5. Дивертикулы пищевода. Клиника, диагностика, методы лечения.

См вопрос 43

5. Инородные тела пищевода. Этиология, патогенез. Клинка, диагностика, лечение.

В просвете пищевода могут застревать самые разнообразные предметы: куски плохо прожеванной пищи, рыбьи и мясные кости, монеты, зубные протезы, булавки, различные металлические предметы и т. п. Особенно часто наблюдаются инородные тела пищевода у детей, склонных все брать в рот, и у взрослых с неполным числом зубов или пользующихся зубными протезами. В последнем случае закрытие неба пластинкой или отсутствие зубов лишают возможности своевременно ощутить кость или другой предмет в полости рта, в силу чего и происходит его заглатывание. Если инородное тело имеет округлую форму, то не исключается возможность прохождения его через пищевод в желудок.

Клинические симптомы очень разнообразны - от бессимптомного носительства до тяжёлого состояния в зависимости от вида, уровня фиксации и времени пребывания в пищеводе инородного тела, а также от характера развившихся осложнений. Наиболее выраженные нарушения вызывают инородные тела шейной части пищевода. Это вынужденное положение головы с наклоном вперёд и вниз; отказ от еды; резкая боль при глотании в области яремной вырезки; гиперсаливация; задержка слюны в грушевидных синусах (симптом Джексона); скопление в глотке пенистой слизи и затруднение глотания твёрдой пищи; многократная, не приносящая облегчения рвота; замедленная тихая речь; болезненность при пальпации в надгрудинной области и при смещении мягких тканей шеи; примесь крови в слюне и рвотных массах при остроконечных инородных телах. Крупные инородные тела первого фнзиологического сужения пищевода сопровождаются симптомами нарушения дыхании, а длительное пребывание инородного тела в шейном отделе пищевода у детей раннего возраста приводит к развитию бронхолёгочноЙ патологии.

Признаки застревания инородного тела в пищеводе зависят от его формы и величины, а также от уровня вклинения. Инородные тела с гладкой поверхностью, но значительной величины не вызывают выраженных острых болей, но сопровождаются ощущением распирания в груди и тупой болью. Остроконечные инородные тела, вклинившиеся в стенку пищевода, раня ее, вызывают острую невыносимую боль, усиливающуюся при движениях в той части шеи или туловища, на уровне которой произошло вклинение.

Все симптомы инородных тел пищевода подразделяются на немедленные, ранние и поздние. Первые обусловлены первичной реакцией на внедрение или вклинение инородных тел и его механическим влиянием на стенку пищевода, вторые проявляются вслед за первичной реакцией и прогрессируют в течении последующего острого клинического периода; третьи выявляются при возникновении осложнений (перфорация, инфекция). Болевые ощущения и провоцируемые ими другие признаки определяются как болевой синдром при инородных телах пищевода, который эволюционирует вместе с развитием всей клинической картины инородных тел пищевода.

Немедленные симптомы, как уже отмечено выше, проявляются в возникновении ощущения боли, возникшего во время проглатывания инородных тел, быстро усиливающемся и сопровождающемся слюнотечением. Эти боли в зависимости от их характера и интенсивности могут свидетельствовать о застревании инородных тел, повреждении слизистой оболочки, перфорации стенки пищевода или его разрыве. Иногда возникает и афония, обусловленная реперкуссионным (рефлекторным).

Ранние симптомы

Ранние симптомы характеризуются установлением качественных признаков болевого синдрома. Так, об уровне внедрения инородных тел в этом периоде может свидетельствовать интенсивность боли: верхние отделы пищевода более чувствительны, нижние - менее чувствительны в отношении болевых раздражений, поэтому наиболее выраженный болевой синдром возникает при вклинении инородных тел в верхние отделы пищевода. Боль может носить постоянный или переменный характер. Постоянная боль свидетельствует о внедрении инородных тел в стенку пищевода с ее повреждением или даже прободением. Переменная боль в большинстве случаев свидетельствует лишь о вклинении инородных тел в просвет пищевода и усиливается лишь при движениях в шейном отделе позвоночника и грудном отделе позвоночника. Болевые ощущения могут быть локализованными (в области шеи, за грудиной или в межлопаточном пространстве), разлитыми, иррадиирующими. У детей болевые ощущения могут отсутствовать, равно как и у взрослых, особенно при гладкостенных округлых инородных тел. Если инородные тела внедряется в области бифуркации трахеи, то боли локализуются ретростернально в глубине грудной полости или превертебрально на уровне II - IV грудных позвонков. Внедрение инородных тел в нижние отделы пищевода вызывает ощущение давления в глубине груди и болевые ощущения в области сердца и в надчревной области. Иногда боли иррадиируют в спину, поясницу и крестцовую область. Нередко жалобы больного на боли различной локализации обусловлены лишь следовыми явлениями, оставленными инородными телами на стенке пищевода (чаще всего это ссадины или даже более глубокие повреждения), в то время как само инородное тело проскользнуло в желудок.

