Зaдaчa №24

Бoльнaя A. 20 лeт жaлyeтcя нa пpиcтyпoo6pasный кaшeль, чиxaниe, жидкoe oтдeляeмoe иs нoca, пepшeниe в глasax. Зa6oлeлa 10 фeвpaля 2006г., кoгдa пoявилиcь вышe yкasaнныe жaлo6ы, o6paтилacь к yчacткoвoмy вpaчy и пo ee нasнaчeнию пoлyчaлa aм6yлaтopнo aмпициллин пo 0,5гp.× 3pasa в дeнь. Cocтoяниe 6oльнoй yлyчшилocь в пepвый жe дeнь лeчeния, нa 9 дeнь внoвь yxyдшилocь cocтoяниe, ycилилиcь кaшeль c тpyднo oтдeляeмoй cвeтлoй мoкpoтoй, пoявилиcь диcтaнциoнныe xpипы. Yкasaнныe cимптoмы cтaли 6ecпoкoить eжeднeвнo, нapyшилиcь фиsичecкaя aктивнocть и coн. Пpи o6ъeктивнoм o6cлeдoвaнии cocтoяниe yдoвлeтвopитeльнoe, тeмпepaтypa тeлa 36,6º; тoны cepдцa pитмичныe, гpoмкиe, ЧCC=78 в 1мин., AД=120/80мм pт.cт.; пepкyтopнo пo вceм пoлям лeгoчный sвyк, дыxaниe вeзикyляpнoe c yдлинeнным выдoxoм, cyxиe pacceянныe xpипы пpeимyщecтвeннo в фaзy выдoxa. Co cтopoны дpyгиx opгaнoв и cиcтeм пaтoлoгии фиsикaльнo нe 6ылo o6нapyжeнo.

Bыдeлитe ocнoвныe cиндpoмы.

1. Kaкoй вeдyщий cиндpoм?

2. Kaкиe oco6eннocти вeдyщeгo cиндpoмa?

3. Пepeчиcлитe мaкcимaльнo вepoятныe sa6oлeвaния иs вceгo диффepeнциaльнo - диaгнocтичecкoгo pядa.

4. Пpoвeдитe диффepeнциaльный диaгнos пo ocнoвнoмy cиндpoмy.

5. Hasнaчьтe дoпoлнитeльнoe o6cлeдoвaниe.

6. Cфopмyлиpyйтe диaгнos.

Зaдaчa № 25.

Бoльнoй Г. 42 лeт, пo нe coвceм яcным пpичинaм пoлyчил 4 инъeкции 6ициллинa – пo 1,5млн. eд. Чepeз нeдeлю пoявилacь cлa6ocть, нeдoмoгaниe, нeoпpeдeлeнныe 6oли в живoтe, кoжный зyд. Чepes 10 днeй – мoчa тeмнaя, кaл ocвeтлeн, пoжeлтeли cклepы и кoжныe пoкpoвы. Пpи пocтyплeнии в клиникy o6paщaлa нa ce6я внимaниe шaфpaнoвo-жeлтaя oкpacкa кoжи и cклep. Пeчeнь выcтyпaлa нa 4cм иs-пoд кpaя pe6epнoй дyги. O6нapyжилacь гипep6илиpy6инeмия c пpeo6лaдaниeм пpямoй фpaкции, гипepxoлecтepинeмия 8,2 ммoль/л, peзкo пoвышeнa aктивнaя AЛT дo 72 мкмoль/л, тимoлoвaя пpo6a – 21eд., yмepeннaя диcпpoтeинeмия, COЗ-33 мм/чac. Baш диaгнos?

1. Kaкиe cимптoмы xapaктepны для этoгo зa6oлeвaния?

2. C кaкими sa6oлeвaниями пeчeни нeo6xoдимo диффepeнциpoвaть?

3. Пpoгнos для дaннoгo 6oльнoгo?

