1 лекция-пневмония

Пневмония у детей.

Пневмония – острое инфекционно – воспалительное заболевание легочной паренхимы с вовлечением в процесс всех структурных элементов респираторных отделов легких.

Заболеваемость пневмонией составляет около 10 – 20 на 1000 детей до 3-х лет и 5-6 на 1000 детей старше 5 лет.

Примерно у 1% заболевших ОРВИ развивается в процессе болезни пневмония.

Наиболее частые возбудители пневмонии у детей в зависимости от возраста:

новорожденные –

стрептококки группы В, кишечная палочка, клепсиелла, золотистый стафилококк, нередко герпесвирусы, цитомигаловирусы.

У детей первого полугодия жизни возбудителем афебрильных, но протекающих с упорным кашлем, пневмоний является хламидия трахоматис, которой ребенок инфицируется при прохождении через родовые пути.

У детей старше 6 месяцев –

пневмококк (до 50%), гемофильная палочка (7-10%), реже маракселла катарралис, РС-вирус, грипп и др.

У детей школьного возраста –

пневмококк, гемофильная палочка, микоплазма, хломидия, грипп А,В.

Предрасполагающие факторы:

У детей раннего возраста – недоношенность, в/у гипоксия, асфиксия, родовые травмы, синдром рвот и срыгиваний, искусственное вскармливание, врожденные пороки сердца, гипотрофии, муковисцидоз, пороки развития легкого, наследственные иммунодефициты и др.

У детей школьного возраста – хронические очаги инфекции, курение.

Фактором непосредственно предрасполагающим к развитию пневмонии является охлаждение или стрессовый фактор.

Патогенез.

Основной путь проникновения инфекции в легкие бронхогенный.

Бактерии вызывают пневмонию только тогда когда попадают в бронхи из верхних дыхательных путей в слизи, которая предохраняет микробы от бактериостатического и бактериоцидного действия бронхиального секрета. Вирусная инфекция способствует избыточной секреции слизи в носоглотке, обладающей пониженными бактериоцидными свойствами и облегчает проникновение инфекции в нижние отделы дыхательных путей.

Начальные воспалительные изменения обнаруживаются в бронхиолах, где происходит задержка микробов в следствии наличия здесь ампулообразного расширения бронхиол, отсутствие реснитчатого эпителия. Инфекционный агент распространяясь за пределы бронхиол вызывает воспалительные изменения в паренхиме легких-пневмонию.

Характерной чертой является раннее вовлечение в патологический процесс регионарных лимфотических узлов (бронхопульмональных, бифуркационных, паратрахеальных).

Сурфактант покрывает альвеолы, стабилизирует их форму, способствует уничтожению микробов. Гипоксия, аспирация, грамотрицательные бактерии способствуют снижению сурфактанта в легких и возникновению вторичных гиалиновых мембран, которые обнаруживают на вскрытии у больных пневмонией.

Развивается кислородная недостаточность, прежде всего отражающаяся на деятельности ЦНС.

Патогенез поражения сердечно-сосудистой системы:

- токсикоз и ДН – спазм артериол малого круга кровообращения – легочная гипертензия и повышенная нагрузка на правое сердце – снижение сократительной способности миокарда – нарушение периферической гемодинамики, расстройство микроциркуляции.

Нарушаются обменные процессы:

- кислотно-основное состояние (ацидоз метаболический, респиратрно-метаболический),

- вводно-солевой (обезвоживание, задержка в организме жидкости, хлоридов, гипокалиемия и др.)

- белковый (диспротеинемия с со снижением уровня альбуминов, увеличение аммиака, аминокислот, мочевины и др.)

- углеводный (при тяжелых пневмониях гипогликемия)

- липидный (гипохолестеринемия).

Дыхательная недостаточность это такое состояние организма, при котором либо легкие не обеспечивают нормальный газовый состав крови, либо нормальный газовый состав крови достигается за счет усиленной работы аппарата внешнего дыхания, что приводит к снижению функциональных возможностей организма.

ДН может быть обусловлена:

1-вентиляционной недостаточностью, которая предопределена

а)рестрективными нарушениями (из-за выключения пораженных участков легких изменяется эластичность легочной ткани)

б) обструктивными расстройствами (увеличивается сопротивление току воздуха в дыхательных путях из-за отека бронхов и гиперсекреции)

в) дискоординацией работы дыхательных мышц, вследствие расстройства дыхательного центра (интоксикация, гипоксия)

2- диффузно-распределительной недостаточностью, которая связана:

а) с нарушением распределения (воздух в легких распределяется неравномерно, некоторые участки легких гипервентилируются, другие гиповентилируются из-за воспалительного процесса в легких)

б) с нарушением диффузии газов через альвеолярную стенку (поражение альвеол воспалительным процессом и дефицит сурфактанта).

Различают 3 степени ДН.

