ЗАДАЧА №1

Больной М., 52 лет, поступил по поводу лихорадки с ознобами до 38,5^оС, слабости, одышки при ходьбе. Болен в течение 1 месяца после ангины. В возрасте 12 лет перенес острый полиартрит. С 36 лет находили компенсированный порок сердца.

Объективно: бледность кожных покровов и слизистых. В легких в задненижних отделах влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Выраженная пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок в 5-6 межреберьях, разлитой, усиленный. Во 2 межреберье справа диастолический шум убывающего характера, распространяющийся вниз по левому краю грудины, а также грубый систолический шум с иррадиацией на шею. Пульс 86 в минуту, ритмичный, высокий, быстрый. АД 150/40 мм рт. ст. Селезенка пальпируется на 2 см ниже края левой реберной дуги.

Осмотр отоларинголога: декомпенсированный хронический тонзиллит.

1. Поставлен диагноз подострого вторичного инфекционного эндокардита. Приведите аргументы в пользу данного диагноза.

2. Вероятный возбудитель.

3. Исследования для подтверждения диагноза инфекционного эндокардита.

4. Посев крови дал рост зеленящего стрептококка. Ваша тактика лечения?

5. Критерии эффективности лечения?

6. Продолжительность лечения?

1. Данные клиники, анамнеза, осмотра

2. зеленящий стрептококк

3. ОАК,ОАМ, мокрота, АСЛО,ЦИК, гемокультура, БАК(СРБ(сниж), фибриноген), ЭКГ,ЭХОГГ, рентген гр кл, УЗИ орг бр пол.

4. Постельный режим. Антибиотики:- ампициллин по 2 мг вв каждые 4 часа, -гентамицин по 1,5мг на кг вв каждые 8 часов. Цефалоспорины 3 пок(цефтазидим), Фторхинолоны(ципрофлоксацин), карбопенемы. Антитромбоцитарная терапия (ацетилсолициловая кислота) Хирургич лечение, постоянное лечение

5. Изменение состояние больного и анализов

6. 40 дней

ЗАДАЧА №2

Больная В., 52-х лет, поступила с жалобами на одышку в покое, отёки ног и увеличение живота. В детстве перенесла полиартрит. В возрасте 26 лет обнаружен порок сердца. Последние 10 лет беспокоят «перебои» в работе сердца, одышка при физической нагрузке. В течение 2-х лет – отеки ног и увеличение живота. Госпитализировалась часто.

Объективно: рост 165см, масса тела 89 кг. На голенях отеки, бурая пигментация. В легких жесткое дыхание, патологических дыхательных шумов нет. ЧДД 20 в минуту. Шейные вены набухшие. Распространенная пульсация в области сердца, слева от грудины. Границы относительной сердечной тупости расширены во все стороны. Тоны сердца приглушены, аритмичны. На верхушке I тон усилен, дующий систолический шум; у основания мечевидного отростка – систолический шум, более грубый, усиливающийся на вдохе. ЧСС 115 в минуту. Пульс 90 в минуту. АД 110/80 мм рт. ст. Живот увеличен в объёме, определяется асцит. Нижний край печени на 15 см ниже реберной дуги, уплотнён, заострён, пульсирует.

На ЭКГ: мерцательная аритмия, правограмма, признаки гипертрофии правого желудочка.

1. У больной установлено наличие митрального стеноза. Приведите аргументы «за» и «против».

2. Как объяснить систолический шум у мечевидного отростка и изменения печени?

3. Полный диагноз?

4. Тактика лечения больной?

5. Через 5 дней: ЧСС 88 в минуту, пульс 44 в минуту, тошнота, анорексия. Что произошло?

6. Тактика в отношении мерцательной аритмии?

1. Из клиники

2. Развитие недостаточности трехстворчатого клапана и ХСН

3. Хроническая ревматическая болезнь сердца, комбинированный порок сердца, ХСН 2 б., NYHA класс 3.

4. Пост режим, богатая витаминная диета с ограничеием соли, соли и углеводов и увелич-ем содерж белка. -фуросемид -парацентез -гликозиды при повыш АД и АПФ -бициллин всю жизнь

5.

6.

ЗАДАЧА №3

Больной 55 лет в течение месяца отмечает необычную утомляемость, сердцебиение при физической нагрузке. Две недели назад стали появляться сдавливающие боли за грудиной при ходьбе, проходящие в покое. Ночью проснулся от интенсивных загрудинных болей сжимающего характера с иррадиацией в обе руки. Повторно принимал нитроглицерин – без эффекта. В прошлом много лет курил. Повышенного питания.

