Дерматологический атлас Чесотка

Личинка чесоточного клеща уже в яйце начинает активно двигаться, разворачивать задние ноги, которыми она разрывает яйцевую оболочку. Вылупившаяся из яйца личинка изначально очень активна (рис. 14). Она выходит из хода, быстро передвигается по поверхности кожи и является причиной распространения кожного процесса. Благодаря малым размерам, многочисленности, активному передвижению, личинки являются важной инвазионной стадией. При заражении только личинками развивается чесотка без ходов.

Послезародышевое развитие (личинка – протонимфа – телеонимфа – самка/самец) занимает около 14 суток. Длительность жизни самок составляет 1,5–2 месяца.

Рис. 14. Вылупление личинки чесоточного клеща S. scabiei (рис. А.Б. Ланге).

РАЗДЕЛ 4. ЖИЗНЕННЫЙ ЦИКЛ ЧЕСОТОЧНОГО КЛЕЩА

Жизненный цикл чесоточного клеща изучен нами путем анализа содержимого чесоточных ходов и высыпаний (везикулы, фолликулярные и лентикулярные папулы) у больных чесоткой с лабораторно подтвержденным диагнозом заболевания. Он отчетливо делится на две части (рис. 15) – кратковременную накожную и длительную внутрикожную. Внутрикожная часть представлена двумя топически разобщенными периодами – репродуктивным и метаморфическим. Репродуктивный период протекает в чесоточном ходе. В переднем слепом конце находится самка, прогрызающая ход. За ней в ряд последовательно располагаются яйца с эмбрионами – от свежеотложенного до личинки в яйцевой оболочке.

Рис. 15. Схема жизненного цикла чесоточного клеща S. scabiei:

А– сформированный материнский чесоточный ход, Б – начальная стадия формирования чесоточного хода, В – везикула и Г – фолликулярная папула, возникающая в местах

превращения личинок в половозрелые особи.

При помощи липкого секрета, выделяемого железами яйцевода, яйца фиксируются к крыше хода. Иногда в ходе можно видеть личинку, выходящую из яйца. В трети ходов присутствуют активные, вылупившиеся из яиц личинки. Они чаще выходят из ходов через отверстия, проделанные самкой над местами яйцекладки, или проделывают из материнского хода небольшие самостоятельные ходы. Личинки, вышедшие на поверхность кожи, расселяются по ней и внедряются в волосяные фолликулы. Метаморфический период включает несколько стадий: личинка, протонимфа, телеонимфа, взрослая особь (имаго). Бинимфальный метаморфоз характерен для самок и самцов.

В ответ на прокладывание ходов личинками кожа, как правило, отвечает реакцией в виде везикул вблизи ходов и фолликулярных папул чаще на передней поверхности тела, бедрах и ягодицах. Затем молодые самки и самцы выходят на поверхность кожи, где происходит их спаривание. Оплодотворенные самки мигрируют на кисти, запястья и стопы. Цикл завершается их внедрением в кожу, причем делают это как оплодотворенные, так и неоплодотворенные самки.

РАЗДЕЛ 5. СТРОЕНИЕ И СОДЕРЖИМОЕ ЧЕСОТОЧНОГО ХОДА

5.1.Содержимое чесоточного хода

Аккуратный соскоб чесоточного хода с использованием 40% молочной кислоты позволяет обнаружить все его содержимое: самку, яйца на разных стадиях эмбриогенеза, личинок, вылупившихся из яиц, и опустевшие яйцевые оболочки (рис. 16).

Рис. 16. Содержимое чесоточного хода (рис. А.Б. Ланге).

Рис. 17. Контактная иммерсионная дерматоскопия (ув. ×200) интактного чесоточного хода на запястье: самка чесоточного клеща (а), яйца (б), личинка (в), экскременты (г).

Использование контактной иммерсионной дерматоскопии для наблюдения за поведением самки в ходе каждые 2 часа в течение суток (рис. 17) позволило ответить на вопрос: «Почему яйца в ходе располагаются под углом к его основному направлению и соприкасаются между собой боковыми поверхностями, а не концевыми отделами?» Самка чесоточного клеща при прокладывании хода в эпидермисе неоднократно меняет свое положение.

