146. Дифтерия распространенная и токсическая. Диагностика. Лечение. Профилактика.

Распространенная ф. Д. зева встречается в 15-18% случаев. При этой ф. налеты выходят за миндалины на слизистую небных дужек, язычка, стенки глотки. Интоксикация и отек миндалины ярко выражены, лимфоузлы больших размеров и болезненны. Отека шейной клетчатки нет. Клинические симптомы аналогичны симптомам при локализованной ф.

Токсическая ф. часто начинается бурно.

Температура повышается до 49. больные бледные, вялые, сонливые, жалуются на сильную слабость, головную боль, боль в горле, животе.

В зеве гиперемия и отек миндалин, язычка, дужек. Иногда миндалины соприкасаются не оставляя просвета.

Налеты в начале в виде нежной паутинообразной пленки, после их снятия на этом месте быстро образуются новые.

На 2-3 день болезни налеты толстые, грязно-серого цвета, полностью покрывают поверхность миндалин, переходят на дужки, язычок и небо. Гиперемия к этому времени уменьшается, приобретает синюшный оттенок.

Язык обложен, изо рта сладковато-приторный запах.

Дыхание затруднено. Голос с носовым оттенком.

Шейные лимфоузлы увеличены, эластичные, болезненные.

Появляется отек шейной клетчатки. Отек адекватен общеклиническим проявлениям.

При 1 степени отек шейной клетчатки достигает середины шеи, при 2-оц – до ключицы, 3-ей ниже ключицы.

Вследствии отека сглаживаются контуры нижнее челюсти. При поколачивании над местом отека выявляется симптом «желе», при собирании кожи в складку она утолщается, выскальзывает. Цвет кожи не изменен.

При субтоксической ф. Д. зева отек подкожной клетчатки имеется только области тонзиллярных лимфоузлов и возможен с одной стороны.

Изменения в зеве также больше выражены с одной стороны.

Интоксикация менее выражена.

Гипертоксическая ф. относится к самым тяжелым проявлениям Д.

Резко выражены симптомы интоксикации, гипертермия, судороги, колапс, теряет сознание.

Пленки общирные.

Прогрессирующий отек зева и шейной клетчатки. Течение молниеносное. Летальный исход на 2-3 день вследствии инфекционно-токсического шока или асфиксии.

При геморрагической ф. налеты пропитываются кровью, отмечается кровотечение из носа, десен, ЖКТ, кровоизлияния на коже.

147. Дифтерия. Клинические проявления дифтерии гортани (дифтерийный круп). Диагностика. Лечение и профилактика

Дифтерия гортани – дифтерийный круп чаще возникает у детей раннего возраста.

Может быть изолированным и комбинированным (зев, нос, дыхательные пути).

В зависимости от распространения процесса различают:

а) дифтерийный круп локализованный

б) дифтерийный круп распространенный – Д. гортани и трахеи, Д.гортани, трахеи, бронхов, что свидетельствует о нисходящем крупе.

В клинике крупа выделяют 3 стадии- дисфоническую, стенотическую, асфиксическую.

Дисфоническая стадия начинается постепенно: повышается температура до 38, недомогание, снижение аппетита, грубый кашель, осиплость голоса.

Продолжительность 1-3 суток и переходит в стенотическую стадию.

Появляется инспираторная одышка.

Голос сиплый или афония, кашель становится беззвучным.

Этот период продолжается от нескольких часов до 2-3 суток.

В переходный период от стадии стеноза в стадию асфиксии появляется сильное беспокойство, чувство страха, потливость, цианоз носогубного треугольника, выпадение пульса на вдохе.

Наступает стадия асфиксии.

Дыхание становится частым, поверхностным, аритмичным, но менее шумным, уменьшается втяжение податливых мест грудной клетки. Состояние ухудшается. Кожные покровы бледно серого цвета.Цианоз губ, пальцев рук, ног. Конечности холодные. Тонус мышц резко снижен. Пульс частый нитевидный. АД падает, зрачки расширены. Нарушается сознание, появляются судороги, непроизвольное мочеиспускание. Наступает смерть от асфиксии.

Дифтерия носа начинается постепенно, без выраженных симптомов интоксикации. Температура нормальная или субфебрильная. Из носа, чаще из одной ноздри сукровичные выделения, в преддверии носа образуются корочки. При риноскопии на перегородке носа обнаруживают эрозии, кровянистые корочки или фибринную пленку. Иногда процесс выходит за пределы слизистой носа и приобретает характер распространенной или токсической формы. Течение Д. носа длительное, упорное.

Своавременное введение сыворотки приводит к быстрому выздоровлению.