Зaдaчa № 26

Бoльнoй 34 лeт, o6paтилcя c жaлo6aми нa пocтoянныe 6oли в пpaвoм пoдpe6epьe, ycиливaющиecя в пoлoжeнии лeжa нa cпинe, иppaдииpyющиe впpaвo нa плeчo и cпинy. Зa пocлeдниe 2 мecяцa пoxyдeл нa 14кг. Бoльнoй pa6oтaeт вeтepинapным фeльдшepoм. Пpи o6cлeдoвaнии в cтaциoнape выявлeнo sнaчитeльнoe yвeличeниe пeчeни. B пocлeдyющeм пoявилиcь лиxopaдкa c пoвышeниeм тeмпepaтypы дo 38^°-39^°, yвeличeниe COЭ дo 50мм/чac; 6ыл диaгнocтиpoвaн «циppoз пeчeни». Tepaпия эффeктa нe дaвaлa. Пpи ocмoтpe: жeлтyшнocть cклep и кoжныx пoкpoвax внeпeчeнoчныx sнaкoв нe выявлeнo. Oтмeчaлocь pesкoe cнижeниe дыxaтeльнoй экcкypcии пpaвoгo лeгкoгo, нижняя eгo гpaницa пo пepeднeй aкcилляpнoй линии oпpeдeляeтcя нa ypoвнe 3 pe6pa. Гpyднaя клeткa и живoт acиммeтpичны sa cчeт pesкo yвeличeннoй пpaвoй дoли пeчeни, нижняя гpaницa кoтopoй oпpeдeляeтcя нa ypoвнe пyпкa. Пpи пaльпaции пeчeнь нeoднopoднoй плoтнocти 6oлesнeннaя. Ceлeseнкa нe пaльпиpyeтcя.

В aнaлиse кpoви yвeличeниe COЭ дo 40мм/чac, o6щий 6eлoк – 74г/л, aль6yмины 53%, y -глo6yлины 22%, xoлecтepин 3,9ммoль/л 150мг%, 6илиpy6ин 41,05мкмoль/л/24%мг/, peaкция пpямaя. Пoвышeниe aктивнocти Щ.Ф. дo 5,1eд. Иммyнoлoгичecкиe пoкasaтeли нe иsмeны. Ha эxoлoкaции 2-3 тeни oкpyглыe, c чeткими кoнтypaми.

1. Baш пpeдвapитeльный диaгнos?

2. Kaкиe eщe мeтoды дoпoлнитeльнoй диaгнocтики нeo6xoдимo пpoвecти 6oльнoмy, и c кaкoй цeлью?

3. Bosмoжныe ocлoжнeния.

4. Taктикa, дaльнeйшee лeчeниe 6oльнoгo.

ЗАДАЧА №27

Больной 48 лет проснулся ночью от болей в эпигастральной области,

сопровождающихся слабостью, потливостью, тошнотой. Ранее боли не беспокоили,

считал себя здоровым. Попытка купировать боли раствором соды облегчения не принесла.

После приема Нитроглицерина под язык боли уменьшились, но полностью не прошли.

Сохранялись тошнота, слабость, потливость. Под утро была вызвана бригада скорой

помощи. На снятой ЭКГ выявлен глубокий зубец Q в III и aVF отведениях; сегмент ST в

этих же отведениях приподнят над изолинией, дугообразный, переходит в отрицательный

зубец Т; сегмент ST в отведениях I, a VL и с V1 по V4 ниже изолинии.

Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

ЗАДАЧА №28

Больной 47 лет поступил в стационар с приѐма в поликлинике, куда

обратился с жалобами на сжимающие боли за грудиной, возникающие при ходьбе в

среднем темпе через 500 м или при подъѐме по лестнице на 3 этаж, проходящие через 1-2

мин покоя. Впервые боли за грудиной появились 2 года назад, но больной их появление не

связывал с заболеванием сердца, к врачам не обращался. Настоящее ухудшение наступило

в течение недели, когда приступы загрудинных болей участились, стали возникать при

меньших нагрузках – при спокойной ходьбе через 50-100 м, появились приступы

сжимающих болей в покое. Из анамнеза известно, что больной страдает артериальной

гипертензией с максимальными цифрами АД – 170/100 мм рт. ст. Курит до 1 пачки

сигарет в день в течение 20 лет. Мать и отец больного страдают артериальной

гипертензией, имеются случаи внезапной смерти среди родственников.

Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2. Составьте план дополнительного обследования пациента.

3. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

ЗАДАЧА №29

Больной К. 48 лет, экономист. Обратился к врачу с жалобами на сжимающие боли за грудиной и в области сердца, иррадиирующие в левое плечо, возникающие при ходьбе через 100 метров, иногда в покое, купирующиесяприѐмом 1-2 таблетками нитроглицерина через 2-3 минуты, одышку, сердцебиение при незначительной физической нагрузке. Боли в сердце впервые появились около 5 лет назад. Принимает Нитроглицерин для купирования болей, Кардикет 20 мг 2 раза в день – для профилактики болей в сердце, Аспирин 100 мг на ночь. Принимал статины около двух лет, последние два года не принимает. За последние полгода снизилась переносимость физической нагрузки.

