5. Осложнения острого аппендицита. Перитонит. Диагностика, лечение. Показания и виды дренирования брюшной полости.

См на вопрос 4

5. Современные принципы и методы хирургического лечения перитонита.

См на вопрос 4

5. Послеоперационные вентральные грыжи. Диагностика, лечение.

Послеоперационными вентральными грыжами (ПВГ) называют грыжи, возникшие после выполнения операции по поводу любого хирургического заболевания, кроме грыж брюшной стенки. Существуют предрасполагающие и производящие факторы развития послеоперационных грыж. Предрасполагающие факторы:

• избыточная масса тела;

• кахексия;

• телосложение (брахиморфный тип);

• сахарный диабет;

• пожилой возраст;

• бронхит, пневмония и другие заболевания дыхательной системы после операции;

• рвота;

• запор;

• метеоризм;

• угнетение защитных и регенераторных возможностей организма;

• затрудненное мочеиспускание.

Производящие факторы:

• нагноение и расхождение краёв послеоперационных ран;

• неоднократные релапаротомии;

• расхождение швов после прекращения действия миорелаксантов;

• лапаростомия;

• дренирование, тампонирование брюшной полости;

• перитонит;

• ранняя большая физическая нагрузка в послеоперационном периоде;

• вынужденное выполнение лапаротомии без учёта анатомического строения передней брюшной стенки;

• технические погрешности при выполнении лапаротомии и ушивании раны;

• парез кишечника в раннем послеоперационном периоде;

• недостаток аскорбиновой кислоты, необходимой для синтеза проколлаген-пролингидралазы.

Симптомы послеоперационной вентральной грыжи

Вентральная грыжа чаще всего протекает бессимптомно. Одним из главных признаков данного заболевания является выявление выпячивания в одной или нескольких областях живота. Причем выпячивание появляется только при выполнении физнагрузки, натуживании, сильном кашле, чихании. Если после этого содержимое грыжевого мешка возможно погрузить, то можно говорить о том, что данная грыжа без ущемления. Если появляются жалобы на чувство жжения, болезненности, невозможности погружения содержимого грыжевого мешка и увеличение выпуклости в размерах, это уже признаки ущемления.

Все вентральные грыжи по образованию можно распределить на дистрофические и травматические.К травматическим относятся все грыжи, которые возникают вследствие получения какой-либо травмы или выполнения оперативного вмешательства. Все остальные относятся к дистрофическим.

Классификация и стадии развития послеоперационной вентральной грыжи

В современной литературе нет единой общепринятой классификации вентральных грыж.

1. Классификация 1999 года Chevrel J.P., Rаth А.М. (сокращенно — SWR) является наиболее приемлемой для клинического и научного использования для герниологов.

Грыжи делятся по следующим позициям:

1. Локализация (срединная (М); боковая (L); сочетанная (ML));

2. Размер грыжевых ворот (W1 (до 5 см); W2 (5-10 см); W3 (10-15 см); W4 (более 15 см);

3. Наличие или отсутствие рецидива (R1; R2; R3; R4).

2. Определять величину ПВГ можно по классификации К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского (1980).

• Малые грыжи — дефект локализуется в любой области передней брюшной стенки, не меняя общую конфигурацию живота и зачастую не определяясь даже при пальпации;

• Средние грыжи — дефект занимает какую-либо часть области передней брюшной стенки, не деформируя ее и определяясь при пальпации;

• Обширные грыжи — дефект полностью занимает целую область передней брюшной стенки, деформируя живот;

• Гигантские грыжи — дефект захватывает более одной области, резко деформируя живот.

Кроме того, необходимо учитывать, вправимая грыжа или невправимая, ущемленная или нет.

Диагностика послеоперационной вентральной грыжи

Основным методом диагностики грыжи являются физикальный осмотр, пальпация и сбор анамнеза.

Дополнительные методы:

• УЗИ передней брюшной стенки позволяет дифференцировать наличие грыж на ранних этапах развития, а также обнаружить все грыжевые ворота, увидеть их содержимое (особенно при невправимых и гигантских грыжах).

• Рентгенологическое исследование кишечника и мочевого пузыря (ирригография и цистография) выполняется при подозрении на скользящую грыжу.

• Комьютерная томография позволяет рассчитать соотношение объема грыжевого содержимого к общему объему брюшной полости пациента. Это необходимо учитывать при выборе способа пластики, а также позволяет избежать развития компартмент-синдрома в раннем послеоперационном периоде

• Видеоэндоскопическое исследование позволяет выявить наличие сопутствующей патологии, которую необходимо учитывать при назначении лекарственных препаратов и при выполнении симультанных операций. 

Лечение послеоперационной вентральной грыжи

Для хирургического лечения ПВГ предложено огромное количество разнообразных способов, различающихся в основном техникой выполнения закрытия и укрепления грыжевых ворот (герниопластики). Все способы герниопластики ПВГ можно разделить на две группы: пластика с использованием местных тканей и пластика с использованием дополнительных пластических материалов. Также возможна комбинация этих способов.

Герниопластика местными тканями

Существуют несколько способов герниопластики с использованием местных тканей:

• апоневротические способы герниоплатики;

• мышечно-апоневротические способы герниоплатики;

• мышечные способы герниоплатики;

• пластики с использованием грыжевого мешка.

Несмотря на большой риск развития рецидивов, пластика местными тканями имеет место в хирургической практике. Чаще всего данные способы применяются у детей и молодых женщин.

Дополнительно: Пластика с использованием консервированной твердой мозговой оболочки, Пластика с использованием аутодермы, Использование синтетического материала, Ненатяжные способы протезирующей герниопластики.

По данным литературы, процент развития грыж после лапаротомий колеблется от 5 до 19% среди всех вмешательств. Грыжа является самым распространенным заболеванием в хирургии, и основное оперативное вмешательство в любом уголке мира — герниопластика. Несмотря на большое количество методов пластики, проблема рецидивов не решена и по сей день.

Необходимые условия для снижения риска развития рецидивов:

• неукоснительное ношение бандажа;

• ограничение физической нагрузки;

• нормализация ИМТ (исключить набор веса в раннем послеоперационном периоде);

• нормализация функции кишечника (исключить запор).