Пищевод, oesophagus

Переход глотки в пищевод располагается на уровне VI шейного позвонка, или позади перстневидного хряща. Место перехода находится на расстоянии 12-15 см от зубов, что учитывают при проведении эзофагоскопии. Здесь располагается первое сужение пищевода, глоточно-пищеводное (второе на уровне дуги аорты и третье в месте перехода пищевода из грудной полости в брюшную через диафрагму). Длина шейной части пищевода (от уровня перстневидного хряща до вырезки грудины или до уровня III грудного позвонка) 4,5-5 см. На всём протяжении пищевод покрыт висцеральным листком 4-й фасции шеи. Подвижность пищевода как в вертикальном, так и в боковых направлениях довольно значительна.

Спереди лежит трахея, которая полностью прикрывает правую часть пищевода, оставляя неприкрытым лишь узкий участок слева. Здесь образуется трахеопищеводная борозда. В ней лежит левый возвратный нерв, направляющийся к гортани. По передней стенке пищевода, на 1-2 см ниже его начала, в поперечном направлении идёт левая нижняя щитовидная артерия. Правый возвратный нерв лежит позади трахеи, примыкая к правой боковой поверхности пищевода. С боков к шейному отделу пищевода тесно прилегают нижние полюсы боковых долей щитовидной железы. По сторонам от пищевода, на расстоянии около 1-2 см справа и нескольких миллиметров слева, проходит общая сонная артерия, окружённая vagina carotica. Сзади пищевод примыкает к 5-й фасции шеи. Париетальный листок 4-й фасции срастается с 5-й фасцией. Позадипищеводное клетчаточное пространство (spatium retroviscerale) заполняет пространство между висцеральным листком 4- й фасции и общим пластом париетального листка и 5-й фасции. Вверху напрямую сообщается с заглоточным и боковыми окологлоточными пространствами, книзу продолжается до заднего средостения.

Кровоснабжают: пищеводные ветви нижних щитовидных артерий; иннервация: ветвями возвратных гортанных нервов и симпатического ствола. Лимфа оттекает в паратрахеальные лимфатические узлы, nodi lymphoidei paratracheales,а отсюда - в глубокие шейные лимфатические узлы.

Грудино-ключично-сосцевидная область, regio sternocleidomastoidea

Эта область соответствует положению одноимённой мышцы и вверху достигает сосцевидного отростка, а внизу - ключицы и рукоятки грудины. Главный внешний ориентир - сама ГКС, которая прикрывает медиальный сосудисто-нервный пучок шеи. В верхнем отделе шеи (сонный треугольник) пучок проецируется вдоль переднего края этой мышцы, а в нижнем прикрыт её грудинной порцией.

Проекции. У середины заднего края ГКС проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения. Самая крупная из этих ветвей - большой ушной нерв, n. auricularis magnus, проецируется по той же линии, что и наружная яремная вена, т.е. по направлению к углу нижней челюсти. Между грудинной и ключичной головками ГКС проецируются пироговский венозный угол, а также блуждающий (медиально) и диафрагмальный (латерально) нервы. Болезненность при пальпации между головками ГКС (френикус-симптом) свидетельствует о патологии органов верхнего этажа брюшной полости. Болезненность справа возникает при заболеваниях печени, жёлчного пузыря (симптом Мюсси), слева - селезёнки (симптом Зёгессера). Это объясняется тем, что диафрагмальный нерв участвует в образовании нервных сплетений вокруг этих органов

1. Кожа тонкая, её легко собрать в складку вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Вблизи сосцевидного отростка она плотная.

2. Подкожная клетчатка развита умеренно. У верхней границы области она уплотняется и становится ячеистой из-за соединительнотканных перемычек, связывающих кожу с надкостницей сосцевидного отростка.

3. Между поверхностной фасцией (1-й) и поверхностной пластинкой фасции шеи (2-й) находятся наружная яремная вена, поверхностные шейные лимфатические узлы и кожные ветви шейного сплетения спинномозговых нервов.