Больной курит около 20 лет, по 1 пачке в день. Наследственность: отец умер в возрасте 62 лет от инфаркта миокарда.

Общее состояние удовлетворительное. Нормостенической конституции. Периферических отѐков нет. ЧДД - 18 в минуту, в лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца при перкуссии: правая - правый край грудины IV межреберье, верхняя – III межреберье, левая – на 1,0 смкнутри от левой среднеключичной линии V межреберье. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент II тона над аортой. ЧСС – 82 удара в мин. АД - 135/80 мм рт. ст. Печень и селезѐнка не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Липиды крови: общий холестерин - 6,8 ммоль/л; триглицериды – 1,7 ммоль/л; холестерин липопротеинов высокой плотности – 0,9 ммоль /л.

ЭКГ в покое: ритм - синусовый, ЧСС – 80 ударов в минуту. ЭОС не отклонена. Единичная желудочковая экстрасистола.

Эхо-КГ: уплотнение стенок аорты. Толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) – 1,0 см; толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) - 1,0 см. Камеры сердца не расширены. Фракция выброса левого желудочка (ФВ) - 57%. Нарушения локальной и глобальной сократимости левого желудочка не выявлено.

ВЭМ-проба: при выполнении первой ступени нагрузки появилась сжимающая боль за грудиной, сопровождающаяся появлением депрессии сегмента ST до 3 мм в I, II, V2-V6, исчезнувших в восстановительном периоде.

Коронароангиография: стеноз в/3 левой коронарной артерии - 80%, с/3 огибающей артерии - 80%.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Проведите обоснование клинического диагноза.

3. Есть ли показания к хирургическому лечению в данном случае?

ЗАДАЧА №30

Больной Л. 55 лет. Жалобы: на частые головные боли, головокружения, неприятные ощущения в левой половине грудной клетки. Болен около 6 лет, периодически регистрировалось повышение АД до 180/100 мм рт. ст. Лечился эпизодически при повышении АД (Капотен, Фуросемид). Курит по пачке сигарет в день около 20 лет, отмечает частое злоупотребление алкоголем. Работа связана с частыми командировками. Наследственность: у матери гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Гиперстенического телосложения, ИМТ - 34 кг/м2. Кожные покровы лица гиперемированы. Периферических отѐков нет. В лѐгких дыхание жѐсткое, хрипов нет. ЧДД - 18 в минуту. Границы сердца: правая – у правого края грудины IV межреберье, верхняя – III ребро, левая - по левой срединно-ключичной линии в V межреберье. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на аорте, ритм правильный. ЧСС - 88 ударов в мин. АД - 190/110 мм рт. ст. Печень не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Липиды крови: общий холестерин - 7,4 ммоль/л; триглицериды – 2,6 ммоль/л; холестерин липопротеидов низкой плотности – 5,2 ммоль/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Какие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний присутствуют у больного?

3. Составьте план дополнительного обследования больного.

ЗАДАЧА №31

В кардиологическое отделение госпитализирован больной К. 24 лет, студент. Жалобы на одышку при ходьбе до 100 м, усиление одышки в горизонтальном положении, сердцебиение, общую слабость, отеки на ногах. В течение 2 месяцев отмечает появление одышки, слабости. Неделю назад появились перебои в работе сердца и сердцебиение, с этого же времени появились отѐки на ногах.

Из перенесѐнных заболеваний отмечает ОРЗ, аппендэктомию в детском возрасте, грипп около 4 лет назад.

Объективно: общее состояние тяжѐлое. Кожа бледная. Отѐки голеней, стоп. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Притупление перкуторного звука в нижних отделах лѐгких. Дыхание везикулярное, в нижних отделах крепитирующие хрипы, ЧДД - 26 в минуту. Верхушечный толчок в VI межреберье на 3 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца: правая на 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - II межреберье по левой среднеключичной линии, левая - по передней подмышечной линии. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке и в V точке аускультации. Ритм сердца неправильный, ср. ЧСС – 122 удара в 1 минуту, АД - 100/80 мм рт. ст., средний пульс - 105 в 1 мин, неритмичный. Размеры печени по Курлову - 14×11×10 см.

