4 лекция ЮРА

Лекция. ЮРА – это системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего артрита.

Заболевание известно с средины 19 века.

Долгие годы это заболевание называлось неспецифический инфекционный полиартрит.

В последние 15-20 лет в медицинскую практику прочно вошел термин – ревматоидный артрит, варианты его течения у детей называют ЮРА.

В настоящее время всеми европейскими странами утвержден термин –ювенильный хронический артрит (ЮХА). Он объединяет все хронические воспалительные заболевания суставов у детей включая и ЮРА.

Термин ЮРА объединяет хронические воспалительные заболевания суставов с неизвестными этиологией и патогенезом, начинающиеся у детей в возрасте до 16 лет.

По распространенности ЮРА занимает первое место среди воспалительных заболеваний суставов, имеет отчетливую тенденцию к ранней инвалидизации, характеризуется вовлечением в процесс у части детей жизненно важных органов (сердце, глаза, почки, печень и др.). Поэтому ЮРА относится к исключительно актуальным заболеваниям детской ревматологии.

Существует мнение, что ЮРА полиэтиологичное по своему генезу заболевание.

Выделяют факторы, предрасполагающие к развитию ЮРА и факторы, способствующие реализации ЮРА.

Все предрасполагающие факторы обладают тропизмом к тканям суставов, они могут там долго персистировать и вызывать иммунное воспаление. Обсуждается целый ряд вирусов, персистирующих в организме, это в основном ДНК и РНК содержащие вирусы. «Инициаторами» их действия могут быть частые заболевания . которые ослабляют иммунную систему, переохлаждения, инсоляция, травмы, прививки и др.

Как возможный этиологический фактор ЮРА обсуждается вирус Эпштейн-Барр, вирус краснухи, который обладает тропностью к суставным структурам.

Схематично патологический процесс, развивающийся у больных ЮРА, имеет две фазы.

В основе экссудативной фазы лежат нарушения микроциркуляции и поражение клеток синовиальной оболочки. Это способствует повышению проницаемости клеточных мембран и ведет к усиленному проникновению в сустав белков плазмы и ряда клеточных элементов. В результате такой перестройки развивается хроническое воспаление (вторая фаза), проявляющееся мононуклеарной инфильтрацией в структурах синовиальной оболочки суставов и хряща. Воспалительный процесс, длящийся многие годы, носит характер аутоиммунного.

В ответ на изменения в организме больного образуются измененные иммуноглобулины Ж, которые воспринимаются собственной иммунной системой как аутоантигены. Иммуннокомпетентные клетки в ответ вырабатывают антитела, которые наэываются ревматоидным фактором. Эти антитела в присутствии комплемента взаимодействуют с аутоантигеном и образуют иммунные комплексы. ЦИК оказывает повреждающее действие на эндотелий сосудов и окружающие ткани. Страдает синовиальная оболочка сустав и развивается артрит. Происходит дальнейшая активация ферментных систем, разрушающих хрящ.

Рабочая классификация ЮРА:

Форма:

- преимущественно суставная (моноартрит, олигоартрит, полиартрит);

- системная (с поражением сердца, ретикулоэндотелиальной системы,легких, с васкулитом, полисерозитом);

- синдром Стилла

- синдром Висслера-Фанкони (аллергосептический синдром);

- суставная форма с поражением глаз – ревматоидным увеитом.

Течение:

- быстро прогрессирующее;

- умеренно прогрессирующее;

- медленно прогрессирующее.

Активность:

- 1,2,3 степень.

Наличие ревматоидного фактора в крови:

- ревматоидный фактор +;

- ревматоидный фактор- .

Функциональные нарушения:

- 1,2,3 степени.

Широко распространена и англо-американская классификация ЮРА.

1. системная форма.

2. полиартикулярная форма:

- субтип с наличием ревматоидного фактора;

- субтип с отсутствием ревматоидного фактора.

3. Олигоартикулярная форма:

- субтип, наблюдаемый преимущественно у девочек, с началом болезни в раннем возрасте, с наличием антинуклеарного фактора, отсутствием ревматоидного фактора, отсутствие НЛА – В27 и высоким риском развития в дальнейшем поражения глаз.

- субтип, наблюдаемый преимущественно у мальчиков, с началом болезни в среднем и старшем возрасте, преимущественным поражением нижних конечностей, наличием НЛА-В27 и отсутствием ревматоидного и антинуклеарного факторов.