Наряду с болью, возникает дисфагия, которая особенно выражена для твердой пищи и может быть умеренной или отсутствовать при приеме жидкой пищи или воды. Отсутствие дисфагии не исключает наличие инородных тел. Дисфагия при наличии инородных тел почти всегда сопровождается рвотой или срыгиванием. В периоде ранних симптомов, особенно при невозможности питья, у пострадавших появляется сильная жажда, они начинают худеть не только из-за непополнения водного ресурса организма, но и по причине алиментарной недостаточности.

Если инородное тело находится в верхней части пищевода, то оно своим объемом может отодвинуть гортань кпереди, отчего нижняя часть глотки выглядит более широкой (симптом Денмайера). Давление на гортань спереди при данной локализации инородных тел вызывает появление или усиление боли {симптом Шлиттлера). Скопление слюны и слизи в грушевидных ямках (симптом Джексона) указывает на полную или частичную непроходимость пищевода, что наблюдается не только при наличии в нем инородных тел, но и при опухолях или ожоге его.

Нарушения дыхания возникают, если инородное тело застряло у входа в пищевод или на уровне гортани. Эти нарушения могут быть обусловлены механическим или рефлекторным влиянием инородных тел, приводящим к сдавлению гортани и ее спазмом. Иногда эти нарушения дыхания настолько велики, что приходится производить экстренную трахеотомию. Нарушения дыхания могут быть обусловлены и сдавлением трахеи при вклинении инородных тел до бифуркации. Если все же при вклинении инородных тел ниже бифуркации диспноэ присутствует, то оно обусловлено возникающим воспалительным отеком клетчатки, окружающей трахею или один из главных бронхов. Особенно тяжелые формы нарушения дыхания возникают при воспалительном отеке в области входа в гортань с вовлечением в этот процесс черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок. Сдавление гортани и трахеи может сопровождаться шумным (шипящим, свистящим, стридорозным) дыханием, неукротимым кашлем. Поскольку при вклинении инородных тел на уровне гортани диспноэ зависит еще и от положения головы, то больной придает ей вынужденное положение, чаще - это наклон вперед и несколько в сторону. При вклинении инородных тел в грудном отделе позвоночника больной принимает вынужденное положение наклона туловища вперед, при котором боли несколько снижаются из-за уменьшения натяжения пищевода.

В конце периода ранних симптомов может возникнуть триада признаков, описанная Киллианом (триада Киллиана):

1. резкое усиление болевых ощущений и распространение их ниже того уровня, на котором они были отмечены в момент вклинения инородных тел;

2. инфильтрат в мягких тканях шеи и в области перстневидного хряща;

3. резкое повышение температуры тепла с ознобом.

Поздние симптомы

Поздние симптомы следуют за периодом ранних симптомов и проявляются сначала признаками локального, затем разлитого воспаления пищевода и околопищеводной клетчатки. При перфорации пищевода признаки этого воспаления, как правило, возникают одновременно с ранними симптомами.

Перфорации пищевода могут быть первичными и вторичными. Первые возникают значительно реже, чем перфорации, обусловленные неудачными манипуляциями при удалении инородных тел или его проталкивании вслепую в желудок. Вторые возникают в результате образования пролежня и изъязвления стенки пищевода, за которыми следует подслизистый абсцесс, расплавление мышечного слоя и проникновение острой части инородного тела в околопищеводное пространство.

Развивающийся шейный или грудной медиастинит приводит к резкому ухудшению общего состояния больного, появлению озноба и высокой температуры тела; дисфагия становится полной, боли - спонтанными и невыносимыми; устанавливаются признаки сепсиса.

Признаки перфорации характеризуются некоторыми частными особенностями, зависящими от уровня повреждения пищевода.