Осмотрен врачом скорой помощи через 3 часа от начала болевого синдрома. Болевой синдром сохраняется. Состояние тяжелое. Конечности бледно-цианотичные, влажные, холодные. Шейные вены не набухшие. Пульс 120 в минуту, вялый, мягкий. Тоны сердца глухие, ритм галопа, единичные экстрасистолы, шумов нет. АД 75/50 мм рт. ст. ЧДД 24 в минуту. В легких – без патологических дыхательных шумов. Температура 37^оС.

Бригадой СМП произведено введение 1% р-ра морфина 1,0 п\к, затем дроперидола и фентанила п\к, строфантина 0,05-0,75 г в\в, начиная с 5 мкг/кг/мин. Через 30 минут АД повысилось до 95/70 мм рт. ст. и больной был госпитализирован.

1. Как оценить симптомы, появившиеся 2 недели назад?

2. Как оценить ночной приступ болей?

3. Осложнение?

4. Что ожидается на ЭКГ?

5. Оцените лечение СМП?

1. Впервые возникшая (нестабильная) стенокардия напряжения.

2. Острый ИМ. Основания: ангинозный статус на фоне впервые возникшей стенокардии, признаки диссинергии миокарда (атопическая пульсация) и ОСН.

3. Кардиогенный шок, возможно болевой. Основания: выраженная гипотензия, тахикардия, периферические признаки.

4. Подъем интервала S-T выпуклостью вверх, с переходом в зубец Т в I, aVL и грудных отведениях (по данным пальпации следует ожидать передний ИМ), патологические зубцы Q в первые 3 часа могут отсутствовать.

5. При шоке медикаменты должны вводиться в/в, а не п/к или в/м. Строфантин в первые часы инфаркта миокарда в отсутствие признаков застойной СН не показан.

ЗАДАЧА №4

Больная 46 лет, жалобы на головные боли, сопровождающиеся тошнотой, иногда рвотой, сердцебиением, дрожью во всем теле.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы влажные, гиперемия лица, акроцианоз. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Тоны громкие, ритмичные, акцент II тона над аортой. Пульс - 100 в минуту. Печень не увеличена, отеков нет. АД - 210/115 мм рт. ст. (привычные цифры - 160/90 мм рт. ст.).

1) Ваша тактика в амбулаторных условиях и в стационаре при наличии высокой гипертензии?

2) Перечислите объем исследований, который нужно выполнить больному с артериальных гипертензий в первую очередь и в плановом порядке?

3) Возможная причина артериальной гипертензии?

4) Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза

ЗАДАЧА №5

Больной 41 года, поступил с жалобами на кашель с выделением не­большого количества мокроты, повышение температуры, общую слабость, боли в левом боку. Заболел остро 3 дня назад.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура - 37.6°С. Ниже угла слева укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, влаж­ные звонкие мелкопузырчатые хрипы. Диагностирована левосторонняя оча­говая пневмония. Проводилось лечение пенициллином по 500 000 ЕД 4 ра­за в день. Состояние больного улучшилось. На 10-й день болезни у больного вновь повысилась температура до 38.5°С, усилилась одышка, боли в левом боку. При перкуссии слева над нижней половиной легкого, выра­женное притупление, ослабленное дыхание и бронхофония. При рентгеноскопии гомогенное затемнение с косой внутренней границей.

1) Какое осложнение развилось на 10-й день болезни?

2) Оцените тактику проводимого лечения.

3) Необходимое исследование для прямого подтверждения данного осложнения?

4) Назначьте дополнительное лечение

1. Парапневмонический плеврит.

2. Лечение неадекватное.

3. Плевральная пункция.

4. Плевральная пункция, антибиотики, бронхолитики, отхарькивающие, инфузионная терапия, анальгетики

ЗАДАЧА №6

Больная 32 лет поступила по поводу некупирующегося приступа экспираторного удушья. Приступы удушья в течение 15 лет, купировались ингаляциями β-стимуляторов. В течение последней недели лихорадка, кашель выделением мокроты зеленоватого цвета, учащение приступов удушья. Принимала эуфиллин по 1 таблетке 3 раза в день и ингаляции сальбутамола до 6-8 раз в сутки. Последний приступ удушья продолжался более 8 часов. Объективно: больная беспокойная, возбуждение, обильный пот, цианоз. ЧД - 30 в минуту, поверхностное, с участием вспомогательной мускулату­ры. Грудная клетка бочкообразной формы, дыхание ослаблено, хрипов нет. АД 120/70 мм рт ст. Пульс 120 в мин. Температура 38.

РаСО2 - 58 мм рт. ст.; РаО2 - 47 мм рт. ст.; рН артериальной крови - 7.21; НСО3 - 30 ммоль/л. Гематокрит - 55%. Лейкоцитов - 13000, нейтрофилов 85%. Масса тела - 60 кг.

