5. Способы хирургического лечения язвенной болезни желудка. Наиболее часто применяемые виды оперативных вмешательств.

См вопрос 10

5. Язвенное кровотечение. Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Лечение.

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКТ) продолжают оставаться актуальной проблемой. Ежегодно желудочно-кишечные кровотечения становятся причиной в более 300 странах от 48 до 144 пациентов на 100 тыс. населения. ЖКТ чаще возникают у мужчин, возраст которых превышает 40 лет, в пожилом возрасте желудочно-кишечные кровотечения наблюдаются чаще, но они могут быть и опухолевого генеза [1,10]. В настоящее время, несмотря на многообразие консервативных и оперативных методов лечения целого ряда заболеваний гастродуоденальной локализации большое значение приобретают отдельные физические и химико-фармакологические факторы, с помощью которых оказывается прямое лечебное влияние на патологический очаг в процессе фиброгастродуоденоскопии

Существует более 200 причин кровотечений из желудочно-кишечного тракта. Нарушение целостности слизистой оболочки, приводящего к обнажению сосуда и возникновению эрозивного кровотечения. Могут быть кровотечения вследствие повышения проницаемости в

результате авитаминоза. В частности, наличие базальной и стимулирующей кислоты повышает риск развития кровотечения в шесть раз. К возможным причинам рецидива кровотечения относится повторное инфицирование больных HP.

При психоэмоциональных стрессах повреждение слизистой оболочки желудка клинически проявляются желудочно-кишечными кровотечениями у больных с соматическими заболеваниями, эндогенными интоксикациями. Повреждения слизистой оболочки

проявляется двумя способами:

- поверхностные диффузные эрозии с низким риском развития кровотечения;

- глубокие локализованные язвы с высоким риском геморрагии. Летальность при них достигает 64%.

Острые желудочно-кишечные кровотечения возникают в течение 8 суток пребывания больных в стационаре.

Как известно, летальность при острых эрозивноязвенных кровотечениях желудка и 12-перстной кишки как после консервативного и оперативного лечения остается высокой и колеблется в пределах 29%.

Первая помощь в догоспитальном периоде, по данным академика - хирурга С.К.Айсханова, должна включать следующие мероприятия:

-холод на эпигастральную область, покой (строгий постельный режим, при резком снижении АД принять позу Тренделенбурга). Следует помнить, что введение таким пациентам сердечных и сосудистых препаратов может усилить желудочно-кишечные кровотечения;

- кислородотерапия через маску или назальные зонды;

- внутривенное или внутримышечное введение (2-4 мл - 12,5%раствора дицинона);

- внутривенное введение 10 мл 10 % раствора глюконата кальция или хлорида кальция;

- введение 0,025% - 2,0 мл адроксана внутримышечно;

- прием внутрь глотками аминокапроновой кислоты, невсасывающихся антацидов (маалокс, фосфалюгель и др);

- при резком снижении АД - внутривенное введение плазмозамещающих растворов.

Экстренная госпитализация в специализированное отделение. Помощь на госпитальном этапе.

В задачи консервативного лечения в период наблюдения и решения вопроса гемостаза и гиповолемии входит: восполнение кровопотери, дефицита объема циркулирующей крови /нормализация гемоглобина, медикаментозная терапия.

С целью остановки кровотечения в настоящее время через эндоскоп локально, периульцелярно вводится раствор адреналина, применяется электро- и лазерная коагуляция. Отечественные и зарубежные исследователи пытаются остановить кровотечения с помощью клея МК-6, МК-7.

Однако, по мнению С.К.Айсханова, С.С. Айсханова, И.У.Лечиева, Р.У. Берсанова (2015) вышеуказанные способы не всегда обеспечивает гемостаз вследствие кратковременного действия сосудосуживающих и гемостатических препаратов, либо отторжение коагуляционного тромба из-за воздействия соляной кислоты и желудочного сока и возникновения рецидива кровотечения через определенный промежуток времени.

Огромное значение, по мнению Ф.К. Папазова, имеет повышенная кислотность, поэтому он с целью снижения желудочной секреции при гастродуоденальных кровотечениях рекомендует иссечение малой кривизны желудка.

МН. Кузин с целью снижения желудочной секреции при острых эрозивно-язвенных кровотечениях и с целью гемостаза рекомендует несколько видов операции - стволовую, селективную и селективно-проксимальную ваготомию.

По данным литературы после данных операций у значительной части больных возникает постваготомический синдром.

