145. Дифтерия. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Классификация. Клинические проявления дифтерии ротоглотки (локализованная). Диагностика. Лечение. Профилактика.

Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами коринобактерий и характеризующееся воспалительным процессом с образованием фибринозной пленки на месте внедрения возбудителя, явлениями общей интоксикации в результате поступления в кровь экзотоксина и обуславливающее тяжелые осложнения по типу инфекционно-токсического шока, миокардита, полиневрита.

Д. известна с глубокой древности.

О ней упоминается в трудах Гиппократа, Галена и др.

До начала 60 годов прошлого столетия это заболевание широко распространено. Летальность от него достигала 50%.

.

Возбудитель Д. открыт Клебсом и Леффлером в конце 19 столетия.

Д. палочка тонкая, несколько искривленная, с булавовидными утолщениями на концах.

Патогенные свойства Д. палочки определяются продуцируемым ее экзотоксином. В зависимости от наличия или отсутствия способности к токсинообразованию различают токсигенные и нетоксигенные штаммы.

Развитие болезни возможно только при токсигенном возбудителе.

Д. палочка устойчива во внешней среде, хорошо переносит низкую (-20) температуру, долго сохраняется на предметах, но быстро гибнет при кипячении и воздействии дезрастворов.

В мазках Д. палочка располагается попарно в виде римской цифры \/

Источником инфекции является больной человек или носитель токсигенных штаммов дифтерийных бактерий.

Больной заразен с последнего дня инкубации и до полного очищения организма от возбудителя. Это обычно около 3 недель от начала заболевания.

Большую эпидемиологическую опасность представляют больны с атипичными формами заболевания и бактерионосители (лица с хр. тонзиллитом и др.).

Основной путь передачи – воздушно-капельный.

Возможно заражение и через 3-их лиц, через игрушки, деньги, книги, посуду и др (в высохших капельках слизи возбудитель сохраняется в течении нескольких недель).

Заболеваемость Д. имеет сезонный характер (повышается в зимние месяцы) и периодичность (каждые 5-8 лет подъем заболеваемости).

В настоящее время в связи с проведением активной иммунизации заболеваемость резко снизилась, отмечаются единичные случаи, нет сезонности и периодичности.

Если и заболевают Д. то это взрослые и дети старшего возраста, что связано с дефектами в проведении вакцинации и увеличении числа лиц утративших поствакцинальный иммунитет.

Патогенез.

Входными воротами являются зев, гортань, нос, реже кожа, глаза, половые органы.

На месте внедрения возбудитель размножается, продуцирует экзотоксин, который оказывает местное и общее воздействие.

Местно токсин вызывает коагуляционный некроз эпителия, стаз крови в капиллярах с повышением их проницаемости. Из сосудов пропотевает жидкий экссудат, содержащий фибриноген. При участии тромбокиназы некротизированной ткани фибриноген свертывается, образуя фибринозную пленку.

На слизистых с однослойным эпителием (гортань, трахея, бронхи) развивается крупозное воспаление, при котором пленка легко отделяется.

В зеве и глотке, покрытых многослойным эпителием, возникает дифтеритическое воспаление, при этом фибринозный выпот пронизывает всю слизистую оболочку, плотно спаян с подлежащими тканями.

Лимфогенное распространение токсина вызывает поражение регионарных лимфоузлов и отек окружающей ткани.

Общее воздействие токсина связано с поступлением его в кровь и поражением ССС, нервной системы, почек и надпочечников. Поступающий в кровь токсин бвстро фиксируется тканями и оказывает на них свое отрицательное влияние.

Поражение указанных органов является причиной летального исхода.

Во избежание его необходимо до фиксации токсина в тканях ввести противодифтерийную сыворотку.

Особенности дифтерийной пленки ( это фибрин!):

- дифтерийная пленка вначале паутинообразная, но затем быстро утолщается;

- дифтерийная пленка в первые дни имеет белый цвет с перломутровым оттенком, затем она становится серой, тусклой, грязно-серой;

- дифтерийная пленка плотно прилегает к подлежащей ткани, как бы шипами врастая в нее и при насильственном снятии пленки остается кровоточащая поверхность;

- пленка между шпателями не растирается;

- в воде не растворяется, как гной;

- дифтерийная пленка всегда + ткань.

Особенности современного течения дифтерии:

- встречается спородически;

- преимущественно локализованные формы дифтерии зева;

- участились случаи катаральной формы дифтерии;

- почти не встречаются редкие формы дифтерии;

- встречаются летальные исходы. (Нет настороженности в диагностике!);

- поздно назначается специфическая терапия (дифтерийная сыворотка, после 3-его дня поздно!);

- частые осложнения;

- дифтерия преимущественно у взрослых, подростков, детей;

- врач не владеет эпид. обстановкой;

- плохая сан.-просвет. работа среди населения, нет настороженности.

Классификация.

Дифтерия зева:

а) локализованная (остравчатая, пленчатая),

б) распространенная (субтоксическая, токсическая 1,2,3 ст., гипертоксическая);

Дифтерия дыхательных путей: гортани (истенный круп), трахеи, бронхов;

Редкие формы дифтерии – носа, глаза, кожи, пупка, и др.

Клиника определяется локализацией процесса, выраженностью общей интоксикации и местными проявлениями.

Тяжесть течения, исход заболевания зависят от уровня антитоксического иммунитета у ребенка во время его инфицирования. У не привитых Д. протекает тяжело, с преобладанием токсических форм, присоединением осложнений и часто летальным исходом. У привитых преобладают локализованные формы и гладкое течение, бактерионосительство.

Инкубационный период 2- 10 дней.

Дифтерия зева встречается у 90 – 95 % случаев.

Различают локализованную, распространенную и токсическую формы Д.

При локализованной форме налеты располагаются только на миндалинах.

Болезнь начинается с общего недомогания, снижения аппетита, головной боли, незначительных болей при глотании, повышении температуры до 38-39 градусов, держится 2-3 дня и затем нормализуется даже без лечения при сохранении местных изменений.

Отмечается небольшое увеличение регионарных лимфоузлов, чаще с обеих сторон, умеренно болезненные, подвижные.

Различают пленчатую, остравчатую, катаральную формы локализованной Д. зева.

Типична пленчатая ф. при которой, пленка сероватого цвета, гладкая, с перломутровым блеском, четко очерченными краями покрывает отечную миндалину. Она с трудом снимается. Оставляя кровоточащую поверхность.

Важный диагностический признак – образование нового налета на месте снятого!!!

В поздние сроки налеты грубые, с гребешковыми выпячиваниями.

Миндалины умеренно отечны. Не яркая гиперемия.

Процесс чаще локализован на обеих миндалинах.

При островчатой ф. налеты в виде островков, различной величины, с не ровными наползающими на поверхность миндалины краями.

Интоксикация менее выражена и менее продолжительна. Температура субфебрильная, общее состояние нарушено мало.

Катаральная ф. относится к атипичному варианту. Отмечается небольшая гиперемия и отечность миндалин. Температура нормальная. Интоксикация может отсутствовать.

В постановке диагноза помогает эпид. анамнез и бак. исследование мазка из зева.