Дерматологический атлас Чесотка

РАЗДЕЛ 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ 1.1. Определение

Чесотка (скабиес) – заразное паразитарное заболевание кожи, вызываемое чесоточным клещом Sarcoptes scabiei (L.).

КОД ПО МКБ-10 B86

Заболевание, возникающее у человека при нападении чесоточных клещей животных, называется псевдосаркоптозом.

Чесоточные клещи S. scabiei в настоящее время известны как паразиты более 40 видов животных-хозяев, относящихся к 17 семействам 7 отрядов млекопитающих.

Рис. 1. Животные, на которых часто паразитируют Sarcoptes scabiei.

Заболевания кожи, вызываемые у человека другими видами клещей, не относящихся к роду Sarcoptes, целесообразно называть клещевым дерматитом.

1.2.История учения о чесотке

•Первое упоминание о чесотке появилось около 2500 лет назад.

•Описание клиники чесотки имеется в Ветхом Завете и трудах Аристотеля.

•В древнем Китае для лечения чесотки впервые начали применять серу.

•Впервые на чесоточного клеща как причину заболевания указала в своем сочинении «Рhysica» настоятельница монастыря, располагающегося на горе

Rupertus рядом с Парижем, Нildegardis.

•Арабский врач Авензор в XII веке первым описал наружные признаки клеща и его способность внедряться в кожу животных.

•Карл Линней – шведский ученый-систематик (рис. 5). В соответствии с его классификацией единственно правильным названием возбудителя чесотки является S. scabiei.

•Неоценимый вклад в развитие учения о чесотке внес немецкий дерматолог Фердинанд фон Гебра (рис. 6, 7).

Таблица 1. Некоторые исследователи и их заслуги в описании чесотки

РАЗДЕЛ 2. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ЧЕСОТКОЙ 2.1. Заболеваемость чесоткой в России

Постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 № 715 "Об утверждении перечня социально-значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих" чесотка включена в их число.

•Данные зарубежных авторов свидетельствуют о повсеместном увеличении числа больных [Hafner C., 2009; Lassa S.E., 2011; Alasaada S., 2011; Zayyid M.M., 2010; Worth C., 2012 и др.].

•В России, согласно официальной статистике, в течение последних двух с половиной десятилетий показатель заболеваемости чесоткой снижается [Ресурсы и деятельность медицинских организаций дерматовенерологического профиля. Заболеваемость ИППП, заразными кожными болезнями и болезнями кожи за 2015–2016 гг. М., 2017] (табл. 2).

Таблица 2. Показатель заболеваемости чесоткой в РФ и ее федеральных округах (ФО) в 2015–2016 гг.

Анализ заболеваемости чесоткой в субъектах РФ свидетельствует, что она сильно варьирует даже в регионах, граничащих друг с другом [Сырнева Т.А., Корюкина Е.Б., 2009; Шувалова Т.М., 2008; Малярчук А.П. и соавт., 2013]. В 2016 г. интенсивный показатель заболеваемости чесоткой в регионах РФ колебался в значительных пределах. Его максимальное значение зарегистрировано в республике Карелия (48,6), Удмуртской республике (38,4), республике Крым (35,3), Сахалинской области (34,3), Пермском крае (33,7), Алтайском крае (33,5). Больные чесоткой практически отсутствовали в республике Адыгея (2,0), республике Калмыкия (3,2), республике Марий Эл (3,2), республике Саха (Якутия) (4,5), Кировской области (5,2), Белгородской области

(5,7).

•В РФ снижение заболеваемости чесоткой происходит на фоне значительного роста уровня продаж населению различных скабицидов [Панкратов В.Г и др., 2011; Утц С.Р. и др., 2011; Соколова Т.В., Малярчук А.П.,

2013].

•Одной из причин снижения показателей заболеваемости чесоткой в РФ является лечение чесотки без официальной регистрации каждого случая специалистами разного профиля (врачи государственных ЛПУ, частных и коммерческих клиник) [Соколова Т.В., Лопатина Ю.В., 2003; Суворова К.Н. и др., 2006; Сырнева Т.А., Корюкина Е.Б., 2009 и др.].