ДИАГНОСТИКА

На данный момент количество ошибок, допускаемых при диагностике дифтерии, значительно выше, чем при диагностике других инфекционных заболеваний, поэтому необходимо при любой ангине прежде всего исключить дифтерию зева. Первоначальный диагноз устанавливают по клиническим данным (в условиях спорадической заболеваемости эпидемиологические сведения утратили первостепенное значение).

• Клинические диагностические критерии дифтерии.

- Плотная беловато-сероватая фибринозная, трудно снимаемая плѐнка на слизистой оболочке ротоглотки, носа.

- Обычно двустороннее поражение с неодинаковой величиной налѐтов.

- Гиперемия слизистых оболочек и болевой синдром слабо выражены.

- Температура тела (от 37,5 до 40 ?С) зависит от тяжести течения и нормализуется через 2-4 дня, задолго до ликвидации местных явлений.

- Отѐк шейной клетчатки соответствует обширности налѐтов в ротоглотке и определяет степень интоксикации.

- Без введения противодифтерийной сыворотки налѐты и отѐк прогрессивно увеличиваются, после введения быстро уменьшаются и исчезают.

• Для подтверждения диагноза, а также раннего выявления заболевания и пределения носителей используют бактериологический метод, позволяющий обнаружить возбудителя в очаге поражения с последующим изучением его токсигенности. Отрицательный результат бактериологического исследования при типичной клинической картине не исключает диагноза.

• Серологические исследования: нарастание титра антитоксических АТ в РПГА, ИФА. Для экспресс-диагностики можно использовать ПЦР.

Лечение.

Все дети подлежат госпитализации!

Специфическим средством лечения до настоящего времени остается антитоксическая противодифтерийная сыворотка.

Ее введение приводит к быстрой нейтрализации токсина и купированию воспалительного очага.

Эффективность лечения зависит от срока введения сыворотки, дозы, способа лечения. Необходимо стремиться к максимально раннему введению сыворотки (при токсических формах в первые часы заболевания, локализованной и распространенной в первые 2-3 дня).

Дозы сыворотки зависят от формы и тяжести Д.

Сыворотку вводят в/м по методу Безредка (п/к 0,1мл, через 30 мин 0,2мл и через 1-1,5 часа в/м всю оставшуюся дозу).

Дозы сыворотки АЕ (антитоксические единицы) при различных формах Д.

Локализованная форма – 10тыс.-30тыс 20тыс.-40тыс.

Распространенная форма – 30тыс.-40тыс. 50тыс.-60тыс.

Субтоксическая форма - 40тыс.-50тыс. 60тыс.-80тыс.

Токсическая ф. 1 ст. – 50тыс.-70тыс. 100тыс.-120тыс.

Токсическая ф. 2 ст. – 60тыс. -80тыс. 160тыс.-200тыс.

Токсическая ф. 3 ст. - 100тыс.-120тыс. 250тыс.-350тыс.

Дифтерия носа - 15тыс.-20тыс. 30тыс-40тыс.

Дифтерийный круп - 20тыс.-40тыс. 40тыс.-60тыс.

В первый день назначают не менее 1/3 – 1/2 курсовой дозы сыворотки в 2 приема.

Введение сыворотки прекращают после исчезновения фибринозных налетов.

Одновременно с сывороткой назначают антибиотики в общепринятых дозах перорально, в/м, в/в в течении 4-7 дней.

Для уменьшения интоксикации и улучшения гемодинамики при токсической форме Д показано в/в введение неокомпенсана, реополиглюкина, 10% раствор глюкозы, альбумин, ККБ, аскобиновую кислоту,

с целью дегидротации фурасемид, эуфиллин.

Стероидные гормоны на 7-8 дней в связи с недостаточностью надпочечников (преднизолон 2-3мг/кгс).

Для профилактики ДВС синдрома –гепарин.

Назначается строгий постельный режим на 4-5 недель (распространенная и токсическая формы). Необходимо запретить!!! поднимать ребенка или даже усаживать его в постели!!!

При возникновении первых признаков миокардита назначают преднизолон, ККБ, стрихнина нитрат! в растворе 1:10000 внутрь 4-6 раз в день (разовая доза 1мл раствора на год жизни), для улучшения кровоснабжения миокарда – рибоксин, курантил и др.

Для лечения полиневритов назначают вит.В1, прозерин, дибазол, стрихнин.

При Д крупе – ПДС, антибиотики, ингаляции, тавегил, эуфелин и др. бронхолитики, гормоны-при выраженном стенозе.

При признаках гипоксии срочно назотрахеальную интубацию пластиковыми трубками, в некоторых случаях трахеостомия.

Профилактика - вакцинация АКДС, АДС, АДС-М.