Общий анализ крови: гемоглобин - 125 г/л, лейкоциты - 4,0×109/л, СОЭ - 10 мм/ч. При рентгенографии органов грудной клетки выявлен синдром кардиомегалии. Эхо-КС: дилатация левого и правого желудочков, диффузный гипокинез, фракция выброса - 28%.

ЭКГ: фибрилляция предсердий, ср. ЧЖС - 132 в 1 мин.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Перечислите ЭКГ признаки фибрилляции предсердий.

3. Нуждается ли пациент в восстановлении синусового ритма?

ЗАДАЧА №32

Больной Л. 16 лет предъявляет жалобы на головные боли, носовые кровотечения, боли в ногах после длительной ходьбы. При осмотре отмечается гиперстеническая конституция больного, развитый плечевой пояс, гиперемия лица. Пульс на лучевой артерии напряжѐн, ритмичный с частотой 64 в минуту, симметрично с обеих сторон. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца звучные, ясные, на всех точках аускультации выслушивается грубый систолический шум, проводящийся на сосуды шеи и в межлопаточное пространство, акцент II тона на аорте. АД на плечевой артерии - 170/110 мм рт. ст., на бедренной артерии - 150/80 мм рт. ст. с обеих сторон.

Вопросы:

1. Выделите и обоснуйте ведущий синдром.

2. Установите предварительный диагноз.

3. Определите круг дифференциального диагноза.

ЗАДАЧА №33

Больная А. 38 лет поступила по скорой помощи в приѐмное отделение стационара с жалобами на пульсирующую головную боль, сопровождающуюся чувством сдавления головы, сердцебиением, потливостью, ознобом. За последние 6 месяцев отмечает похудание на 4 кг. Измеряла АД нерегулярно. В анамнезе за последние 8 месяцев - частые гипертонические

кризы, купировавшиеся врачами скорой помощи (препараты не помнит). Постоянно гипотензивной терапии не принимала, но при повышениях АД свыше 170/100 мм рт. ст. принимала Каптоприл 25 мг внутрь без выраженного эффекта. При осмотре: АД – 220/130 мм рт. ст., ЧСС – 180 ударов в минуту. Температура тела - 37,8°С, бледность кожных покровов, тремор, похолодание кистей рук, светобоязнь. Отмечалось кратковременное синкопальное состояние. Проведена терапия внутривенным медленным введением препарата Урапидил со снижением АД в течение часа до 160/90 мм рт. ст.

Вопросы:

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Установите предварительный диагноз.

3. Определите круг дифференциального диагноза.

ЗАДАЧА №34

Больной Г. 26 лет предъявляет жалобы на одышку при небольшой физической нагрузке. В анамнезе - частые ангины в детстве. В возрасте 12 лет у больного был эпизод болей в коленных суставах в течение недели. На фоне приема Диклофенака боли прошли через 1 неделю. В течение последних трех лет отмечает ухудшение переносимости физических нагрузок из-за одышки. Толерантность к нагрузкам резко снизилась за последние 6 месяцев: одышка стала возникать при ходьбе с обычной скоростью. К врачам не обращался. Неделю назад отметил приступ частого неритмичного сердцебиения, купировавшийся самостоятельно через 5 часов.

При осмотре: кожные покровы обычной окраски, отмечается цианоз губ, кончика носа, «румянец» щек, в лѐгких хрипов нет, ЧДД - 24 в минуту, перкуторно - верхняя граница сердца на уровне II межреберья, остальные границы в пределах нормы. На верхушке - трѐхчленный ритм, хлопающий первый тон, диастолический шум. Тоны ритмичные, ЧСС - 90 ударов в минуту, АД - 100/60 мм рт. ст. Живот безболезненный. Печень: +2 см от края рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется.

Вопросы:

1. Предположите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз.

2. Определите и обоснуйте наиболее вероятную причину заболевания у пациента.

3. Что Вы ожидаете выявить у пациента при ультразвуковом исследовании сердца?

ДАЧА №35

Больной М. 68 лет. Два года назад перенѐс транзиторную ишемическую атаку. К врачам в дальнейшем не обращался. От приѐма лекарственных препаратов отказывается, мотивируя нежеланием принимать «химию» и хорошим самочувствием. В лѐгких при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет. ЧСС - 85 ударов в минуту. АД - 190/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень не увеличена. Отѐков нет. Индекс массы тела в норме.

На ЭКГ синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка.