1) Определите стадию астматического состояния, его вероятную причину, дайте характеристику газов крови и КЩС, гематокрита.

2) Назначьте бронхолитическая терапию на сутки: (препараты, дозы, пути и частоту введения).

3) Назначьте дополнительное лечение с учетом лабораторных исследований.

4) Назначьте антибактериальную терапию.

5) Что делать при неэффективности лечения?

1 У больного имеется II стадия астматического состояния («немое легкое»).

Вероятным провоцирующим и поддерживающим фактором является бронхиальная инфекция(гнойная мокрота, лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз). Имеется гиперкапния. гипоксемия,ацидоз, сгущение крови.

2) Показаны большие дозы кортикостероидов: гидрокортизон 300 мг, затем по 200 мг каждые3 часа в/в; эуфиллин 0.24 г в/в каждые 6 часов; алупент 0.6 мг в/в капельно.

3) Дополнительное лечение: увлажненный кислород через носовой катетер; 4% бикарбонатнатрия 200 мл в/в каждые 6 часов до рН 7.3; 5% глюкоза 500 мл в/в под контролемцентрального венозного давления.

4) Учитывая неизвестность возбудителя, целесообразно назначение антибиотика широкогоспектра с пролонгированным действием, например вибрамицина (доксициклина) 200 mi b/m 1 раз в сутки. Пенициллин не показан в связи с риском аллергии. Макролиды потенцирую; действие эуфиллина и применяются с осторожностью.

5) Применить методы дыхательной реанимации (газовый наркоз, управляемая вентиляция.лаваж).

ЗАДАЧА №7

Больной 26 лет в течение 3 лет отмечает появление приступов экспира­торного удушья в весенне-летнее время. Приступы сопровождались обиль­ным выделением из носа, слезотечением, крапивницей. Мокрота светлая. Кожные пробы выявили аллергию на пыльцу ясеня, дуба. В остальное вре­мя года состояние удовлетворительное. Грудная клетка в межприступный период конической формы, перкуторно легочный звук, дыхание везикуляр­ное, хрипов нет.

1) Какая форма бронхиальной астмы имеется у больного?

2) Какие могут быть характерные изменения в анализе мокроты?

3) Какая группа лекарств показана с профилактической целью?

1)Аллергическая или атопическая форма: семейный анамнез, другие проявления аллергии (вазомоторный ринит, эозинофилия крови), бессимптомные ремиссии.

2) Эозинофилы, кристаллы Шарко - Лейдена, спирали Куршмана.

3)Ингаляции в-агонистов: беротек, сальбутамол, астмопент. При неэффективности повтоные ингаляции каждые 15 мин в течение часа, перднизолон внутрь, эуфиллин внутривенно (или алупент, адреналин подкожно, эфедрин внутримышечно). Учитывая ночное возникновение приступов удушья, вместо бета2-агонистов можно применять атровент или травентол

ЗАДАЧА №8

Больной 55 лет. Поступил в хирургическое отделение с диагнозом язвенная болезнь желудка, желудочное кровотечение. В течение последних 3 месяцев больной отмечает снижение аппетита, ноющие боли в эпигастральной области, несколько усиливающиеся после приема пищи.

При осмотре: больной несколько пониженного питания, кожа бледной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отмечается умеренная болезненность при пальпации в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.

Анализ крови: Hb – 95 г/л, лейк. – 7,0×10⁹/л, п/я – 5, с/я – 68, эоз. – 1, лимф. – 23, мон. – 3, СОЭ – 30 мм/ч.

При рентгеноскопии желудка в антральном отделе по малой кривизне обнаружена «ниша» овальной формы с валиком вокруг и конвергенцией утолщенных складок слизистой. Проведение противоязвенной терапии дало положительный клинический эффект (улучшение общего состояния, уменьшение интенсивности болей), однако, при рентгенологическом исследовании через три недели отмечено увеличение «ниши» в размерах и увеличение ширины вала вокруг нее.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Обоснуйте Ваш диагноз?

3. Какие дополнительные методы исследования следует еще выполнить?

4. Ваша лечебная тактика?

1. Рак желудка.

2 Прогрессирование заболевания (увеличение изъязвления с увеличением ширины вала вокруг него), несмотря на проведение противоязвенной терапии, желудочная локализация язвы свидетельствует о злокачественной опухоли желудка. Стадию по системе TNM мы поставить не можем, так как нет данных

гистологического исследования.

3. ФГДС, КТ, МРТ, УЗИ

4. Хирургическое лечение

ЗАДАЧА №9

Больной 45 лет. Жалобы на боли в эпигастральной области, иногда опоясывающего характера, и частые поносы. В течение многих лет злоупотреблял алкоголем. В течение года сахарный диабет, принимал диабетон. 6 месяцев понос с полужидким калом беловатого цвета. Похудел на 10 кг.