Перфорации на уровне шейного отдела пищевода в свежих случаях изначально отличаются доброкачественным течением. Однако они рано осложняются абсцессом в области околопищеводной клетчатки с его распространением кнаружи или в запищеводное пространство. В первом случае этот процесс проявляется возникновением в области сонного треугольника припухлости, сглаживающей рельеф щей в этой области. Движения в шее становятся весьма чувствительными и болезненными. Гортань смещается в здоровую сторону. Патогномоничным симптомом перфорации пищевода в шейном отделе является подкожная эмфизема на шее на стороне перфорации, которая возникает при заглатывании воздуха (пустой глоток) и распространяется на лицо и переднюю поверхность груди. К атмосферному воздуху могут добавляться газы, продуцируемые анаэробными микроорганизмами.

Во втором случае перфорация стенки пищевода ведет к быстрому развитию флегмоны шеи, распространяющейся беспрепятственно вниз к заднему средостению. Гной из позади-пищеводного пространства может также спуститься вдоль сосудисто-нервного пучка в надгрудинное пространство и переднее средостение. Из клинических симптомов при значительном распространении процесса очень рано возникает расстройство дыхания. Гнойные процессы в пространствах между пищеводом, трахеей и предпозвоночной фасцией наиболее часто исходят из позадиглоточных лимфатических узлов, куда инфекция попадает при инфицированных инородных тел верхних отделов пищевода. Эти процессы вызывают тяжелую клиническую картину преимущественно из-за расстройства дыхания и глотания.

Диагностика

При инородном теле пищевода диагностическое значение имеют оценка клинических проявлений, осмотр глотки, гортани и области шеи, результаты рентгенографии пищевода и эзофагоскопии. Важно исследовать целостность стенок пищеводной трубки и глубину возможного ранения для определения необходимости, объема и срочности хирургического вмешательства.

• Рентген. Выполняется обзорная рентгенограмма пищевода в двух проекциях. Большинство инородных тел (металлические предметы, крупные куриные или мясные кости) – рентгеноконтрастны, поэтому легко выявляются. Рентгенонегативные и слабоконтрастные объекты обнаруживают при рентгенографии с барий- или йодсодержащими препаратами либо в ходе дополнительного обследования (фистулографии, КТ, УЗИ и др.).

• Эндоскопия. Проведение эзофагоскопии позволяет точно определить характер предмета, уровень его нахождения, оценить целостность эзофагеальной стенки.

Лечение

Патология относится к неотложным состояниям и требует немедленного удаления объекта эндоскопическим или хирургическим методом. Способ удаления определяется абдоминальным хирургом в зависимости от характера инородного тела, его прилегания к стенкам, наличия повреждения пищевода. В некоторых случаях возможна консервативная тактика лечения с назначением обволакивающих анестетиков, антибиотиков, сульфаниламидов, местным промыванием раствором фурацилина, диетой.

Эндоскопическое извлечение

Эндоскопическое удаление инородного тела пищевода производят жестким или гибким эзофагоскопом (фиброэзофагоскопом): у взрослых процедура проводится под местной анестезией, у детей и эмоционально лабильных пациентов – под общим наркозом, введением миорелаксантов и интубацией трахеи. Зрительно контролируя происходящее, выполняют захват предмета специальными щипцами и аккуратно извлекают из пищевода раздельно и вместе с эндоскопом.

После удаления инородного тела проводят контрольную контрастную рентгенографию с целью выявления признаков возможной перфорации его стенки. При неглубоком ранении пищевода (дефект менее 0,5 см, ложный ход до 0,8 см) назначается антибиотикотерапия с обязательным исключением энтерального питания, промывание дефекта или ложного хода.

Хирургическое удаление

При невозможности удалить инородное тело с помощью эзофагоскопа, неэффективности консервативного лечения, глубокой перфорации или кровотечении пищевода применяются различные оперативные вмешательства.

В зависимости от высоты фиксации чужеродного объекта выполняют эзофаготомию, медиастинотомию, лапаротомию с последующим активным дренированием параэзофагеального пространства, аспирацией и санацией воспалительного очага. После операции, в ходе которой было произведено извлечение постороннего предмета, назначается интенсивное противовоспалительное и дезинтоксикационное лечение, питание через зонд, в дальнейшем - щадящая диета.