2.2.Динамика заболеваемости чесоткой

вСССР/РФ (1968–2014)

Динамика заболеваемости чесоткой в СССР/РФ за 47 лет отличалась широким диапазоном значений интенсивного показателя (на 100 тыс. населения; ИП) – от

19 (2014 г.) до 458 (1968 г.) (рис. 8). Пики заболеваемости (ИП 458 и 385)

напрямую связаны с социально-экономическими факторами: 1968 г. − кризис аграрного комплекса СССР, 1995 г. − кризис российской экономики в целом, распад СССР, локальные войны, активная миграция населения. Интервал между пиками составлял 28 лет. Между ними в 1983 г. отмечен небольшой пик с ИП равным 96. В последующие годы (1998–2014) регистрировалось только постепенное снижение ИП с 174 (1998) до 19,0 (2014) или в 9,4 раза. За последние 20 лет ИП заболеваемости чесоткой уменьшился в 19,5 раз – 371 в 1994 г. и 19 в 2014 г., а с 1968 по 2014 гг. – в 25 раз (458 против 19,0).

Рис. 8. Динамика заболеваемости чесоткой в СССР/РФ (1968–2014).

2.3. Объективный подход к оценке заболеваемости чесоткой в России

2.3.1. Сопоставление интенсивного показателя заболеваемости чесоткой и индексов солнечной активности (числа Вольфа) в динамике

Сопоставление этих показателей свидетельствует об их сопряженности только в рамках 20-го (1964–1976 гг.) и частично 21-го (1976–1986 гг.) циклов солнечной активности. С 1986 по 2012 г. зарегистрировано три цикла солнечной активности (пики в 1989, 2000 и 2012 гг.) (рис. 9). В заболеваемости чесоткой имел место только один пик в 1995 г., а затем интенсивный показатель (ИП) стабильно снижался. Рост заболеваемости чесоткой в 2000 и 2012 гг. не зарегистрирован, что указывает на превалирование социальных факторов над природными закономерностями. Это подтверждают и данные официальной статистики. В 29% областей, краев и республик РФ интенсивный показатель заболеваемости чесоткой в 2012 г. был в 1,4–3,3 раза выше, чем в стране в целом и колебался от 45 до 127 на 100000 населения.

Рис. 9. Сопоставление интенсивного показателя заболеваемости чесоткой (на 100000 населения) и индексов солнечной активности (числа Вольфа)

в динамике за 45 лет (1968–2012).

2.3.2. Сопоставление абсолютного числа больных чесоткой с объемом реализованных аптечной сетью скабицидов

По данным официальной статистики в 2009 г. в РФ было зарегистрировано 121700 больных чесоткой, а в 2010 г. – 92300. За год отмечено снижение заболеваемости на 24%. В то же время по данным Pharmexpert противочесоточных препаратов в 2009 г. приобретено 50 упаковок на одного больного, а в 2010 г. – 57, т.е. на 14% больше. Объем реализованных скабицидов на одного больного в ФО РФ колебался в широких пределах – от 33 (Дальневосточный ФО) до 92 (Южный ФО) (рис. 10).

Рис. 10. Динамика заболеваемости чесоткой и продажи скабицидов в федеральных округах России в 2010 г.

Самому низкому ИП заболеваемости чесоткой соответствовал самый высокий показатель реализации скабицидов (Южный ФО), а один из самых высоких ИП – самому низкому показателю реализации (Дальневосточный ФО). Этот факт наглядно свидетельствует о недостатках в регистрации больных чесоткой.

2.3.3. Данные анонимного анкетирования дерматовенерологов РФ

Методом анонимного анкетирования 319 дерматовенерологов в 6 ФО РФ выявлены существенные недостатки в регистрации чесотки. Лечение заболевания под другими диагнозами практикуют более 2/3 дерматовенерологов. Причины умышленного сокрытия информации: неуверенность в диагнозе (59,2%), личная просьба больного (19,3%) и нежелание проводить противоэпидемические мероприятия в очаге (18,4%).

Пробное лечение чесотки практикуют 86,2% врачей, а более половины (50,6%) при положительном эффекте не регистрируют ее. Существенно, что с чесоткой в своей практической деятельности сталкиваются не только дерматовенерологи, но и смежные специалисты. Они часто самостоятельно ставят диагноз и назначают лечение. В этом случае заболевание не регистрируется и не учитывается в данных официальной статистики.

Чем это опасно? Резко ухудшается эпидемическая ситуация, что связано с отсутствием профилактических мероприятий в очагах чесотки. Не осматриваются члены семей и организованных коллективов. Невыявленные больные среди контактных лиц способствуют длительной персистенции очага, заражению здоровых людей и повторному заражению пролеченного пациента, что получило название «пинг-понговой инфекции».