Объективно: масса тела 55 кг, рост – 170 см. Нерезкая болезненность над пупком. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, плотная, безболезненная. Диастаза мочи 256 ЕД. Глюкоза крови – 15,4 ммоль/л, в моче ацетон (+).

В анализе кала: много нейтрального жира, мыл и жирных кислот, непереваренной клетчатки, мышечных волокон, зерна крахмала.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Предложите тактику дальнейшего обследования.

3. Определите тактику лечения.

1. Хронический алкогольный панкреатит.Стадия обострения. Осложнение -СД.

2.ОАК,ОАМ,ОАК р-я Вассермана.р-я Грегерсена, БАК(о.белок, биллирубин,холестерин,АЛТ,АСТ,ЛДГ, амилаза,липаза, трипсин), группа крови и Резус ф., коагулограмма, Копрограмма(эластаза кала) Инструментальные: ФГДС, УЗИ брюш.полости, обзорная Р-грамма брюшной полости на кальцификаты, ЭКГ, при необходимости ЭРХПГ, КТ и МРТ.

3. Диета-голод 2-5 дней("0"-диета)+парентеральное питание(?) Затем частое дробное питание, небольшими порциями.Ограничить жиры, кислые продукты, молочные (стимулируют секрецию ПЖЖ) гидрокарбонатно-хлоридное питье. Спазмолитики - баралгин по 0,5таб х4 р в день,ношпа 2 таб 3 раза в день.. сандостатин - 200 мг3 р в день, 4 недели(???) Инфузионная терапия, НПВС(если нет язв) , после стихания ферменты

ЗАДАЧА №10

Женщина 31 год. В течение 3 лет страдает заболеванием печени с частыми рецидивами. При поступлении умеренная желтуха. Тоны сердца глухие, ритмичные. Печень по Курлову 10/6*14*11, уплотнена, селезенка выступает на 2 см из-под реберной дуги.

Рентгенологически – в синусах небольшое количество выпота, дисковидные ателектазы, выпот в перикарде.

Анализ крови: эр. – 3,2×10¹²/л, лейк. – 3,8×10⁹/л, п/я – 3, с/я – 52, эоз. – 3, лимф. – 36, мон. – 6, СОЭ 44 мм/ч, тромб. – 101×10⁹/л, белок 72 г/л, А – 44%, Глобулины: ₁ - 4%, ₂ - 9%,  - 11%,  - 32%. Общий билирубин – 104 мкмоль/л, связанный билирубин – 56 мкмоль/л, АсТ – 304 Ед/л, АлТ – 366 Ед/л. RW (+). Маркеры вирусных гепатитов отрицательные.

1. Поставьте диагноз.

2. Каков механизм данного заболевания?

3. Какова форма желтухи?

4. Какие характерные иммунологические показатели?

5. Принципы терапии?

1. Хронический гепатит, активная фаза

2. Аутоиммунный- в пользу выступает спленомегалия, перикардит, однако необходимо определение антиядерных АТ, АТ к гладкой мускулатуре, АТ к печено-почечной микросомами др. необходимо исключит вирусный гепатит- определение маркеров гепатита.

3. Паренхиматозная

4. АЛТ, АСТ, Билирубин, клетки крови

5. ГКС и имунносупрессивная терапия

ЗАДАЧА №11

Больная 63 лет, жалобы на общую слабость и одышку при ходьбе, постепенно нарастающие в течение нескольких месяцев. Анамнез без особенностей. Питание достаточное, вредных привычек нет. Медикаменты не принимала.

Объективно: Бледность и субиктеричность кожи и слизистых. Язык гладкий, красный.

Анализ крови: Hb - 83 г/л, эр. – 2,3×10¹²/л, ретикул. -20%, тромб. – 11×10⁹/л, лейк. -3,5×10⁹/л. Анизопойкилоцитоз, полисегментированные нейтрофилы. Железо сыворотки крови - 27 мкмоль/л, билирубин – 32 мкмоль/л, непрямой- 27 мкмоль/л. Проба Кумбса отрицательная.

1. Какая анемия наиболее вероятна и почему?

2. Какие особенности эритроцитов могут быть обнаружены?

3. Какие могут быть изменения при неврологическом обследовании?

4. Какие возможные особенности миелограммы?

5. Какова тактика лечения?

1) В12-дефицитная анемия (Аддисон - Бирмера): постепенное начало, пожилой возраст, отсутствие кровотечений и пролиферативных синдромов, глоссит, панцитопения, признаки повышенного гемолиза эритроцитов (увеличение непрямого билирубина).

2) Макроцитоз, мегалоциты, мегалобласты.

