Дерматологический атлас Чесотка

РАЗДЕЛ 8. ЖИЗНЕСПОСОБНОСТЬ ЧЕСОТОЧНЫХ КЛЕЩЕЙ ЧЕЛОВЕКА ВНЕ ХОЗЯИНА

Вне эпидермиса человека чесоточные клещи недолговечны. Их жизнеспособность зависит от гигротермического режима, в первую очередь, от влажности. При понижении влажности ниже 60% сроки выживания чесоточных клещей значительно сокращаются. При 100%-ной влажности самки в среднем выживают до 3 суток, личинки – до двух (рис. 25).

Рис. 25. Продолжительность жизни самок (а, б) и личинок (в) чесоточных клещей S. scabiei в гипсовых (а, в) и хлопчатобумажных (б) микрокамерах при комнатной температуре (21–23ºС) и различной влажности воздуха.

Срок жизни самок при влажности 40 – 100% в хлопчатобумажных камерах по сравнению с гипсовыми камерами сокращается в 1,4 – 1,2 раза, а при добавлении кусочков эпидермиса – не изменяется.

Вне хозяина клещи быстро теряют влагу и уплощаются. В тоже время капельная влага губительна для активных стадий клещей. Однако самки длительно (до 3 недель) сохраняют жизнеспособность в физиологическом растворе. В увлажненных кусочках кожи при температуре +35ºС самки оказываются жизнеспособными только 3-е суток. Следовательно, причиной гибели самок вне хозяина является не голодание, а дефицит влаги. Очевидно, в коже хозяина водный баланс клещей поддерживается изотонически при контакте с тканями и питании. Клещи не способны поддерживать водный баланс за счет поглощения воды из воздуха.

Экспериментально установлено, что вне хозяина самки теряют инвазионность (способность внедряться в кожу) значительно раньше, чем обездвиживаются. Это происходит уже на 2-е сутки. Следовательно, пребывание клещей на поверхности кожи человека ограничено во времени. Подсаженные на кожу самки, извлеченные из ходов, внедряются в нее в течение часа, а личинки, вылупившиеся из яиц при инкубировании в термостате, – в течение нескольких минут.

Развитие эмбриона в яйце, извлеченном из ходов, в большинстве случаев продолжается независимо от влажности. Критическим является вылупление личинок, которые либо не двигаются, либо не могут разорвать и сбросить яйцевую оболочку. Процент вылупления личинок зависит от влажности воздуха и стадии, с которой инкубируется яйцо. Практически всегда личинки вылупляются из яиц, инкубация которых началась, когда в них находилась уже сформированная личинка.

Практическое значение сроков выживания чесоточных клещей вне хозяина

•Короткие сроки выживания чесоточных клещей вне хозяина и их суточный ритм активности ограничивают реализацию непрямого пути заражения чесоткой (постельные принадлежности, предметы обихода, рукопожатия и т.п.).

•Отсутствие клещей в пылесосных пробах с постельных принадлежностей, одежды, мебели указывает на нецелесообразность проведения заключительной дезинфекции.

РАЗДЕЛ 9. КЛИНИКА ЧЕСОТКИ

9.1. Классификация чесоточных ходов

Для оптимизации диагностики чесотки предложена классификация клинических вариантов чесоточных ходов. Она основана на приуроченности к ходам тех или иных морфологических элементов и анализе содержимого. Выделены три группы ходов (рис. 26).

Рис. 26. Классификация клинических вариантов чесоточных ходов.

Первую группу представляет исходный (интактный) тип хода и варианты, образование которых связано со способностью кожи реагировать возникновением тех или иных морфологических элементов (папул, везикул, пузырей) на внедрение самки клеща и ее жизнедеятельность в процессе прокладывания хода. Такие ходы названы реактивными – исходный тип с везикулой, цепочка везикул, ход в покрышке пузыря, скабиозная лимфоплазия. Их содержимое представлено полным набором паразитарных элементов.

Вторую группу представляют ходы, образующиеся из клинических вариантов ходов первой группы в процессе естественного регресса самих ходов и превращения приуроченных к ним первичных морфологических элементов во вторичные – трещина, точечные или линейные серозные корочки и т.п. При этом часть паразитарных элементов утрачивается (рис. 27).

Третья группа ходов возникает в результате присоединения вторичной инфекции к серозному экссудату полостных элементов ходов первой группы с возникновением пустул. При этом самка в ходе, как правило, отсутствует, а большинство яиц – погибшие. Наиболее часто встречаются ходы исходного типа, 2/3 ходов можно обнаружить визуально.