Наружная яремная вена, v. jugularis externa, образуется путём слияния затылочной, ушной и частично занижнечелюстной вен у угла нижней челюсти и направляется вниз, косо пересекая ГКС, к вершине угла, образованного задним краем ГКС и верхним краем ключицы. Здесь наружная яремная вена, прободая 2-ю и 3-ю фасции шеи, уходит в глубину и впадает в подключичную или внутреннюю яремную вену. Наружные яремные вены могут служить «внутренним барометром». При нормальном ВД они обычно видны выше ключицы на небольшом протяжении. Однако, когда ВД ↑, как при сердечной недостаточности, наружные яремные вены становятся видны на всём их протяжении на боковой стороне шеи. → обычный осмотр при обследовании больного позволяет обнаружить признаки сердечной недостаточности, окклюзии верхней полой вены (при сдавлении её опухолью). Следует также помнить, что адвентиция вены сращена с краями отверстий в фасциях - отсюда опасность воздушной эмболии при повреждении наружной яремной вены, поскольку рана зияет. Из-за отрицательного внутригрудного давления воздух через отверстие в вене будет засасываться в неё, достигая правых отделов сердца в виде отдельных пузырей или пены. Кровоток в сердце значительно затрудняется, что проявляется возникновением резкой одышки, а при значительном по объёму поступлении воздуха может наступить смерть от остановки сердца. Простой приём предупреждения таких осложнений - прижатие повреждённой вены пальцем до оказания хирургической помощи в окончательной остановке кровотечения.

Большой ушной нерв, n. auricularis magnus, идёт вместе с наружной яремной веной кзади от неё. Он иннервирует кожу занижнечелюстной ямки и угла нижней челюсти.

Поперечный нерв шеи, n. transversus colli, пересекает середину наружной поверхности ГКС и у её переднего края делится на верхнюю и нижнюю ветви.

4. Поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция) образует изолированный футляр для ГКС. Мышцу иннервирует наружная ветвь добавочного нерва, n. accessorius. Внутри фасциального футляра ГКС вдоль её заднего края поднимается вверх малый затылочный нерв, n. occipitalis minor, иннервирующий кожу области сосцевидного отростка.

5. Позади мышцы и её фасциального футляра находится сонный сосудисто-нервный пучок, окружённый vagina carotica. В средней трети области vagina carotica срастается спереди с футляром ГКС (2-й фасцией) и с 3-й фасцией, а сзади - с предпозвоночной (5-й) фасцией шеи. Внутри пучка a. carotis communis лежит медиально, v. jugularis interna - латерально, n. vagus - между ними и сзади. В нижней трети a. carotis communis проецируется в промежутке между грудинной и ключичной головками ГКС, прикрытая спереди m. sternothyroideus.

6. Шейный симпатический ствол, truncus sympathicus, лежит параллельно общей сонной артерии под 5-й фасцией, но глубже и медиальнее. Шейное сплетение, plexus cervicalis, формируется между передней и средней лестничной мышцами под верхней половиной ГКС. И мышцы, и сплетение покрыты предпозвоночной пластинкой фасции шеи (5-я фасция). Кроме чувствительных ветвей шейное сплетение отдаёт две двигательные. Одна из них - диафрагмальный нерв (CIV), n. phrenicus, который спускается по передней поверхности m. scalenus anterior (от её наружного края к внутреннему) до верхней апертуры грудной клетки и уходит в грудную полость. Вторая двигательная ветвь - radix inferior ansae cervicalis (CIII-CIV), огибающая наружную стенку внутренней яремной вены и соединяющаяся с верхним корешком (из n. hypoglossus) в шейную петлю, ansa cervicalis. От последней отходят ветви, иннервирующие подподъязычные (предтрахеальные) мышцы.