3) Нарушения глубокой чувствительности в дистальных отделах конечностей (фуникуллярный миелоз)

4) Гиперцеллюлярный костный мозг, богатый эритробластическими элементами, в том числе мегалобластами.

5) Монотерапия витамином B12 в больших дозах (1000 мкг/сут в/м) для восстановления депо витамина в печени.

ЗАДАЧА №12

Мужчина 25 лет, госпитализирован по поводу кровотечения из десен, лихорадки, общей слабости, одышки при ходьбе. Заболел неделю назад. Прием медикаментов или профессиональную интоксикацию отрицает.

Объективно: температура тела 39^°С. Бледность, увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов. Множественные петехии и подкожные кровоизлияния. Пульс 100 в минуту. АД – 110/60 мм. рт. ст. На верхушке сердца дующий систолический шум. Печень и селезенка увеличены.

Анализ крови: Hb-56 г/л, лейк. – 2×10⁹/л, эоз. -1%, баз. -1%, нейтр. -30%, лимф. -62%, мон. -6%, ретикул. -0,1%, тромб. -20,0×10⁹/л.

1. Форма и вероятная причина геморрагий?

2. Вероятные причины панцитопении?

3. Что ожидается в миелограмме?

4. Какие другие дополнительные обследования?

5. Какие направления лечения необходимы?

1. Острый лейкоз

2. При остром лейкозе панцитопения обусловлена вытеснением в костном мозге нормального кроветворения опухолевым клоном.

3. В миелограмме при остром лейкозе ожидается увеличение количества бластных клеток > 30%.

4. Для уточнеия морфологического варианта ОЛ пациенту необходимо проведение цитохимических реакций, иммунофенотипирование, цитогенетические исследования. В связи с высокой лихорадкой больному необходимо сделать рентгенограмму грудной клетки и посев крови, необходимо исследовать уровень ЛДГ, маркеры вирусных гепатитов, УЗИ печени, селезенки, по показанием исследование ликвора.

5. В стационаре пациенту необходимы асептические условия, обеспечение периферического венозного доступа – путем постановки кубитального или подключичного катетера . Главным направлением лечения и главным прогностическим фактором является возможность проведения полихимиотерапиив достаточном объеме, в необходимые сроки и согласно морфологического варианта ОЛ. Обязательным условием является проведение адекватнойгемокомпонентной, антибактериальной, дезинтоксикационной терапии. Основные этапы ПХТ: индукция ремиссии, консолидация, поддерживающая терапия и профилактика (лечение) нейролейкоза. Пациентам с факторами неблагоприятного прогноза необходимо решение вопроса о возможности проведения пересадки костного мозга (в ремиссию), проведение высокодозной ПХТ.

ЗАДАЧА №13

Больной 65 лет, обратился по поводу увеличения лимсфоузлов разных групп, что он заметил несколько недель назад.

Объективно: прощупываются увеличенные лимфоузлы, шейные, подмышечные, паховые, безболезненные, подвижные, тестоватой консистенции. Бледность кожных покровов и слизистых. В остальном без особенностей.

Анализ крови: Hb - 88 г/л, эр. – 2,4×10¹²/л, лейк. – 75×10⁹/л, п/я-2%, с/я-2%, лимф. - 90%, тромб. - 100,0×10⁹/л, ретикул. - 5%.

1. Вероятная причина лимфопролиферативного синдрома?

2. Возможная причина анемии?

3. Какие другие изменения в периферической крови возможны?

4. Требуется ли активное лечение и какое?

1) Хронический лимфолейкоз.

2) Подавление красного кроветворения лейкозными клетками.

3) Клетки лейколиза- «тени» Боткина-Гумпрехта.

4) Диагноз очевиден по имеющимся данным. Миелограмма и трепанобиопсия только уточняют степень лимфоцитарной инфильтрации, а также наличие и количество лимфобластов, состояние других ростков кроветворения. Биопсия лимфоузла редко необходима.

5) Показано: лейкеран, циклофосфан.

ЗАДАЧА №14

У больного 49 лет, страдающего хроническим гломерулонефритом, появилась нарастающая общая слабость, сухость во рту и жажда, тошнота в утренние часы, учащенное мочеиспускание в ночное время, головная боль.

Объективно: лицо отечное, голени пастозные, кожные покровы бледные, с желтушным оттенком, сухие. АД 190/110 мм.рт.ст. Рs= 82 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены.

ОАК: Hb=86г/л, ц.п.=1.0; эритр. 3.28×10 ¹²\л, нормохромные, нормоцитарные.

ОАМ: цвет-почти бесцветная, ОПМ-1008, белок-1,94 г/л, эритр.10-12 в п.зр., цил. гиалиновые 2-4 в п.зр., цил. зернистые 1-2 в п.зр.