В биохимическом анализе крови холестерин - 8,5 ммоль/л.

Вопросы:

1. Предположите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие исследования необходимо назначить больному в первую очередь в данной ситуации?

3. Каковы долгосрочные цели лечения данного пациента?

ЗАДАЧА №36

Больная Б. 38 лет поступила в клинику в связи с развитием около 5 дней назад одышки при обычных физических нагрузках, учащѐнного неритмичного сердцебиения. В детстве страдала частыми ангинами, которые прекратились в подростковом возрасте; тонзиллэктомия не проводилась. Ежегодно переносит острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ), неоднократно отмечала появление герпетической сыпи на губах. За месяц до появления указанных жалоб перенесла опоясывающий герпес, по поводу которого проводилась симптоматическая терапия. Физические нагрузки переносила хорошо.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Температура тела 37,2°С, озноба нет. Конституция нормостеническая. Кожные покровы чистые. Отѐков нет. ЧД - 22 в минуту, дыхание жѐсткое в базальных отделах, хрипов нет. ЧСС - 115 ударов в минуту, ритм неправильный, дефицит пульса - до 10 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезѐнка не увеличены.

В анализах крови: СРБ - 5,6 мг/л, АСЛО - 125 МЕ/л (норма 0-125 МЕ/л). ЭКГ.

Вопросы:

1. Расшифровать ЭКГ, указать какие изменения Вы видите у пациентки на ЭКГ.

2. Предложите наиболее вероятный диагноз.

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз у данной больной, учитывая клиническую картину и данные ЭКГ.

ЗАДАЧА№37

Больная Д. 56 лет поступила в больницу с жалобами на появление сильной головной боли, головокружения, ощущения пульсации в голове, тошноты, нечѐткости зрения. Данные симптомы впервые в жизни появились шесть месяцев тому назад на фоне стресса. Была доставлена в больницу, где впервые было обнаружено повышение АД до 180/120 мм рт. ст. Наблюдалась в дальнейшем у участкового терапевта, принимала гипотензивную терапию. В последнее время АД при нерегулярных измерениях 150/80 мм рт. ст.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Индекс массы тела - 29,7 кг/м2. Лицо гиперемировано. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 16 в минуту. Пульс - 96 ударов в минуту, АД - 190/90 мм рт. ст. на обеих руках. Левая граница относительной сердечной тупости смещена на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отѐков на нижних конечностях нет.

В общем анализе крови без патологических изменений.

Представлена ЭКГ (скорость 25 мм/с):

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ, и сформулируйте ЭКГ-заключение.

3. Какой синдром является ведущим в клинической картине данного заболевания?

ЗАДАЧА №38

Больной Е. 67 лет был экстренно направлен в стационар с жалобами на удушье, стеснение в груди, сухой кашель.

Анамнез: в течение последних 15 лет страдает гипертонической болезнью, систематически не лечится. Вышеописанные жалобы появились впервые внезапно ночью во время сна.

Объективно: состояние тяжелое. Положение ортопноэ, разлитая бледность кожных покровов с цианозом губ, акроцианоз. Дыхание хриплое, ЧДД - 40 в минуту. В лѐгких по всем полям разнокалиберные влажные хрипы. Пульс - 120 ударов в минуту, ритмичен, напряжен. АД - 180/120 мм рт. ст. Левая граница сердечной тупости смещена латерально на 2 см. Тоны сердца выслушиваются с трудом из-за хрипов в лѐгких. Печень не пальпируется, отѐков нет. Температура тела нормальная.

Представлена ЭКГ (скорость 25 мм/с):

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ, и сформулируйте ЭКГ-заключение.

3. Какой синдром является ведущим в клинической картине данного заболевания?

ЗАДАЧА №39

Пациент К. 50 лет обратился к врачу в связи с впервые возникшим приступом сердцебиения, сопровождающимся мышечной дрожью, слабостью, незначительным затруднением дыхания. Приступ возник около 2 часов назад при сильном эмоциональном стрессе. Ранее при регулярной диспансеризации никаких заболеваний выявлено не было, АД было всегда в пределах нормы. На ранее снятых ЭКГ без патологических изменений. Весьма значительные физические нагрузки переносит хорошо.

При осмотре: сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. В лѐгких везикулярное дыхание, ЧДД - 18 в минуту. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца аритмичные, шумов нет, ЧСС - 144 удара в минуту, пульс - 108 в минуту. АД - 130/80 мм рт. ст. Печень не увеличена. Периферические отѐки отсутствуют. Температура тела 36,9°С.