В.И. Разумовский впервые для остановки кровотечения из язвы желудка и 12-перстной кишки применил 30% этиловый спирт с целью «химической перерезки» нервных стволов при язвенной болезни 12-перстной кишки. Внедрение в гастроэнтерологию методов высокой

технологии - эндоскопию сыграло огромную роль в новом «трофическом» лечении гастродуоденальной патологии.

По мнению сотрудников «Общая хирургия» С.К.Айсханова, С.С.Айсханова, М.М.Сиповой,

И.У.Лечиева, Р.У. Берсанова, Г.Х. Саралиева (2015) наиболее перспективными направлениями XXI века представляется изучение вопросов применения растительных масел и жирорастворимых препаратов (йодолипол, майодил, Аевит) в эндоскопической хирургии

или при острых эрозивно-язвенных кровотечениях гастродуоденальной зоны.

Правило, которое необходимо соблюдать при осмотре больного дежурным хирургом в приемном отделении, - произвести венопункцию или веносекцию, начать инфузионную (полиглюкин, глюкоза), гемостатическую терапию. Срочно определить группу крови больного. После чего быстро оценить его общее состояние по цвету кожных покровов и видимых слизистых, частоте и наполнению пульса на плечевой артерии с обеих сторон, уровню артериального давления на обеих руках, частоте дыхательных экскурсий. Определяет сознание по степени адекватности ответов больного на задаваемые вопросы, собирает целенаправленно основные вехи анамнеза данного заболевания, изучает ранее произведенные исследования, если таковые имеются в наличии.

Степень кровопотери нами учитывалась по характеристике, предложенной Шалимовым А.А. и В.Ф. Саенко

I степень кровопотери - легкая - наблюдается при потери крови 20% ОЦК (до 1000 мл у больного с массой тела 70 кг), пульс 90-100 в 1 мин., АД - 100-90 мм рт. ст.

II степень - средней тяжести - с потерей от 20 до 30%ь ОЦК (от 1000 до 1500 мл у больного с массой тела 70 кг), пульс 120-130, АД - 90-80 мм рт. ст.

III степень - тяжелая - с потерей больше 30% ОЦК (1500-2500 мл при массе тела 70 кг), пульс нитевидный до 130-140 в 1 мин., АД - 60-50 мм рт. ст.

Кровопотеря 50- 60% ОЦК вызывает быструю смерть от остановки сердца.

Определение объема циркулирующей плазмы (ОЦП), глобулярного объема (ГО) и объема циркулирующей крови (ОЦК) мы рекомендуем проводить по методике, предложенной А.И. Горбашко (1982), которая заключается в том, что больному внутривенно в руку берут 5 мл крови. После центрифугирования (15 мин при 3500 оборотов в 1 мин.) сыворотку собирают в отдельную пробирку и добавляют к ней половинное количество 20% раствора трихлоруксусной кислоты. Затем производится повторное центрифугирование и в сухую пробирку забирается 1,0 мл прозрачной надосадочной жидкости. К ней добавляется 10 мл 96% этилового спирта и через 30 мин. Определяются оптические плотности по таблицам.

Объем циркулирующей плазмы (ОЦП) вычисляется по формуле:

ОЦП= М-100 С,

где М - масса сухого полиглюкина в мг; С – концентрация полиглюкина в мг%.

Определив, таким образом, ОЦП и установив гемотокритное число (Ш), вычисляется глобулярный объем по формуле:

ГО = 011ПН1-100

По данным В.М. Буянова (1983), Э.В. Луцевича (1983) и др., эндоскопия позволяет выявить источник, локализацию и характер кровотечения у 96-98% больных.

Необходимо помнить, что экстренная эндоскопия у тяжелых больных осуществляется под прикрытием переливания крови, плазмы, глюкозы, в реанимационном отделении либо в операционной в присутствии врача по переливанию крови, анестезиолога, реаниматора и

операционной бригады, готовой экстренно приступить к операции.

Придерживаясь активной индивидуализированной тактики при острых гастродуоденальных кровотечениях, мы в силу объективных причин осуществляли локальное введение майодила или Аевита для формирования компрессионного масляного инфильтрата в зоне указанных

кровоточащих источников желудка и двенадцатиперстной кишки у 90 больных (у 85 пациентов во время экстренной лечебной эндоскопии, а у 5 во время операции). Среди них

78 мужчин и 12 женщин в возрасте от 20 до 86 лет. Локальный гемостаз у этих больных сочетали с комплексной терапией

Локальный гемостаз через эндоскоп с использованием масляных препаратов нами широко использовался при геморрагических гастритах (10 наблюдений, с хорошим исходом). До эндоскопии у этой категории больных нами в желудок вводится желудочный зонд и холодной водой отмываются сгустки и жидкая кровь. После чего производится эндоскопия, кровоточащие эрозии обкалываются масляным препаратом, убедившись в устойчивости гемостаза, в желудке оставляется назогастральный зонд для контроля рецидива кровотечения.