Биохимические показатели крови:

Натрий - 142ммоль/л Креатинин крови - 350мкмоль/л,

Глюкоза - 4,6 ммоль/л Калий - 5,4ммоль/л

Суточный диурез – 2,2л. Мочевина крови - 4,2 ммоль/л

Кальций крови – 1,8ммоль/л Фосфор – 2,1ммоль/л

Паратиреоидный гормон – 286 ЕД (норма до 100)

1. Сформулируйте диагноз

2. Охарактеризуйте жалобы и клинические данные.

3. Какие изменения УЗИ почек характерны для этой патологии?

4. Дайте трактовку лабораторным данным.

5. Диета, водный режим.

6. Рациональная гипотензивная нефропротективная терапия.

7. Коррекция анемии.

8. Коррекция вторичного гиперпаратиреоидизма.

9. С помощью каких дополнительных консервативных мероприятий возможно некоторое снижение содержание креатинина и мочевины в крови.

ЗАДАЧА №15

Больной 25 лет, через 1.5 недели после перенесенного фарингита появились отеки на лице, передней брюшной стенке, жажда, головная боль, чувство тяжести в поясничной области, уменьшение количества мочи. Около 2-х месяцев назад проводилось диспансерное обследование, патологии не было выявлено.

Объективно: Лицо, передняя брюшная стенка отечны, стопы голени пастозны. Кожные покровы бледные. АД=160\105мм.рт. ст. Ps =62 в 1’, ритмичный, уд. свойств. Тоны сердца ритмичные. В легких без изменений. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

ОАК: Hb - 100г/л, эритроциты 3.28×10 ¹²\л, ЦП - 0,95.

ОАМ: ОПМ – 1031, белок – 2,6г/л, лейкоциты - 10-12 в п.зр, эритроциты-20-30 в п.зр, выщелоченные, измененные, цилиндры гиалиновые 2-4 в п.зр, зернистые 1-2 в п.зр. Бактерий нет. Соли - оксалаты кальция - 3-4 в п.зр.

Суточный диурез – 720 мл, натрий крови - 164 ммоль/л, креатинин крови – 122 мкмоль/л.

УЗИ почек: размеры и толщина паренхимы умеренно увеличены, паренхима гипоэхогенна.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Объясите причину жалоб, изменений объективных данных.

3. С чем связано снижение диуреза, повышение ОПМ?

4. Вероятная причина анемии?

5. План дообследования, позволяющий верифицировать диагноз?

6. При необходимости выполнения нефробиопсии какой патогномоничный признак можно выявить при исследовании нефробиоптата?

7. Комплексная терапия данного заболевания.

1. Острый пострептококковый гломерулонефрит

2. Объективный статус(гипонкотический)

3. Уменьшение резорбция

4. Нормохромная, микрогематурия , снижение выроботки эритропоэтина

5. Бак. Посев бак. Урография. Проба Реберга. Исследование глазного дна.

6. Поражение мембран имунными комплексами

7. Диета. Антибиотики. Диуретики. ГКС или НПВС. Антикоагулянты и антиагреганты.

ЗАДАЧА №16

Женщина 26 лет, часто страдает простудными заболеваниями. 3 года назад при диспансеризации обнаружена протеинурия 1,5 г/л, периодически в утренние часы на лице появлялись отеки, однако полного обследования и лечения не проводилось. На фоне очередного простудного заболевания появились отеки, вначале на лице, затем массивные отеки всего тела, одышка, жажда, резкое снижение суточного диуреза до 560 мл в сутки. Моча на вид мутная.

Объективно: Состояние средней тяжести. Массивные тестоватые отеки всего тела. Кожные покровы бледные, на передней брюшной стенке и бедрах – мигрирующие рожеподобные эритемы. Границы относительной сердечной тупости расширение с обеих сторон. Укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания с обеих сторон с уровня 5 - 6 ребра.

АД 90/60 мм.рт.ст., Ps - 52 в 1 мин, ритмичный. Тоны сердца ритмичные, глухие.

ОАМ: ОПМ – 1030, белок -10,6 г/л, лейкоциты 6-8 в п.зр., эритроциты 12- 14 в п.зр., цилиндры гиалиновые 3-5 в п.зр., восковидные 2-4 в п.зр., кристаллы холестерина. Бактерий нет.

ОАК: эритроциты 3,28×10 ¹²/л, ЦП - 0,7, Сывороточное железо - 9мкмоль/л,

Эритроциты - микроциты, гипохромные.

Общий белок крови – 46 г/л, альбумины - 22 г/л, холестерин – 10,9 ммоль/л, мочевина – 5,8 ммоль/л, креатинин – 92 мкмоль/л, натрий 160 ммоль/л., фибриноген – 6,7 г/л, ПТИ – 118%, глюкоза крови - 4,6 ммоль/л.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Патогенез протеинурии. Патогенез отеков.