Чесоточный ход в виде трещины:

а – на боковой поверхности пальца;

б – в межпальцевой складке

Исходный тип (ИТ) чесоточного хода – с пустулой (П): а – в его начале; б – в середине

Чесоточный ход в виде ракетки: а – визуально;

б – дерматоскопия

Рис. 27. Различные клинические варианты чесоточных ходов.

9.2.Реактивные варианты чесоточных ходов

Унекоторых больных чесоточные

ходы приурочены к пузырям и пролегают в их покрышке (рис. 28). В литературе даже существует термин «буллезная чесотка». Это не совсем правильно, т.к. наряду с ходами, пролегающими в покрышке пузырей, имеются и другие их варианты – типичные, скабиозная лимфоплазия кожи и др.

Рис. 28. Чесоточные ходы, пролегающие в покрышке пузыря.

Встречаемость таких ходов не превышает 12%, а их доля от общего числа чесоточных ходов на больных составляет всего 2,5% (Соколова Т.В., 1989). Эти ходы всегда локализуются на участках кожного покрова, где толщина эпидермиса максимальная – кисти и стопы. Эти ходы чаще регистрируются у детей и беременных, у пациентов с выраженной потливостью кожи кистей и стоп. Если пузырь вскрывается, то обнаружить части хода в обрывках эпидермиса по периферии эрозии практически невозможно.

Индекс встречаемости (ИВ) и индекс обилия (ИО) чесоточных ходов значительно больше у больных, госпитализированных в стационар (Малярчук А.П., 2010). Наивысший показатель ИО регистрируется на кистях (12). Он меньше в 2,5 раза (4,8) на запястьях, в 2,9 раза (4,1) - на половых органах, в 3,9 раза (3,1) – на стопах. ИВ чесоточных ходов высок на кистях (88%), на запястьях (98%), половых органах мужчин (82%). Стопы, как правило, поражаются при давности заболевания более месяца. Если больной контактирует с горючесмазочными веществами, обладающими акарицидным эффектом, то самки мигрируют на стопы.

9.4. Факторы, влияющие на численность чесоточных ходов на больном

Зуд при чесотке является характерным субъективным симптомом заболевания. Он обусловлен сенсибилизацией организма к возбудителю и продуктам его жизнедеятельности и служит механизмом, регулирующим численность популяции клещей самим хозяином. Теоретически рассчитано, что число клещей при первичном заражении человека одной оплодотворенной самкой к 2 месяцам должно достигать 10 тыс. особей, а число ходов – 650 (плодовитость 1,5 яйца в сутки, длительность яйцекладки – 30 суток, длительность онтогенеза – 18 суток, соотношение самок и самцов – 2:1). Эмпирически путем полного подсчета ходов на больных установлено, что их среднее число к 2 месяцам со дня заражения достигает 28 (рис. 32, а).

Рис. 32. Кривые роста численности популяции чесоточного клеща

Sarcoptes scabiei на больном при типичном течении чесотки (а), при действии факторов, способствующих росту численности популяции (б) или ее подавлению (в).

Эта разность отражает смертность клещей на всех стадиях, т.е. до размножения доживает только 4,5% самок, что свидетельствует о регуляции отношений паразит – хозяин. Регулярное применение противозудных препаратов (внутрь или наружно) в результате диагностической ошибки или самолечения снижает зуд и приводит к быстрому нарастанию числа ходов, в среднем до 78 к 2 мес. (рис. 32, б). К снижению численности популяции клещей приводит контакт с продуктами перегонки нефти (бензин, солярка,

автол и др.), веществами, обладающими акарицидным действием, а также ежедневное купание, особенно вечером (рис. 32, в). Этому способствует и неполноценная терапия: применение лекарственных препаратов заниженной концентрации или частичная обработка тела. Они замедляют рост численности популяции клещей (до 11 ходов к 2 мес.) и способствуют возникновению длительно тлеющего процесса.

Ослабление зуда по разным причинам способствует возникновению норвежской чесотки (рис. 33).

Рис. 33. Массивные корковые наслоения у больных норвежской чесоткой на местах преимущественной локализации чесоточных ходов.

9.5. Как правильно называть персистирующие папулы при чесотке – скабиозная или постскабиозная лимфоплазия кожи?