- субтип, наблюдаемый среди всех возрастных групп, с отсутствием ревматоидного фактора, антинуклеарного фактора и НЛА-В27.

Клиника.

Клинические проявления ЮРА разнообразны и зависят:

- от возраста ребенка, наследственности, пола, условий окружающей среды, исходного состояния иммунной системы, своевременности диагностики и др.

Следует подчеркнуть, что ЮРА в 95% случаев тяжелое хроническое заболевание с рецидивирующим и прогрессирующим течением, рано или поздно приводящее к инвалидности.

Основными клиническими проявлениями болезни являются:

- поражения суставов,

- специфическое поражение глаз,

- и так называемый «общий ревматоидный синдром», характеризующийся лихорадкой, типичными ревматоидными сыпями, полисеразитом и поражением внутренних органов.

Суставной синдром – самый ранний признак ЮРА. Иногда до появления артрита ребенка беспокоят артралгии, позже появляются симптомы синовита. В фазе острого синовита больного беспокоят боль и припухлость в суставе, ограничение подвижности, повышается температура тела.

По мере прогрессирования процесса происходит микроворсинчатое разрастание синовиальной оболочки в виде паннуса. Он распространяется на суставную поверхность и проникает в хрящ, вызывая в нем дистрофические и деструктивные изменения. Эпифизы костей эрозируются и разрушаются. Это в дальнейшем приводит к изменению конфигурации сустава, ограничению его подвижности и к анкилозу.

У 60-70% больных ЮРА выявляется лимфоаденопатия, что свидетельствует о вовлечении в процесс иммунной системы.

Патогномоничным для ЮРА считается наличие ревматоидных узелков. Они локализуются по ходу сухожилий в области локтевых, коленных и голеностопных суставов. Узелки плотные, подвижные, болезненные при пальпации. По мере стихания процесса они исчезают.

Вовлечение в процесс внутренних органов у больных ЮРА всегда говорит о тяжелом иммунном воспалении. Чаще поражается ССС. Может развиться миокардит, может вовлекаться в процесс эндокард и перикард.

Гепатоспленомегалия очень часто сопровождает висцеральные и суставно-висцеральные варианты течения ЮРА.

Спленомегалия чаще выявляется в первые годы болезни.

Гепатомегалия всегда рассматривается как один из признаков системности поражения при ЮРА у детей. Печень уменьшается параллельно уменьшению активности процесса.

Одним из неблагоприятных вариантов течения ЮРА это с вовлечением в процесс почек, в почках развивается диффузный гломерулонефрит, в последующем приводящий к хронической почечной недостаточности.

Тяжелым и не совсем ясным считается вариант с вовлечением в процесс органов зрения. Типичным для детей с ЮРА является хронический увеит, характерный только для девочек, заболевших в раннем или дошкольном возрасте.

Начало процесса как правило бессимптомное. Иногда дети могут жаловаться на боль в глазу, гиперемию, повышенную светочувствительность, нарушение зрения.

Нередко увеит на несколько лет может предшествовать артриту. Его прогрессирование может привести к полной потере зрения.

Системная форма ЮРА (субсепсис Висслера-Фанкони) чаще встречается у девочек в возрасте 2-6лет.

Клинические проявления этой формы:

- лихорадка интермитирующего характера, максимальный подъем температуры в ранние утренние часы,

- ревматоидная сыпь, коррелирующая по яркости и распространенности с температурой тела,

- гиперестезия кожи, лимфоаденопатия, гиперспленомегалия, приступообразные боли в животе, иногда выпот в перикарде. Нередко в начале болезни в течении нескольких недель артралгии летучего характера, затем стабильные синовиты в одном или нескольких суставах.

Субсепсис Висслера-Фанкони, протекающий с 4 основными клиническими признаками: лихорадка, сыпь, лимфоаденопатия, гепатолиенальный синдром выделяют как самостоятельное заболевание.

При присоединении к этим признакам суставного синдрома данная форма расценивается как ЮРА аллергосептический вариант, который, как правило, имеет прогрессирующее течение с вовлечением в процесс всех суставов (б-нь Стилла).

Среди лабораторных показателей патогномоничным следует считать лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, резко повышенная СОЭ(50мм/час и выше), анемию, лимфоцитопению.