В последние годы при лечении язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки для снижения желудочной секреции нами применяется эндоскопическая медикаментозная субмукозная ваготомия. Клинико-экспериментальные исследования показали, что данная методика сокращает сроки рубцевания язвенного дефекта, уменьшая агрессию желудочного сока, способствует стабильному гемостазу при гастродуоденальных кровотечениях.

На наш взгляд, факторами, способствующими остановке кровотечения при геморрагическом гастрите, являются: а) удаление сгустков крови; б) раздувание воздухом желудка;

в) введение масляного вещества в зону кровоточащего источника.

Противопоказаниями для проведения экстренной эндоскопии у больных с гастродуоденальными кровотечениями являются следующие состояния: а) резкая деформация шейного отдела позвоночника; б) острое нарушение мозгового кровообращения; в) агональное состояние.

Больным с легкой степенью кровопотери (20% ОЦК (500 мл)) мы рекомендуем строгий постельный режим, диету типа Мейленграхта, локальную гипотермию (пузырь со льдом на подложечную область), глотание кусочков льда, мороженного, промывание желудка холодной водой. Введение в желудок смесей из 50% раствора аминокапроновой кислоты с тромбионом, адреналином. Инфузионная терапия: 1% - 100,0 мл хлористого кальция, 5% - 200 мл раствора аминокапроновой кислоты. Внутримышечно - дицинон по 2,0 мл 3 раза в сутки и 1% - 3,0 мл викасола. Потеря 10-15% (до 500 мл) объема циркулирующей крови (ОЦК) у взрослых людей легко компенсируется небольшим венозным спазмом и не сопровождается серьезными клиническими проявлениями. Потеря 20-40% ОЦК (т. е. средняя и тяжелая кровопотеря) вызывает вегетативно-эндокринные сдвиги, нарушение центрального кровообращения, ацидоз, изменения в легких и нарушения внешнего дыхания, свертывания крови, микроциркуляции, диуреза и водно-солевого обмена, гипоксию тканей и др. Поэтому для восстановления центрального и периферического кровообращения требуется немедленное возвышенное положение нижних конечностей, как только АД снижается ниже 80 мм рт. ст., внутривенное вливание жидкостей, которые должны удерживаться многие часы в сосудистом русле для привлечения в него воды из интерстициального пространства.

Необходимость неотложного хирургического вмешательства возникает у 10-15% больных и обусловлена неостанавливающимся кровотечением, несмотря на проводимую гемостатическую терапию, хотя, на наш взгляд, в этих условиях необходимо под прикрытием переливании крови срочно брать больных на операцию. Необходимо отметить, что низкое артериальное давление у больных с острой кровопотерей (причем некоторые хирурги стараются стабилизировать гемодинамику путем проведения инфузионной терапии) не является противопоказанием к операции, а наоборот указывает на необходимость экстренной операции по жизненным показаниям. Показаниями к операции является возобновившееся массивное кровотечение после его остановки и сочетания кровотечения с перфорацией.

Абсолютными показаниями к экстренной операции мы считаем: а) неостанавливающееся и возобновившееся профузное кровотечение из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; б) больные с наличием рыхлого сгустка в кратере язвы и распадающегося рака, как признак ненадежного гемостаза; в) больные с выраженной анемией, гиповолемическим и геморрагическим шоком. Операция при массивных гастродуоденальных кровотечениях должна выполняться под прикрытием переливания полиглюкина и крови наиболее опытными хирургами под эндотрохеальным наркозом с управляемым дыханием. Выбор метода операции зависит от состояния, возраста, локализации язвы, степени кровопотери, патоморфологических изменений в органах. В тяжелых случаях основная цель - сохранить жизнь больному, прибегая к минимальной органосохраняющей операции. При локализации язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки произвести иссечение язвы по Джааду и пилоропластику по Гейнеке-Микуличу, а при локализации сосуда - пилоропластику, нередко с проксимальной селективной ваготомией. Каллезная кровоточащая язва желудка, как правило, является показанием к резекции желудка, а при большом риске для жизни больного можно произвести только иссечение язвы или прошивание ее восьмиобразными швами через гастротомический доступ.