История родов (бланк для заполнения)
.pdf
Гепатиты НЕТ
А B C
ИСТОРИЯ РОДОВ №_______________
Фамилия, имя, отчество________________________________________________________________________
Национальность_________________________________Возраст_______________________________________
Палата №_________________________________ |
_______________Исслед. на гонорею_____________________________ |
Поступила «_____»_________________20____г» |
Группа крови______________Гемоглобин__________ |
__________час.______________мин. |
Резус-фактор___________________________________ |
Выбыла «_____»_________________20____г» |
Титр антител__________________________________ |
__________час.______________мин. |
Аллергич. реакции:_____________________________ |
Проведено койко-дней______________________ |
RW_________________________________________ |
Кем направлена______________________________Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
Адрес:_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________Телефон__________________________________
Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть)
Место работы, профессия, должность беременной, роженицы________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Сведения о муже:______________________________________________________________________________
Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет (подчеркнуть). Сколько раз__________________
Наименование женской консультации____________________________________________________________
Диагноз при поступлении_______________________________________________________________________
Диагноз клинический__________________________________________________________________________
Диагноз заключительный_______________________________________________________________________
Операции и пособия___________________________________________________________________________
_ Выбыла: выписана, умерла: беременной, во время родов, после родов (подчеркнуть)
Рост_____см, вес_____кг, T° ______________ |
________________________________ |
ТЕЧЕНИЕ РОДОВ |
|
|
|
Пол_________масса__________рост____________ |
|
Которая беременность ______роды_________ |
|
Схватки начались____________________________ |
|
Последняя менструация __________________ |
|
Воды отошли_______________________________ |
|
Первое шевеление плода_________________ |
|
Качество и количество вод____________________ |
|
Der ____Dsp ____Dtr____Cex ______________ |
|
Полное открытие____________________________ |
|
Окружность живота ___________________см |
|
Начало потуг________________________________ |
|
Высота дна матки_____________________см |
|
Ребенок родился: |
|
|
первый:________(дата)_________час,______мин. |
||
Положение, позиция, вид________________ |
|
||
|
живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть) |
||
|
|
|
|
Сердцебиение |
плода_____________________ |
|
Пол_________масса__________рост____________ |
Предлежащая |
часть_____________________ |
|
Окружность головки________см, груди_______см |
Где находится __________________________ |
|
второй:________(дата)_________час,______мин. |
|
Родовая деятельность ____________________ |
|
живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть) |
|
|
|
||
Предполагаемый вес плода_______________
Окружность головки________см, груди_______см
Профилактика гонобленореи новорожденного произведена:
(чем)
___________________________________________________(чем)
Состояние новорожденного по Апгар:_________________баллов Послед выделился: самостоятельно, отделен рукой, применен Прием____________________через______________________мин Плацента целая, под сомнением. Оболочки все, под сомнением
Пуповина: длина_________________________см, обвитие вокруг
_______________________________________________________
Кровопотеря в родах_____________________________________
АНАМНЕЗ
Общие заболевания______________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Операции_______________________________________________
Эпиданамнез____________________________________________
Tbe, гепатиты, ВИЧ______________________________________
Наследственность________________________________________
Вредные привычки_______________________________________
Аллергоанамнез_________________________________________
Здоровье мужа___________________________________________
Менструации____________________________________________
Начало половой жизни____________________________________
Контрацепция___________________________________________
Гинек. заболевания_______________________________________
_______________________________________________________
Предыдущие беременности (дата родов, абортов, осложнения,
оперативные пособия, вес новорожденных):__________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Сколько детей живых_____________________________________
мертворожденных________________________________________
умерло_________________________________________________
Психопрофилактическая подготовка, обезболивание
_______________________________________________________
Эффект: полный, частичный, без эффекта (подчеркнуть)
Продолжительность родов
Общая______________________I период____________________
II период____________________III период___________________
Приняла ребенка акушерка, врач___________________________
_______________________________________________________
Послед осматривал_______________________________________
Дежурный врач_________________________________________
Акушерка______________________________________________
Течение и осложнения настоящей беременности:
1 трим._________________________________________________
_______________________________________________________
2 трим._________________________________________________
_______________________________________________________
3 трим._________________________________________________
_______________________________________________________
Общая прибавка веса_____________________________________
Предполагаемая дата родов по menses_______________________
По УЗИ_________________________________________________
Состояние при поступлении_______________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
__________________Телосложение___________________________________________
Питание________________________________________________
Кожа и слизистые________________________________________
Молочные железы_______________________________________
Отеки__________________________________________________
Дыхание________________________________________________
_______________________________________________________
______________________Тоны сердца____________________________________________
Пульс__________________________________________________
АД (левая рука)___________АД (правая рука)________________
Органы пищеварения_____________________________________
Стул___________________________________________________
С-м Пастернацкого_______________________________________
Мочеиспускание_________________________________________
Подпись врача__________________________________________