Полиартрит у детей дошкольного возраста наблюдается преимущественно у девочек. Характерно множественное вовлечение в процесс периферических суставов, часто присоединяется шейный отдел позвоночника. Заболевание имеет торпидное, медленно прогрессирующее течение. Отмечается отставание в росте, прогрессирующее похудание, умеренное увеличение печени, лимфоузлов, анемия, субферилитет.

Полиартрит у девочек старше 10 лет быстро прогрессирует и рано приводит к инвалидности.

Для моно-олиго артрита преимущественно у мальчиков характерно поражение крупных суставов, может быть в сочетании с сакроилеитом. Обычно болеют дети старше 10 лет. И его рассматривают как дебют анкилозирующего спондилоартрита (б-нь Бехтерева).

Диагностические критерии ЮРА:

Клинические признаки:

- артрит одного сустава продолжительностью более 3 месяцев;

- артрит второго сустава, возникающий через 3 месяца и позже;

- симметричность поражения мелких суставов;

- контрактура,

- мышечная атрофия,

- утренняя скованность;

- ревматоидное поражение глаз;

- ревматоидные узелки;

- проявления ревматоидного васкулита (серозиты,кардит,нефрит и др.);

- поражение шейного отдела позвоночника;

Рентгенологические признаки:

- остеопароз;

- мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза;

- сужение суставной щели;

- костные эрозии;

- анкилоз суставов;

- поражение шейного отдела позвоночника с ущемлением или подвывихом атланта;

Лабораторные признаки:

- положительный РФ;

- наличие более 5% рогоцитов в синовиальной жидкости;

- положительные данные биопсии синовиальной оболочки (РФ, специфические ЦИК, и др.)

При наличии у больного трех признаков диагноз ЮРА считается возможным, четырех признаков – определенным, восьми признаков – классическим.

В настоящее время все шире используются критерии диагностики ЮРА предложенные Американской ревматологической ассоциацией:

- начало заболевания до 16 лет;

- поражение одного или более суставов, характеризующееся припухлостью/выпот или имеющие как минимум два из следующих признаков: ограничение функции, болезненность при пальпации, повышение местной температуры.

- продолжительность суставных изменений не менее 6 недель;

- исключение из других ревматических заболеваний.

Лечение ЮРА предусматривает следующие цели:

- подавить и стабилизировать имеющийся воспалительный процесс у ребенка;

- свести до минимума вероятность его обострения и прогрессирования;

- организовать максимально эффективную реабилитацию имеющихся функциональных нарушений суставов.

В качестве базисной терапии используют НПВП, ГКС, цитостатические иммунодепрессанты и аминохинолиновые препараты.

Детям с системным вариантом течения болезни назначают ГКС, обычно преднизолон в дозе 1-1,5 мг/кг в сутки. В случае отсутствия эффекта в течении 7-10 дней следует провести курс пульс-терапии метпреднизолоном по общепринятой методике: 1000 мг в 150 мл физ. раствора в/в капельно с добавлением 5000ЕД гепарина в течении 3 суток. После этого надо продолжить поддерживающую терапию преднизолоном (5-7,5мг/сутки) в течении от 6 месяцев до 2 лет.

В случае присоединения суставного синдрома назначают НПВП в комбинации с аминохинолиновым препаратом (делагил, Резохин и др.), если у ребенка нет поражения глаз.

Из НПВП предпочтение отдают диклофенаку-натрию, ациклофенаку, ибупрофену, индометацину.

Весьма эффективно в качестве базисного препарата используется метотрексат в дозе 5-7,5мг 1 раз в неделю в течении 2-3 лет.

В последние годы установлено модифицирующее влияние циклоспорина А (сандимун или сандимун-неорал) в дозе 3,5-4,5мг/кг в сутки в течении 6-8 месяцев с последующим переходом на поддерживающую дозу в течении 1,5-2 лет на течение ЮРА.

В последние годы в педиатрии получила распространение энзимотерапия. Хорошо зарекомендовали себя вобензим, флогензим.

После выписки из стационара в течеии первого года контроль осуществляется каждые 3 месяца, в последующие годы 1 раз в 6 месяцев.

Для реабилитации используют физиотерапию, массаж, трудотерапия, ревмоортопедия.