (рис.
42).
Симптом Сезари – выявление чесоточных ходов в виде легкого возвышения при их пальпации.
Рис. 42. Симптом Михаэлиса – множественные эктимы, гнойные корочки, пигментные пятна и рубцы на коже больного чесоткой, осложненной вторичной пиодермией.
44 |
Т.В. Соколова, А.П. Малярчук, Ю.В. Лопатина |
9.10. Клинические разновидности чесотки
Рис. 43. Клинические разновидности чеcотки.
Типичная чесотка
Этот вариант чесотки преобладает и развивается при заражении людей оплодотворенными самками, чаще при тесном телесном контакте в постели в вечернее и ночное время. У больных имеются различные варианты чесоточных ходов на кистях, запястьях (рис. 44) и стопах (рис. 45), невоспалительные везикулы вблизи ходов (рис. 46), фолликулярные папулы преимущественно на передней поверхности тела (рис. 47) и ягодицах, расчесы и кровянистые корочки повсеместно.
Рис. 44. Чесоточные ходы на ладони, запястье, пальце.
Рис. 45. Множество чесо- |
Рис. 46. Везикулы, папулы |
Рис. 47. Фолликулярные |
точных ходов на подошве. |
и расчесы у основания |
папулы и кровянистые |
|
ладони. |
корочки на животе. |
Клиника чесотки |
45 |
|
|
|
|
9.11. Чесотка, осложненная вторичной пиодермией
Вторичная пиодермия является одним из значимых диагностических симптомов чесотки. Механизм ее возникновения напрямую связан с нарушением целостности кожного покрова в связи с зудом и внедрением бактериальной флоры, являющейся постоянным компонентом микробиома кожи. Наиболее часто регистрируется стафилококковое импетиго, топически приуроченное к местам локализации чесоточных ходов на кистях, запястьях и стопах (рис. 48).
Рис. 48. Стафилококковое импетиго на
кистях и стопах. |
|
|
|
|||
На коже туловища, ягодиц, |
|
|||||
предплечий |
преобладают |
варианты |
|
|||
стафилодермии, |
приуроченные |
к |
|
|||
волосяным |
|
фолликулам |
(остио- |
|
||
фолликулиты, |
глубокие |
фоллику- |
Рис. 49. Множественные остиофоллику- |
|||
литы, фурункулы (рис. 49, 50), реже |
||||||
литы и глубокие фолликулиты на бедрах |
||||||
возникает |
стрепто-стафилодермия |
|||||
и голенях. |
||||||
(вульгарные эктимы) (рис. 51). |
||||||
|
||||||
Симптом Арди, по сути дела, также |
|
|||||
является вариантом пиодермии |
на |
|
||||
локтях (рис. 52). |
|
|
|
|||
46 |
Т.В. Соколова, А.П. Малярчук, Ю.В. Лопатина |
Рис. 50. Фурункул как осложнение |
Рис. 52. Симптом Арди. |
чесотки. |
|
Рис. 51. Эктимы, импетиго и фолликулиты как осложнение чесотки.
9.12. Норвежская чесотка
Норвежская (корковая, крустозная) чесотка является редкой разновидностью заболевания. Она развивается у больных с различной сопутствующей патологией, при которой в той или иной мере устраняется зуд, являющийся защитной реакцией организма, направленной на удаление клещей из кожи и поддерживающей численность популяции возбудителя на определенном уровне.
Не случайно, что норвежская чесотка впервые описана в 1847 году Даниэльсоном и Беком у больных лепрой. Она наблюдается на фоне иммунодефицитов и иммуносупрессивных состояний, при длительном приеме гормональных и цитостатических препаратов, нарушении периферической чувствительности (проказа, сирингомиелия, параличи, спинная сухотка), кон-
Клиника чесотки |
47 |
|
|
|
|
Рис. 53. Норвежская чесотка у 5-летней девочки с острым лимфобластным лейкозом: а – корковые наслоения на шее, б – поражение стоп и ногтевых пластинок (фото Д. Домбровского).
ституциональных аномалиях ороговения, у больных с заболеваниями крови (рис. 53), сенильной деменцией, болезнью Дауна, слабоумием, у ВИЧинфицированных пациентов и больных СПИДом, гомосексуалистов (рис. 54) и т.п. Основными симптомами заболевания являются массивные грязно-желтые, серые или бурочерные корки толщиной от нескольких миллиметров до 2–3 см, в которых клещи достигают крайне высокой плотности (до 200 особей на см2), а ходы располагаются многоярусно
(рис. 55).
Корки ограничивают движения, вызывая болезненные ощущения. Между слоями корок и под ними обнаруживается огромное количество чесоточных клещей. Характерным клиническим признаком норвежской чесотки является развитие на различных участках кожного покрова мощных гиперкератотических корковых наслоений.
Рис. 54. Норвежская чесотка у пассивного гомосексуалиста: а – массивные корковые наслоения в области голеностопных суставов, б – корки на ушных раковинах (фото Т.В. Соколовой).
48 |
Т.В. Соколова, А.П. Малярчук, Ю.В. Лопатина |
На кистях и стопах – бесчисленное количество чесоточных ходов. Возможно развитие эритродермии. Нередко поражаются ногтевые пластинки кистей и стоп. Норвежская чесотка очень контагиозна. Вокруг пациентов нередко возникают локальные эпидемии.
Рис. 55. Норвежская чесотка на фоне туберкулеза легких и цирроза печени (фото Д.Х. Абдиевой).
Анонимное анкетирование 319 врачей дерматовенерологов, проживающих в 50 городах 6 ФО РФ в 2011–2013 гг. свидетельствует, что норвежская чесотка встречалась в клинической практике более чем у трети (37,9%) специалистов
(рис. 56).
Рис. 56. Частота регистрации врачами РФ клинических вариантов чесотки (%).