При 1 ст. ДН - поражение легких клинически компенсировано гипервентиляцией, отсутствуют расстройства гемодинамики.

При 2 ст. ДН – имеются клинические и лабораторные признаки нарушения внешнего дыхания и гемодинамики, но они субкомпенсированы.

При 3 ст. ДН – клинически и лабораторно диагностируют декомпенсацию внешнего дыхания, гемодинамики, механики дыхания.

Рабочая классификация пневмоний.

Морфологическая форма: очаговая, очагово-сливная, сегментарная, крупозная, интерстициальная.

Условия инфицирования:

Внебольничная (пневмококк,стрептококк, микоплазма, хломидии, легионелла),

внутрибольничная -нозокомиальная (клепсиеллы, стафилококк, протей, синегнойная палочка, кишечная палочка),

при перинатальном инфицировании (стрептококк В, грамотрицательная флора, хламидии, уреплазма, цитомегаловирус),

у больных с иммунодефицитом (различные бактерии, пневмоцисты, микобактерии, вирусы).

Течение: острое, затяжное

Осложнения:

легочные – синпневмонический плеврит, метапневмонический плеврит, легочная деструкция, абсцесс легкого, пневмоторокс.

Внелегочные – инфекционно-токсическиц шок, ДВС-синдром, сердечно-сосудистая недостаточность, респираторный дистресс-синдром взрослого типа.

Клиника.

Очаговая пн. – начало постепенное или острое. Появляются признаки интоксикации: повышение температуры, головная боль, ухудшение аппетита, вялость, нарушение сна и др. Одышка при физической нагрузке или в покое.

Шумная экспираторная одышка не характерна для пневмонии!!!

Кожные покровы бледные при нормальной окраске слизистых оболочек. Цианоз носогубного треугольника. Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры: раздувание крыльев носа, втяжение надключичных ямок, межреберий.

Перкуторно – укорочение перкуторного тона над очагом поражения, здесь же ослабленное или жесткое дыхание, крепитирующие или мелкопузырчатые хрипы. Характерно для пн. - стойкость локальной симптоматики!!!

В ан. Крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ.

У детей раннего возраста клиническая картина несколько иная.

На первый план выступают признаки ДН, интоксикация, а физикальные изменения в легких появляются несколько позже. Иногда процесс носит двусторонний характер.

Появляется кашель, насморк, чихание, повышение температуры, нарушается общее состояние (капризны, нарушен аппетит, сон). Несмотря на проводимую терапию состояние ребенка ухудшается, они становятся вялыми, бледными, появляется срыгивание, рвота, жидкий стул, мышечная гипотония, одышка (отношение пульса к дыханию 2- 2,5 :1, при норме 3:1) с участием вспомогательной мускулатуры. Может быть дыхательная аритмия с периодами апноэ.

Об-но: признаки вздутия легких (коробочный звук), ослабленное дыхание, крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы.

На рентгенограмме – вздутие легких,расширение корней легких,очаговые тени с нерезкими контурами.

Течение пн. доброкачественное.

Чаще вызвана пневмококком.

Выздоровление через 3 – 4 недели.

Сегментарная ПН. -

Очаговые ПН при которых инфильтрация занимает сегмент или несколько сегментов.

Описано 3 варианта течения СП.

-1. Нередко не диагностируют. Фокальные изменения держатся всего несколько дней. ДН, интоксикации, иногда и кашля у больных нет. Выявляют случайно при рентгенографии.

-2 вариант аналогичен клинике крупозной пневмонии с внезапным началом, лихорадкой и циклическим течением болезни.

-3 сегментарная тень образуется не сразу, а в конце первой начало второй недели заболевания.

Клиника соответствует клинике очаговой пневмонии, но при аускультации дыхание ослабленное или жесткое, усиление бронхофонии, при полном отсутствии хрипов. Часты плевральные поражения и ателектазы. Склонность к абсцедированию, затяжному течению.

Крупозная ПН – долевая пневмония со стонущим дыханием, развивается в сенсебилизированном пневмококками организме.

Частая локализация – в верхней или нижней доле правого легкого.

Начинается внезапно, температура-39-40, головная боль, бред, спутанность сознания, боли в грудной клетке с иррадиацией в спину, плечо, боли в животе, появляется кашель.

При осмотре б-ого - заторможенность, лежат на «больном» боку подтянув согнутые ноги к груди, кожные покровы бледные с румянцем щек чаще на стороне поражения, блестящие глаза, сухие губы, пузырьки герпеса на губах и крыльях носа, одышка с участием вспомогательной мускулатуры.

На стороне поражения надключичная ямка кажется глубже. При дыхании отставание пораженной стороны, ограничение подвижности нижнего края легкого, ослабление голосового дрожания, усиленную бронхофонию(симптом Филатова Н.Ф.), отечность кожи над очагом поражения. Охающее дыхание.