В вечернее время перед откладкой яйца направление движения и положение самки в ходе меняются. Для создания отверстия в крыше хода самка продвигается к поверхности эпидермиса, поворачиваясь на бок. Она занимает положение под углом к основному направлению хода, проделывает отверстие в крыше хода и откладывает яйцо. Затем поворачивается брюшной поверхностью к крыше хода и слегка продвигается вперед. Перед очередной яйцекладкой она вновь поворачивается на бок. После завершения кладки 1 – 2 яиц самка занимает первоначальное положение – спинной поверхностью к роговому слою эпидермиса. Становится понятным поперечное расположение яиц в ходе. При формировании хода неоплодотворенной самкой, не откладывающей яйца, она движется вперед спинной поверхностью к роговому слою эпидермиса и параллельно ему.

5.2.Прижизненное изучение строения чесоточных ходов методом цифровой фотодерматоскопии

Прижизненное изучение строения чесоточных ходов методом цифровой фотодерматоскопии позволило выявить два варианта ходов: «сухие» и содержащие жидкость (рис. 18; табл. 3). Указанные ходы отличаются по нескольким признакам. В «сухих» ходах практически нет активных самок, прогрызающих ход (5,7%), но присутствуют неподвижные самки (80%), утратившие способность к откладке яиц. «Сухие» ходы располагаются поверхностно (93,1%), содержат преимущественно опустевшие яйцевые оболочки (67%). Отверстия в крыше ходов присутствуют только в 24,1% случаев.

Рис. 18. Чесоточные ходы, выявленные методом цифровой фотодерматоскопии: А – ходы, содержащие жидкость, Б – «сухие ходы».

Иная картина наблюдается в ходах, содержащих жидкость. Они располагаются в эпидермисе более глубоко. Практически все самки, находящиеся в них, активны. В теле у трети из них (34,1%) обнаружены яйца, что свидетельствует об их фертильности. Отверстия в крыше таких ходов выявляются во всех случаях (100%). Сами ходы содержат яйца на разных стадиях эмбриогенеза (96,6%).

Таким образом, в «сухих» ходах находятся в основном старые, погибшие в процессе естественного старения самки, а в ходах, содержащих жидкость, – жизнеспособные самки и их потомство. Иными словами, в первом случае ход прекратил свое существование вследствие гибели самки, а во втором – существует как репродуктивная единица, продолжая функционировать (табл. 3).

Таблица 3. Характерные отличия двух вариантов чесоточных ходов, выявляемые методом цифровой фотодерматоскопии

5.3.Прижизненное изучение строения чесоточных ходов методом оптической когерентной томографии (ОКТ)

Оптическая когерентная томография (ОКТ) – метод неинвазивного исследования тонких слоёв кожи и слизистых оболочек человека. В основу метода положен принцип, аналогичный ультразвуку. В качестве зондирующего излучения использован свет низкой интенсивности ближнего инфракрасного диапазона в интервале длин волн между 700 и 1300 нм. ОКТ позволяет визуализировать роговой слой и клеточные слои эпидермиса, сосочковый слой и верхнюю часть сетчатого отдела дермы, придатки кожи и прижизненно дифференцировать основные патоморфологические процессы в коже. Для исследования использован визуализатор-топограф оптико-когерентный компьютеризированный для неинвазивного исследования внутренней структуры поверхностных тканей человека «ВОК» (регистрационное удостоверение № ФС 022а2005/2035-05 от 05.08.2005).

Рис. 19. ОКТ-изображения чесоточных ходов, содержащих жидкость:

а– ОКТ-изображения чесоточного хода на боковой поверхности пальца руки (вертикальнопоперечный срез), б – сигналы, соответствующие ОКТ-изображениям яиц в ходе, в – сигналы, соответствующие ОКТ–изображению плодущей самки в ходе.