2.3.4. Реальный подход к оценке заболеваемости чесоткой в РФ

Статистически доказано, что реальный уровень заболеваемости чесоткой в РФ значительно выше официально зарегистрированного. При расчете учитывались несколько показателей: ежегодный объем реализованных противочесоточных препаратов; заболеваемость чесоткой по данным различных министерств и ведомств РФ (МЗ, МВД, МО, УФСИН); использование скабицидов для лечения других дерматозов; число упаковок, необходимых на курс лечения; расход препаратов для профилактического лечения контактных лиц. Реальное число больных чесоткой в РФ оказалось в 11,8 (2010), 12,7 (2011) и 16,1 (2012) раза выше официально регистрируемого.

РАЗДЕЛ 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЗБУДИТЕЛЯ ЧЕСОТКИ

3.1. Самка чесоточного клеща Sarcoptes scabiei

Чесоточным клещам свойственна значительная морфологическая специализация. При этом приспособления к внутрикожному паразитизму сочетаются с признаками эктопаразитизма. Самка чесоточного клеща имеет овальную форму, тело слегка выпуклое сверху и уплощенное снизу, длина его составляет 0,25 – 0,35 мм (рис. 11). Покровы эластичные, складчатые. Ротовой аппарат грызущего типа. Приспособления к внутрикожному паразитизму преобладают. К ним относятся множественные щетинки, треугольные выросты кутикулы (хетоиды) на спинной поверхности, шипы на лапках всех ног, служащие упорами при прогрызании хода. На лапках первой и второй пар ног самок имеются длинные предлапки, снабженные пневматическими присосками, при помощи которых клещ передвигается по поверхности кожи.

а

Рис. 11. Самка чесоточного клеща S. scabiei человека

(а – со спинной стороны, б – с брюшной стороны) (рис. А.Б. Ланге).

Лапки задних ног заканчиваются длинными упругими щетинками, помогающими клещу выдерживать направление хода по прямой. Длинные волосковидные щетинки на теле и конечностях клеща создают вокруг него обширную механорецепторную сферу, обеспечивающую ориентацию в пространстве. Строение генитального клапана самок может служить критерием для оценки сезонной плодовитости клещей. У молодой, неклавшей яйца самки генитальный клапан гофрирован, а у самки, откладывавшей яйца, он растягивается и остается таким пожизненно, т.к. яйцо относительно самки очень велико и при выходе сильно расширяет выходное отверстие.

Скорость продвижения самки при прогрызании хода в коже составляет 0,5–2,5 мм/сутки, а при продвижении на поверхности кожи – 2–3 см/мин. Прогрызая ход, самка отрывает кусочки эпидермиса, причем их переваривание начинается в предротовой полости под действием изливаемого орального секрета. Питание, переваривание и экскреция происходят непрерывно в периоды активности, приходящиеся на ночные часы.

3.2. Самец чесоточного клеща Sarcoptes scabiei

Для чесоточных клещей характерен резко выраженный половой диморфизм. Самцы по размеру значительно меньше самок – 0,17–0,21 мм (рис. 12).

Рис. 12. Самец чесоточного клеща S.scabiei (L.) человека

(а – со спинной стороны, б – с брюшной стороны) (рис. А.Б. Ланге).

Они имеют более склеротизированные покровы и дополнительные присоски на IV паре ног, служащие, очевидно, для прикрепления к самке при спаривании. На спинной поверхности имеются специальные щиты, защищающие самца от механического воздействия. Хетоиды – немногочисленные. Передние пары ног относительно туловища крупные, сильные. Самец значительно подвижнее самки. Это связано с особенностями жизни самцов, которые не делают ходов и обитают преимущественно на поверхности кожи.

Соотношение самок и самцов у чесоточных клещей оставляет 2:1. Самцов нередко обнаруживают при соскобах фолликулярных папул и везикул одновременно с молодыми неклавшими яйца самками, завершившими свой метаморфоз. Не исключено, что у клещей существует феромонное привлечение полов.

3.3. Эмбриональное развитие чесоточного клеща

Для чесоточных клещей, постоянно живущих при температуре тела, равной температуре тела теплокровного хозяина, характерны стабильность и относительная непродолжительность сроков развития. Эмбриогенез в среднем завершается в течение 4 суток. Поздние стадии эмбриогенеза – расчленение конечностей (рис. 13 А), сокращение конечностей (рис. 13 Б) и формирование в яйце личинки с перекрещенными щетинками III пары ног (рис. 13 В).

Рис. 13. Эмбриональное развитие чесоточного клеща S. scabiei человека.

А– расчленение конечностей, Б – сокращение конечностей, В – сформированная личинка в яйце с перекрещенными щетинками III пары ног (рис. А.Б. Ланге).