Пример истории болезни по факультетской терапии
.docxМИНОБРНАУКИ РФ
ФГБОУ ВО Тульский государственный университет
Медицинский институт
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Терапевтическое отделение
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз: Цирроз печени (алкогольный?)
Осложнения: Портальная гипертензия 2 стадии: варикозное расширение вен пищевода 2-й степени, умеренная спленомегалия, асцит 2-й степени
Сопутствующие заболевания: Злокачественная опухоль желудка
Куратор:
Проверил:
Тула,
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О. больного:
Пол:
Возраст:
Место работы (учебы), профессия или занимаемая должность:
Дата поступления:
СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Жалобы: Больного беспокоит нарастающая одышка, как в активном так и в пассивном состоянии, отек в области живота (асцит), отек нижних конечностей.
Анамнез настоящего заболевания: Длитетельное время злоупотребляет алкоголем и курением. Заметил появление небольшой одышки, которая не причиняла неудобств жизнедеятельности. Со временем одышка возросла, заметил увеличение живота и отек на нижних конечностях. Наблюдался у терапевта по подозрению на сердечно-сосудистую патологию. Были выписаны препараты (Аспаркам, Верошпирон). Обратился к участковому терапевту так как одышка стала беспокоить через каждые 10 шагов.
Анамнез жизни больного: Рос и развивался в соответствии с возрастными нормами. Жилищные условия удовлетворительные. Перенесённые заболевания: вирусные детские инфекционные заболевания. Сахарный диабет, язвенную болезнь, вирусные гепатиты, туберкулёз отрицает.
Наследственный анамнез: Отрицает.
Вредные привычки: Злоупотребляет курением и алкоголем.
Эпидемиологический анамнез: За пределы Тульской области последние две недели не выезжал, в контакт с инфекционными больными не вступал.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: Средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Рост 180 Вес 83. Телосложение нормостеническое. Температура тела в пределах нормы (36,7°C). Цвет кожи розовый, изменение окраски отсутствует. На коже туловища имеются места скопления раширенных капилляров (телеангиэктазия), а так же пальмарная эритема на коже ладноней. Расширена венозная сеть в области живота. Наблюдается небольшая субэктеричность склер. Асцит и отек нижних конечностей.
Органы дыхания: Дыхание свободное. Зев чистый. Грудная клетка правильной формы. В акте дыхания участвует равномерно. Присутствует одышка. Перкуссия: ясный легочный звук. Вид дыхания: жесткое. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Хрипы: отсутствуют. Бронхофония – не изменена. ЧДД 18 в мин. Сатурация: 98%.
Органы системы кровообращения: Область сердца: не изменена: Деформация грудной клетки: отсутствует: Тоны сердца: обычной силы. Патологические тоны отсутствуют. Границы сердца: не изменены; Шумы в сердце: отсутствуют. Аритмия: отсутствует. АД 115/80.
Органы пищеварения: Язык лакированный. Живот: мягкий, выбухает (асцит), болезненность отсутствует. При перкуссии: низкий тимпанит во всех отделах.
Печень. печень увеличена. Размеры по Курлову: I размер – 13 см, II размер – 10 см, III размер – 9 см. Пальпация: край острый, поверхность бугристая, консистенция уплотненная (каменистая). Болезненность не определяется.
Остальные органы брюшной полости не определяются из-за асцита.
Органы мочевыделительной системы: Пальпация области почек: безболезненная. Симптом поколачивания по поясничной области: положительный. Мочеиспускание: не нарушено.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
ОАК;
БАК (АСТ, АЛТ, биллирубин прямой и общий, щелочная фосфатаза, альбумин);
УЗИ органов брюшной полости;
ФГДС.
1. ОАК:
Лейкоциты: 9.5 × 10⁹/л (норма: 4.1–9.1);
СОЭ: 22 мм/ч (норма: 2–15);
Гемоглобин: 115 г/л (норма: 120–130);
Гематокрит: 0.38 (норма: 0.40–0.48).
2. БАК:
Билирубин общий: 31 мкмоль/л (норма: 1.7–21.0);
Билирубин прямой: 10 мкмоль/л (норма: 0–4.5);
АСТ: 51 Ед/л (норма: 0–40);
АЛТ: 70 Ед/л (норма: 0–40);
Щелочная фосфатаза: 280 Ед/л (норма: 0–258);
Альбумин: 35 г/л (норма: 35–50).
3. УЗИ органов брюшной полости:
Печень увеличена, эхогенность паренхимы повышена, структура неоднородная. Воротная вена слегка расширена (до 13–14 мм), кровоток сохранен. Селезенка увеличена (до 12,5 см). Выявлена жидкость в брюшной полости. Контуры желчного пузыря ровные, стенки не утолщены (до 3 мм), содержимое однородное, эхоструктура без особенностей. Признаков застойных явлений или желчнокаменной болезни не выявлено.
4. ФГДС:
Пищевод: Просвет проходим, слизистая розовая, без эрозий и язв. Варикозное расширение вен в нижней трети пищевода. Желудок: В области тела желудка (по малой кривизне) выявлено образование размерами ~3.5×2.0 см, экзофитного характера, с неровными краями, бугристой поверхностью, покрытой участками некротических масс. Слизистая вокруг гиперемирована, местами отечна.
Заключение: Экзофитное образование тела желудка (по малой кривизне), подозрение на злокачественное новообразование. Взяты биопсийные образцы для гистологического исследования.
5. ЭКГ:
Ритм синусовый, правильный, ЧСС 75 уд/мин. Электрическая ось сердца не отклонена. Вольтаж в норме.
На основании вышеуказанных жалоб, анамнеза, обьективных данных, установлен предварительный диагноз:
Клинический диагноз: Цирроз печени (алкогольный?)
Осложнения: Портальная гипертензия 2 стадии: варикозное расширение вен пищевода 2-й степени, умеренная спленомегалия, асцит 2-й степени
Сопутствующие заболевания: злокачественная опухоль желудка
Для уточнения клинического диагноза требуется консультация врача психиатра-нарколога.
Дневник осмотра
Лечение больного
1. Диета: стол №5а
2. Медикаментозное лечение: гептрал (по 400 мг в/в 2 флакона в сутки в течение 2 недель, для поддерживающей терапии – 800 мг по 1 табл 1 раз в день 4 недели), фосфоглив (10 мг/кг 3 р/день), пропранолол (40–80 мг перорально 2 раза в день), железа III гидроксид декстран (100 мг развести в 10 мл 0,9% р-ра NaCl, в/в 3 раза в неделю), Спиронолактон 100 мг сутки, каждые 7 дней увеличение на 100 мг. Максимально 400 мг в сутки. + Фуросемид 100 мг в сутки.
3. Симптоматическая терапия.
Прогноз
Прогноз для жизни не благоприятный. При соблюдении лечении можно приостановить развития цирроза печени.