Представлена ЭКГ отведение II (скорость 25 мм/с)

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ, и сформулируйте ЭКГ-заключение.

3. Какой синдром является ведущим в клинической картине данного заболевания?

ЗАДАЧА №40

Больной 75 лет предъявляет жалобы на приступы головокружения, иногда с кратковременной потерей сознания, участившиеся в течение последнего месяца. Кроме этого, имеется одышка при незначительной физической нагрузке и отѐки на ногах, которые появились также около месяца назад и в последующем усиливались.

Анамнез: больным себя считает около 10 лет, когда впервые появились сжимающая боль в области сердца и одышка при ходьбе до 200 м, боль эффективно купируется Нитроглицерином. Год назад впервые возник приступ потери сознания в течение нескольких минут, сопровождавшийся непроизвольным мочеиспусканием. В последний месяц аналогичные приступы участились, появилось повышение АД.

Объективно: сознание ясное. Выраженный цианоз губ, граница относительной сердечной тупости сердца смещена влево на 2 см. Тоны сердца глухие, ритмичные. Временами выслушивается громкий (пушечный) I тон. ЧСС - 34 удара в минуту. АД - 180/100 мм рт. ст. В лѐгкихжѐсткое дыхание, хрипов нет. Печень выступает из-под рѐберной дуги на 5 см, край еѐ плотный, чувствительный при пальпации. Симметричные отѐки на ногах до верхней трети голеней.

Представлена ЭКГ (скорость 25 мм/с):

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ, и сформулируйте ЭКГ-заключение

3. Какой синдром является ведущим в клинической картине данного заболевания?

ЗАДАЧА №41

Больная М., 37 лет, жалуется на слабость, быструю утомляемость, головокружение, плохой аппетит, затрудненное глотание пищи, желание есть мел, штукатурку. Из анамнеза известно, что во время беременности 5 лет назад у больной отмечалось снижение гемоглобина до 86 г/л. В связи с этим больной назначали препараты железа.

При осмотре: больная нормального питания, кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких — везикулярное дыхание. Пульс—96 в 1 мин, ритмичный. Тоны сердца звучные, негрубый систолический шум над верхушкой и легочной артерией. АД 110/70 мм рт. ст. Язык нормальной окраски, сосочки сглажены. Живот болезненный в надчревной области. При исследовании желудочного сока выявлена ахилия. При рентгенологическом исследовании желудка обнаружены симптомы гастрита. Гинекологический статус нормальный. Менструации регулярные, по 4 дня, необильные.

Анализ крови: эр. 3,4- 10¹²/л, Hb 90 г/л, МСН 26 пг, ретикулоц. 2 %, л. 4,7. 10⁹/л,

э. 2 %, п. 3 %, с. 64 %, лимф. 26 %, мон 5 %, СОЭ 7 мм/ч. Сывороточное железо 10 мкмоль/л, ферритин 6 мкг/л. Предположите и обоснуйте диагноз.

ЗАДАЧА №42

Больная Н., 20 лет, жалуется на резкую слабость, головокружение, желтуху, повышение температуры тела. Болеет 15 лет, когда впервые стала появляться желтуха без видимой причины и без жалоб. В последний год отмечается значительное снижение гемоглобина. Дважды проводились переливания крови во время кризов с желтухой. Мать больной страдает также желтухой и приступами желчнокаменной болезни.

При осмотре: желтушность кожи, склер, лимфоузлы не увеличены. Череп имеет круглую форму, нос плоский, седловидный, дистанция между углами глаз увеличена, глазные щели узкие. Сердечно-сосудистая система и органы дыхания без особенностей.

Анализ крови: эр. 3,5х10¹²/л, НЬ 105 г/л, МСН 30 пг, MCV 91 фл, ретикулоц. 10%, в мазке крови – микросфероциты, гиперхромия эритроцитов, анизоцитоз пойкилоцитоз; лейкоцитарная формула в норме, СОЭ в норме. Билирубин общий 51 мкмоль/л, непрямой 42 мкмоль/л.

Предположите диагноз. Какие необходимы дополнительные методы исследований?

ЗАДАЧА №43

Больной М., 19 лет, жалуется на слабость, головокружение, периодическую желтуху. Болен с детства. После перенесенного ОРИ почувствовал резкое ухудшение самочувствия, резкую слабость, повышение температуры, боли в животе, появилась рвота.