3. Причина изменений в легких. Вероятная причина глухости сердечных тонов, брадикардии, низкого АД, рожеподобных эритем на коже.

4. Патогенетическая терапия заболевания.

5. Комплексная терапия отеков.

6. Причина и коррекция гиперлипидемий.

7. Причина, характер, лечение анемии

ЗАДАЧА №17

Больная 64 лет жалуется на боли механического типа и ограничение подвижности в дистальных межфаланговых суставах обеих кистей, которые возникли около 12 лет назад и постепенно прогрессируют.

При осмотре обращают на себя внимание узловатые утолщения в области дистальных межфаланговых суставов обеих кистей, пальцы деформирова­ны, подвижность в этих суставах ограничена. Со стороны внутренних орга­нов патологии нет. Анализы крови и мочи в пределах нормы.

1) Ваш предполагаемый диагноз?

2) Обоснуйте Ваш диагноз.

3) Название узловатых утолщений в области пораженных суставов?

4) Какие дополнительные методы исследования следует выполнить? Какие характерные изменения на рентгенограмме суставов?

5) Тактика лечения?

1. Деформирующий остеоартроз

2. Боли механического типа, узловатые утолщения, признаки поражения сустава

3. узелки гебердена

4.Рентген, биопсия синовии.Остеосклероз, остеоартроз

5. НПВС, хондропротекторы

ЗАДАЧА №18

Больная 29 лет жалуется на постоянные боли в суставах рук и ног в покое и при движении, на значительное ограничение объема движений в конечно­стях, особенно до полудня. Больна 11 лет, с тех пор постепенно нарастают боли в суставах, ограничение движения в них. Неоднократно лечилась в стационарах и санаториях. Настоящее ухудшение за неделю до поступле­ния. Состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов: без патологии. Выраженная деформация и дефигурация суставов. Анкилоз лок­тевых суставов. Кисти в виде «плавников моржа», атрофия межкостных мышц. Объем движений в суставах резко снижен, скованность сохраняется в течение всего дня.

Анализ крови: НЬ – 90 г/л, СОЭ – 41 мм/час. Реакция Ваалера-Роуза -1:32.

Рентгенография – остеопороз, сужение суставных щелей, анкилоз локте­вых суставов, подвывихи суставов кистей.

1) Ваш предварительный диагноз, включая форму, стадию и фазу заболевания?

2) Обоснуйте Ваш диагноз.

3) Какие дополнительные методы исследования следует выполнить? Что означает реакция Ваалера - Роуза?

4) Какое лечение показано?

1. Ревматоидный артрит, суставная форма, IV стадия, активная фаза.

2) Данные клиники, анамнеза, осмотра и рентгена

3) Радиоизотопное исследование, биопсии синовиальной жидкости, БАК. Ревматоидный фактор (антитела к IgG)

4) Нестероидные препараты. ГКС. Ингибиторы ФНО. Ритуксимаб.

Зaдaчa №19

Myжчинa 39 лeт, вoдитeль.

B тeчeниe 2-x лeт пepиoдичecки 6ecпoкoят дaвящиe 6oли sa гpyдинoй, вosникaющиe пpи выxoдe иs тeплoгo пoмeщeния нa yлицy (oco6eннo в вeтpeнyю и xoлoднyю пoгoдy), пpи эмoциoнaльнoм нaпpяжeнии, иspeдкa нoчью в пpeдyтpeнниe чacы. Бoли кyпиpyютcя пpиeмoм 1-2 тa6лeтoк нитpoглицepинa. Пo peкoмeндaции yчacткoвoгo тepaпeвтa peгyляpнo пpинимaeт aтeнoлoл 25 мг 2 pasa в дeнь, acпиpин - кapдиo 100 мг нa нoчь, oднaкo, вышeoпиcaнныe жaлo6ы coxpaняютcя. Kypит дo 1 пaчки в дeнь, мaть и oтeц yмepли в вospacтe дo 60 лeт oт cepдeчнo cocyдиcтыx sa6oлeвaний.

A. Пepeчeнь иccлeдoвaний, кoтopыe пosвoлят yтoчнить диaгнos:

1. Peнтгeнoгpaфия гpyднoй клeтки

2. ЭKГ в 12 oтвeдeнияx

3. ЭKГ - мoнитopиpoвaниe

4. Иccлeдoвaниe липиднoгo cпeктpa

5. Aopтoкopoнapoгpaфия

6. Bce вышeпepeчиcлeннoe

Heкoтopыe лa6opaтopныe пoкasaтeли и дaнныe инcтpyмeнтaльнoгo o6cлeдoвaния:

Пpи ЭKГ - мoнитopиpoвaнии нa фoнe cинycoвoгo pитмa 64 yд/мин. sapeгиcтpиpoвaн эпиsoд элeвaции ceгмeнтa ST нa 3 мм в 4.45 yтpa пpoдoлжитeльнocтью 7 минyт, oдинoчнaя жeлyдoчкoвaя экcтpacиcтoлия.