Результаты строения чесоточных ходов при использовании метода дерматоскопии полностью подтверждены данными ОКТ. Выделено два типа ходов, эквивалентных ходам, содержащим жидкость и «сухим». Для ходов первого типа характерны локализация в мальпигиевом слое эпидермиса, значительные размеры (ширина 771,46 ± 256,43 мкм и высота 334,46 ±138,92 мкм); большая толщина крыши (58,92 ± 35,17 мкм), (рис. 19а); наличие яиц (рис. 19б) и самки, прогрызающей ход (рис. 19в); отек эпидермиса и подлежащей дермы вокруг хода и акантоз (рис. 19в).

Для ходов второго типа типичны: расположение в роговом слое эпидермиса, щелевидная форма, меньшие размеры (ширина 415,73 ± 199,72 мкм и высота 115,18 ±53,97 мкм), небольшая толщина крыши (40,18 ± 2,29 мкм), отсутствие признаков воспаления и яиц в ходе (рис. 20 а,б).

Рис. 20. ОКТ-изображения «сухих» чесоточных ходов:

а – чесоточный ход, расположенный в роговом слое и не имеющий просвета, б – чесоточный ход в роговом слое эпидермиса с тонким просветом без паразитарных включений.

Соколова Т.В., Петрова Г.А., Лопатина Ю.В., Эллинский Д.О., Малярчук А.П., Карпунин А.А. Морфологические особенности чесоточных ходов по данным оптической когерентной томографии. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2010; 4: 36-42.

РАЗДЕЛ 6. СУТОЧНЫЙ РИТМ АКТИВНОСТИ САМКИ ЧЕСОТОЧНОГО КЛЕЩА

Для чесоточных клещей характерен строгий суточный ритм активности (рис. 21, 22). Днем самка находится в состоянии покоя. Вечером и в первую половину ночи она прогрызает одно или два яйцевых колена под углом к основному направлению хода, в каждом из них откладывает по яйцу. Перед откладкой яйца самка углубляет дно хода, а в крыше проделывает выходное отверстие для личинок. Вторую половину ночи самка грызет ход по прямой, интенсивно питаясь, днем – останавливается и замирает.

Суточная программа выполняется всеми самками синхронно. В результате чесоточный ход на коже больного имеет извитую форму и состоит из отрезков хода, названных нами суточным элементом хода. Задняя часть хода постепенно отшелушивается, а при клиническом осмотре больного он единовременно состоит из 4–7-суточных элементов, имея постоянную длину 5–7 мм. В течение жизни самка проходит в эпидермисе до 7 см.

Неоплодотворенные самки продвигаются вперед, не делая яйцевых колен и отверстий в крыше хода. В связи с этим они прокладывают прямые и более длинные суточные отрезки хода, а общая длина последнего на коже больного может иногда достигать до 7 см.

Выявленный суточный ритм активности имеет также большое практическое значение, поскольку объясняет усиление зуда вечером, преобладание прямого пути заражения при контакте в постели в вечернее и ночное время, эффективность применения противочесоточных препаратов на ночь.

Общая плодовитость самки относительно невелика, в среднем до 40–50 яиц. Репродуктивная жизнь самки длится не более месяца, по мере старения суточная плодовитость снижается, а к концу жизни самка некоторое время прогрызает ход, не откладывая яйца (рис. 22).

РАЗДЕЛ 7. СЕЗОННАЯ ПЛОДОВИТОСТЬ ЧЕСОТОЧНОГО КЛЕЩА

Плодовитость чесоточного клеща колеблется посезонно. Наибольшее число яиц самки откладывают в сентябре – декабре (от 11 до 13), наименьшее – в январе

– июне (от 6 до 9) (рис. 23). Увеличение плодовитости самок совпадает с ростом заболеваемости чесоткой в это время года. В период снижения плодовитости возрастает доля молодых неоплодотворенных самок (рис. 24). Это совпадает с периодом сезонного снижения заболеваемости.

Рис. 23. Сезонная плодовитость самок чесоточного клеща (ежемесячный подсчет числа яиц, личинок и опустевших яйцевых оболочек в ходе).

Рис. 24. Удельное обилие молодых не откладывающих яйца самок в ходах помесячно.