Осмотр при поступлении в стационар: бледность, желтушность кожи и склер, «башенный» круглый череп, седловидный нос, «готическое» нёбо, короткопалость. Сердечно-сосудистая система и органы дыхания без особенностей. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Селезенка увеличена.

Анализ крови: эр. 2,2х10¹²/л, НЬ 65 г/л, МСН 29 пг, MCV 89 фл, выраженный микросфероцитоз, гиперхромия эритроцитов, полихроматофилия, нормобластоз. Ретикулоциты 21%. Билирубин непрямой 73 мкмоль/л.

Предположите диагноз. Какие необходимы дополнительные методы исследований?

ЗАДАЧА №44

Больная К., 60 лет, доставлена в клинику без сознания. По словам родственников, в течение нескольких лет жаловалась на резкую слабость, одышку, плохой аппетит, по поводу чего 3 года назад находилась в больнице, где у нее была обнаружена анемия. В результате лечения состояние больной улучшилось. После выписки из больницы она жила в деревне, к врачам, не обращалась и не лечилась. За несколько месяцев до поступления самочувствие больной ухудшилось, появились слабость, одышка, отмечалось изменение походки, ухудшение аппетита, бледность. Состояние больной. прогрессивно ухудшалось: нарастала слабость, заторможенность. Больная была госпитализирована.

При осмотре: состояние очень тяжелое, больная без сознания, температура 36°С, резкая бледность кожи и слизистых оболочек, кожа чистая, отеков нет. Органы дыхания без особенностей. Сердце несколько расширено вправо и влево. Тоны глухие, нерезкий систолический шум над верхушкой. Тахикардия, пульс 120 в 1 мин, ритм правильный. АД 90/60 мм рт. ст. Язык ярко-красного цвета, сосочки сглажены, живот мягкий, печень увеличена на 3 см, мягкая, пальпируется селезенка.

Анализ крови: эр. 1х10¹²/л, НЬ 50 г/л, МСН 33 пг, макроцитоз, пойкилоцитоз, анизоцитоз, тельца Жолли и кольца Кебота; имеются мегалобласты; тромбоц. 18 х10⁹/л, л. 4 10⁹/л, б. 0 %, э. 3 %, п. 3 % с. 50 %, лимф. 42 %, м. 5 %, полисегментированные гигантские нейтрофилы, ретикулоц. 0,2 ‰, СОЭ 60 мм/ч.

Данные ЭКТ: синусовая тахикардия, отрицательный зубец Т в отведениях I, II. Задание: предположить и обосновать диагноз.

ЗАДАЧА №45

Больная В., 39 лет, доставлена в больницу бригадой «скорой помощи». Жаловалась на резкую слабость, головокружение, в последнюю неделю трижды теряла сознание на короткое время. Ухудшение состояния отмечает в течение 2 мес. В течение полугода у больной обильные меноррагии, которые отмечались и в последние 3 дня. В день поступления в клинику больная внезапно почувствовала резкую слабость и головокружение, упала на улице и потеряла сознание.

При осмотре: больная удовлетворительного питания, состояние средней тяжести, резкая бледность кожи и слизистых оболочек, синяки на коже предплечий и бедер, лимфоузлы не увеличены, положительные симптомы щипка и жгута. Тоны сердца глухие, ритмичные, пульс до 130 в 1 мин. АД 80/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены.

Анализ мочи: без патологии.

Анализ крови: эр. 1,5х10¹²/л, НЬ 40 г/л, МСН 27 пг, MCV 85 фл, ретикулоциты 0,02%, тромбоциты 9х10⁹/л, лейкоциты 2,5х10⁹/л, б. 0%, э. 0%, п. 3%, с. 52%, лимф. 39%, мон. 6%, СОЭ 42 мм/ч.

Предположите диагноз. Какие необходимы дополнительные методы исследований?

ЗАДАЧА №47

Больной А., 26 лет, жалуется на слабость, головную боль, головокружение, сердцебиение, кровоточивость десен, подкожные кровоизлияния. Болен около месяца.

При осмотре: кожа и слизистые оболочки бледные, единичные геморрагии на голенях и бедрах, десны кровоточат. Пульс 96 в 1 мин, тоны сердца ослабленной звучности, систолический шум над верхушкой и основанием сердца. Дыхание везикулярное, живот без особенностей.