Характерны и вне легочные поражения – сердечно-сосудистой системы (приглушенные тоны, нежный систолический шум, на ЭКГ – снижение вольтажа, смещение интервала Т), нервной системы (бессонница, головная боль),

печени (небольшое увеличение и болезненность),

почек (небольшая протеинурия, цилиндрурия).

ОАК – значительный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ.

На рентгенограмме очаг инфильтрации, занимающий всю долю или несколько сегментов.

Принципы лечения.

На дому. Не тяжелые формы, благоприятные жилищно- бытовые условия, уверенность в четком выполнении всех назначений врача. Посещать больного на дому ежедневно!!!

ОАК, ОАМ, рентгенография органов грудной клетки проводятся в первые дни болезни.

Режим – постельный на период лихорадки.

Прогулки на свежем воздухе.

Питание полноценное.

Антибиотикотерапия –

Амоксициллин, Аугментин, Уназин, Амоксиклав,

цефалоспорины 1 – Цефалексин. Цефаклор , цефалоспорины

2порядка - зиннат, цефуроксим др., которые назначаются для питья.

При необходимости парентерального введения назначают – цефтриаксон его вводят 1 раз в сутки по 50-75 мг/кг массы.

Можно назначать пенициллин в России процент пенициллинрезистентных пневмококков 3-5%. При 2-х кратном введении пенициллина в промежутке между инъекциями пить оспен 50мг/кг(особенно на ночь).

Можно макролиды (азитромицин, кларитромицин,рокситромицин и др.)

Витамины –С, В1, В2, в дозах превышающих физ. потребностьв 3-4 раза.

Лактобактерин. После окончания курса антибиотиков бифидумбактерин или бификол.

Муколитики.

Фитотерапия – корень девясила, корень солодки, шалфей, мать и мачеха, богульник, зверобой и др.

Стимулирующая терапия –по окончании острого периода должно быть проведено 2 –х недельных курсов 2-3 (дибазол, пентаксил, женьшень, экстракт элеутерококка в сочетании с витаминами А,В,С).

Лечение в стационаре. Госпитализация в боксы или полубоксы.

Режим. Диета. Свежий воздух.

Муколитики (муцин, ацетилцистеин)

Антибактериальная терапия

-детям старше 6 месяцев заболевшим дома о. пневмонией без токсикоза –пенициллин 100 тыс/кг сутки

- детям с аллергией к пенициллину или недавно получавших его назначают цефалоспорины1,2 поколения или макролиды.

- ослабленным детям или детям с госпитальной пневмонией назначают цефтриаксон в сочетании с амикацином.

- деструктивные пневмонии назначают не менее 2-3 антибиотиков, один из которых вводят в\в капельно -цефалоспорины 2 покаления в разовой дозе 100мг/кг дважды в сутки, а другой в/м оксациллин или метициллин в дозе 500ЕД/кг 4 раза в сутки.

-афебрильная пневмония –макролиды.

- аспирационные пневмонии – не тяжелая форма пенициллины можно добавить гентомицин, тяжелая – клиндомицин.

Обязательно бронхоскопическая санация.

Недопустимо сочетание аминогликозидов с фуросимидом (ототоксичность!!!)

При пневмоцистной пневмонии – бисептол, бактрим 2 раза в день по 10 мг/кг втечении 17 дней.

При стафилококковой пневмонии – антистафилококкый иммуноглобулин в дозе 20АЕ/кг ежедневно или через день 5-7 инъекций.

При лечении гнойных процессов применяются ингибиторы протеолиза – трасилол 500-1000калликреиновых ингибирующих единиц или контрикал в дозе 250 – 500 антитриптических единиц на кг массы, в/в капельно 2 раза в день на протяжении 5-6 дней ежедневно.

Дезинтоксикационная терапия – глюкоза, солевые растворы (в/в 20 капель в минуту). Диурез контралируют с помощью лазикса в дозе 1-3мг/кг.

Объем жидкости рассчитывают в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы, присутствия признаков обезвоживания, наличия или отсутствия патологических потерь.

Назначают глюкокортикоиды – преднизолон 1-2 мг/кг в/в, эуфиллин(нормализует гемодинамику малого круга), ККБ (борьба с ацидозом), глюконат Са, вит. С.

При гипокалиемии – препарат К.

Плазма, 5% альбумин (10-20 мл/кг в течении 30-40 мин. в/в)

Обязательно витаминотерапия.

Физиотерапия (УВЧ, СВЧ, электрофорез, диатермия, УФО).

При пневмонии отмечается нарушения функций многих органов, но попытка корректировать их все приводит к полипрогмазии и вредна. Искусство врача и заключается в умении выделить из них основные и откоррегировать только эти нарушения, остальные важно распознать и учитывать, чем лечить.