В настоящее время в литературе, в том числе и учебной, персистирующие лентикулярные папулы при чесотке, к сожалению, продолжают называть постскабиозной лимфоплазией кожи, а не скабиозной (СЛК). Это патогенетически неправильный термин. Почему он возник? На эти папулы впервые обратили внимание при изучении доброкачественной лимфоплазии кожи. Обследованию подвергались пациенты, у которых данные анамнеза свидетельствовали о перенесенной ранее чесотке. Не удивительно, что клещей у них не находили даже при проведении серийных гистологических исследований.

Начиная с 1983 г. и по настоящее время, нами обследовано более 1000 больных с активными проявлениями чесотки. СЛК регистрируется на половом члене, мошонке, локтях, ягодицах, реже – в подмышечных областях, на молочных железах у женщин и крайне редко – на животе, в паховой и подвздошной областях, на бедрах и груди (рис. 34).

Рис. 34. Скабиозная лимфоплазия кожи на различных участках кожного покрова.

Связь лентикулярных папул с чесоточными ходами во всех случаях подтверждена лабораторно (метод соскоба эпидермиса с их поверхности и микроскопирование препарата в молочной кислоте, а позднее – фотодерматоскопия) (рис. 35).

Рис. 35. Содержимое чесоточного хода: а – видны овальные яйца и фекалии белого цвета (метод дерматоскопии); б – видна самка в начале хода и фекалии коричневого цвета (дерматоскопия); в – соскоб чесоточного хода со СЛК: видна самка, яйца, фекалии (микроскопия в молочной кислоте); г – самка чесоточного клеща в ходе на лентикулярной папуле (видеодерматоскопия).

Во всех случаях обнаружены самки, яйца, личинки, опустевшие яйцевые оболочки, экскременты. Число паразитарных элементов в таких ходах вдвое превышало их содержание в типичных ходах, выявленных на кистях, запястьях и стопах (20–22,7 против 6,2–12,9). Следует заметить, что в них обнаруживали много погибших яиц и большое количество экскрементов клещей. Это является наглядным доказательством того, что такие папулы всегда возникают под чесоточными ходами во время болезни, т.е. по сути дела мы имеем дело со СЛК.

Этот термин документально закреплен в Приказе МЗ РФ №162 от 24.04.2003. «Об утверждении отраслевого стандарта “Протокол ведения

рекомендации по ведению больных чесоткой РОДВК (М., 2016).

Встречаемость СЛК у больных чесоткой составляет 47–55%. Этот показатель зависит от пола, возраста больных, давности заболевания. Например, у детей до 7 лет СЛК регистрируется в 79,9% случаев, у мужчин вдвое чаще, чем у женщин (65% против 35%).

Рис. 36. Микробная экзема как осложнение чесотки, развившаяся на месте СЛК в области ягодиц (а) и локтей (б).

Эти цифры свидетельствуют, что СЛК – диагностически значимый симптом чесотки. Полный подсчет чесоточных ходов у амбулаторных больных позволил определить, что их общее число колебалось от 1 до 93, составляя в среднем 18,6±4,2, а СЛК – от 1 до 24, в среднем 4,8±1,3. Удельный вес СЛК от общей суммы чесоточных ходов был равен 13%. У пациентов, госпитализированных в стационар, СЛК наблюдается в 1,5 раза чаще.

Диспансерное наблюдение за больными со СЛК позволило выявить некоторые закономерности, которые должен знать клиницист.

1.Для СЛК характерно длительное персистирование после полноценной терапии – от 2 до 6 месяцев.

2.Длительность персистирования СЛК зависит от ее локализации, но коррелирует с числом папул. Чем их больше, тем длительнее процесс.

3.Длительность персистирования СЛК значительно сокращается, если содержимое чесоточного хода удалить путем соскоба эпидермиса с поверхности папул стерильным скальпелем до появления капельки крови.

4.После проведения лечения чесотки и нуммулярной микробной экземы, как ее осложнения (рис. 36 а,б), нередко выявляют от 2 до 5 лентикулярных папул, клинически соответствующих СЛК. Это свидетельствует, что расчесывание сильно зудящих лентикулярных папул формирует входные ворота для инфекции, способствует ее внедрению в кожу с последующей сенсибилизацией и развитием остро протекающей микробной экземы.

5.Персистирующая СЛК после полноценной терапии неинвазивна и для окружающих опасности не представляет. Дети со СЛК могут быть допущены в детские коллективы, лица декретированного контингента – на работу.

6.При реинвазии пациента, получившего полноценную терапию, СЛК рецидивирует на прежних местах, но ходы отсутствуют. Это подтверждает её иммуноаллергический генез (рис. 37).