Анализ крови: эр.2 х 10¹²/л, НЬ 58 г/л, МСН 29 пг, MCV 89 фл, лейкоциты 1,4х10⁹/л, п. 2 %, с. 27 %, лимф. 71 %, тромбоциты 24х10⁹/л.

Предположите диагноз? Какие необходимы дополнительные методы исследований?

ЗАДАЧА №48

Больной Н., 48 лет, врач-рентгенолог, жалуется на слабость, утомляемость, кровоточивость десен. Указанные явления появились месяц назад.

При осмотре: больной удовлетворительного питания, бледен. Положительный симптом щипка. Лимфоузлы не увеличены. Отмечается тахикардия пульс до 120 в 1 мин, систолический шум над верхушкой. Печень, селезенка не увеличены.

Анализ крови: эр. 1,7х10¹²/л, Hb 50 г/л, МСН 29 пг, МСV 91 фл, тромбоц. 10х10⁹/л, ретикулоц. 0%, лейкоциты. 3,5х10⁹л, б. 0%, э 1%, п. 2%, с. 40%, лимф. 49%, мон. 8%, СОЭ 32мм/ч.

Предположите диагноз. Какие необходимы дополнительные методы исследований?

ЗАДАЧА №49

Больная Б., 16 лет, доставлена в клинику в тяжелом состоянии. Месяц назад перенесла какое-то ОРИ, по поводу которого лечилась антибиотиками и жаропонижающими. Неделю назад появилась болезненность при глотании, боль в деснах, температура тела повысилась до 39°С. На слизистой оболочке рта и миндалинах обнаружены язвочки. Было назначено полоскание рта раствором фурацилина. Однако состояние не улучшилось, и больная была госпитализирована.

При осмотре: состояние больной тяжелое, температура 39,8°С, язык сухой. На слизистой оболочке десен, твердого и мягкого нёба, языка множественные изъязвления. Лимфатические узлы шеи и подмышечной области увеличены, эластичны, при пальпации безболезненны, гепато- и спленомегалия.

Анализ крови: эр. 3,2х10¹²/л, НЬ 100 г/л, МСН 31 пг, MCV 92 фл; лейкоциты 0,8х10⁹/л, промиелоциты 3%, миелоциты 6%, метамиелоциты 8%, п. 19 %, с. 22 %, лимф. 39 %, мон. 3 %, э. 0 %, СОЭ 65 мм/ч.

Предположите диагноз. Какие необходимы дополнительные методы исследований?

ЗАДАЧА №50

Больной Д., 57 лет, переведен в терапевтическое отделение из глазного, где находился по поводу рецидивирующей флегмоны правого слезного мешка. Поступил с жалобами на слабость, повышение температуры, одышку при физической нагрузке. Болен около 4 мес, когда впервые повысилась температура, появилось воспаление слезного мешка справа. После вскрытия флегмоны слезного мешка состояние несколько улучшилось. Флегмона трижды рецидивировала. Спустя 2 мес после начала заболевания вновь повысилась температура до 39 °С, увеличились подчелюстные лимфоузлы, появились боль в горле, кровоточивость десен, воспаление слезного мешка справа. За последние 2 мес похудел на 4 кг.

При осмотре: состояние больного средней тяжести, кожные покровы бледные, единичные кровоизлияния на коже верхних конечностей. На слизистой оболочке щек — геморрагические высыпания. Пальпируются увеличенные (до 2 см в диаметре) лимфоузлы — подчелюстные, заднешейные, надключичные, подмышечные, паховые; безболезненны, плотноэластической консистенции. В легких — дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, чистые. Пульс 74 в 1 мин. АД 140/90 мм рт. ст. Язык чистый. Геморрагические высыпания на слизистой оболочке щек и нёба. Десны бледные. Зев гиперемирован. Миндалины рыхлые, увеличены. Печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови: эр. 2,1х10¹²/л, Hb 64 г/л, МСН 30 пг, лейкоциты 45х10⁹/л, бласты 2%, промиелоциты 3%, миелоциты 7%, метамиелоциты 11%, п. 11%. с. 37%, лимф. 26%, эоз. – 1%, базофилы – 2%, тромбоц. ЗЗх10⁹/л, СОЭ 50 мм/ч. Отмечается пойкилоцитоз, анизоцитоз эритроцитов, базофильная пунктация. Анализ мочи без патологии.

Предположите диагноз. Какие необходимы дополнительные методы исследований?