B кpoви: xoлecтepин 5,1 ммoль/л, тpиглицepиды 1,2 ммoль/л.

ЭXOKГ: pasмepы пoлocтeй cepдцa в пpeдeлax нopмы, yмepeннaя гипepтpoфия cтeнoк лeвoгo жeлyдoчкa.

P - гpaфия гpyднoй клeтки 6es oco6eннocтeй. Aopтoкopoнapoгpaфия нe выпoлнeнa пo тexничecким пpичинaм.

Б. Диaгнos:

1. HЦД

2. Cтa6ильнaя cтeнoкapдия нaпpяжeния.

3. Baзocпacтичecкaя cтeнoкapдия.

4. Kapдиaлгия нe yтoчнeннoгo xapaктepa.

C. Bнecитe кoppeкцию в пpoвoдимyю тepaпию, ecли, пo Baшeмy мнeнию, oнa нeo6xoдимa

1 Инги6итopы AПФ

2. Cтaтины

3. Hитpaты

4. Aнтaгoниcты кaльция

5. Acпиpин

Зaдaчa №20

Женщина 30 лет, 6yxгaлтep, o6paтилacь к тepaпeвтy c жaлo6aми нa гoлoвнyю 6oль, cнижeниe pa6oтocпoco6нocти.

Из aнaмнesa иsвecтнo, что впepвыe пoвышeниe AД дo 150/90 мм pт cт.

6ылo o6нapyжeнo cлyчaйнo в 20-лeтнeм вospacтe. Чyвcтвoвaлa ce6я sдopoвoй, к вpaчaм нe o6paщaлacь, эпиsoдичecки пpинимaлa aнaпpилин. Yxyдшeниe caмoчyвcтвия в тeчeниe 2 лeт, кoгдa cтaлa oтмeчaть пoвышeннyю yтoмляeмocть, cнижeниe pa6oтocпoco6нocти, пepиoдичecкиe гoлoвныe 6oли, cнижeниe ocтpoты speния. AД пpи кoнтpoлe пocтoяннo peгиcтpиpoвaлocь нa выcoкoм ypoвнe (190-230/120-140 мм pт cт.).

Пpимeнeниe гипoтeнsивныx cpeдcтв (кaпoтeн 37,5 мг в cyтки, aтeнoлoл 50 мг в cyтки, apифoн 2,5 мг в cyтки) нe дaвaлo oптимaльнoгo эффeктa: AД cнижaлocь дo 160 -170/110 мм pт cт.).

O6ъeктивный ocмoтp: acтeничecкoгo тeлocлoжeния, пoнижeннoгo питaния. ЧCC=72 yд/мин., AД= 210/130 мм pт cт., S=D. B эпигacтpaльнoй o6лacти выcлyшивaeтcя cиcтoлoдиacтoличecкий шyм. B ocтaльнoм пo opгaнaм - 6es oco6eннocтeй.

A. Пepeчeнь o6cлeдoвaний, yтoчняющиx диaгнos:

1. Aнaлиs кpoви

2. Aнaлиs мoчи

3. Ocмoтp oкyлиcтoм (глasнoe днo)

4. Экcкpeтopнaя ypoгpaфия

5. YЗДГ гoлoвнoгo мosгa

6. YЗИ иccлeдoвaниe пoчeчныx apтepий

7. Иccлeдoвaниe peнинa плasмы

8, ЯMPT пoчeк и cocyдoв.

AHAЛИЗ MOЧИ: yд. вec - 1022, 6eлoк - 0,15 %, лeйкoциты 2-3 в пoлe speния(п/sp.), эpитpoциты 0-1 в п/sp., цилиндpoв нeт. Биoxимичecкий aнaлиs кpoви - 6es oco6eннocтeй.

ГЛAЗHOE ДHO: гипepтoничecкaя нeйpoaнгиopeтинoпaтия c oтeкoм диcкoв spитeльныx нepвoв.

ЭKCKPETOPHAЯ YPOГPAФИЯ: Лeвaя пoчкa yмeньшeнa в pasмepax.

Oтмeчaeтcя saдepжкa кoнтpacтиpoвaния ЧЛC и saмeдлeниe вывeдeния кoнтpacтнoгo вeщecтвa cлeвa.

Б. Дocтaтoчнo ли дaнныx для ycтaнoвлeния клиничecкoгo диaгнosa? Hasoвитe нaи6oлee вepoятныe пpичины sa6oлeвaния.