Предлестничное пространство. Между глубокой поверхностью нижней половины ГКС с её фасциальным футляром и передней лестничной мышцей, покрытой 5-й фасцией, образуется предлестничное пространство, spatium antescalenum. В состав его передней стенки входит предтрахеальная пластинка фасции шеи (3-я фасция). Таким образом, предлестничное пространство спереди ограничено 2-й и 3-й фасциями, а сзади - 5-й фасцией шеи. В этом пространстве медиально располагается сонный сосудисто-нервный пучок. Внутренняя яремная вена лежит здесь не только латеральнее общей сонной артерии, но и несколько кпереди (поверхностнее). Здесь её луковица (нижнее расширение), bulbus venae jugularis inferior, соединяется с подходящей снаружи подключичной веной. V. subclavia отделена от подключичной артерии передней лестничной мышцей. Тотчас кнаружи от места слияния этих вен, называемого пироговским венозным углом, в подключичную вену впадает наружная яремная вена. Слева в венозный угол впадает грудной (лимфатический) проток. Соединившиеся v. jugularis interna и v. subclavia дают начало плечеголовной вене. Через предлестничный промежуток в поперечном направлении идёт и надлопаточная артерия, a. suprascapularis. Здесь же на передней поверхности передней лестничной мышцы виден n. phrenicus, но он лежит под 5-й фасцией.

Межлестничное пространство. Позади передней лестничной мышцы, под 5-й фасцией, располагается межлестничное пространство, spatium interscalenum, сзади ограниченное средней лестничной мышцей. В межлестничном пространстве проходят сверху и латерально стволы плечевого сплетения, ниже - a. subclavia. У латерального края передней лестничной мышцы они выходят в латеральную область шеи, окружённые фасциальным футляром, образованным предпозвоночной (5-й) фасцией. В пределах межлестничного промежутка может быть сдавлено плечевое сплетение (туннельная невропатия) с появлением болей в шее, надплечье, плече. Боли усиливаются при поворотах и наклонах головы при сокращении передней и средней лестничных мышц (скаленус-синдром). Сдавление подключичной артерии ведёт к ослаблению пульса на лучевой артерии. Чаще всего это связано с нейродистрофическими изменениями в лестничных мышцах при шейном остеохондрозе или аномально расположенным I ребром.

Лестнично-позвоночное пространство (треугольник), spatium (trigonum) scalenovertebrale, - наиболее глубокий отдел шеи, располагающийся позади нижней трети ГКС под 5-й фасцией шеи. Оно расположено в косо-сагиттальной плоскости. Его основание - купол плевры, вершина - поперечный отросток VI шейного позвонка. Сзади и медиально оно ограничено позвоночником с длинной мышцей шеи, а спереди и латерально - медиальным краем передней лестничной мышцы, направляющейся к переднему отделу I ребра. Под предпозвоночной (5-й) фасцией находится содержимое пространства: начало шейного отдела подключичной артерии, дуга грудного (лимфатического) протока, ductus thoracicus (слева), нижний и шейно-грудной (звёздчатый) узлы симпатического ствола.

Подключичные артерии располагаются под 5-й фасцией. Правая подключичная артерия, a. subclavia dextra, отходит от плечеголовного ствола, а левая, a. subclavia sinistra - от дуги аорты. Подключичную артерию условно делят на четыре отдела:

• грудной - от места отхождения до медиального края m. scalenus anterior;

Лежит на куполе плевры и связана с ним соединительнотканными тяжами. На правой стороне шеи кпереди от артерии располагается пироговский венозный угол. По передней поверхности артерии поперечно к ней спускается n. vagus, от которого здесь отходит n. laryngeus recurrens, огибающий артерию и поднимающийся кверху в углу между трахеей и пищеводом. Кнаружи от блуждающего нерва артерию пересекает n. phrenicus dexter. Между блуждающим и диафрагмальным нервами находится подключичная петля симпатического ствола, ansa subclavia, охватывающая составляющими её ветвями подключичную артерию. Кнутри от подключичной артерии проходит правая общая сонная артерия. На левой стороне шеи лежит глубже и прикрыта общей сонной артерией. Левая подключичная артерия примерно на 4 см длиннее правой. Впереди находятся внутренняя яремная вена и начало левой плечеголовной вены. Между этими венами и артерией проходят n. vagus и n. phrenicus sinister, но не поперечно к артерии, как на правой стороне, а вдоль её передней стенки (n. vagus - кнутри, n. phrenicus - снаружи, ansa subclavia - между ними). Медиальнее подключичной артерии находятся пищевод и трахея, а в борозде между ними - n. laryngeus recurrens sinister (он отходит от блуждающего нерва значительно ниже, чем правый, у нижнего края дуги аорты). Между левыми подключичной и общей сонной артериями, огибая подключичную артерию сзади и сверху, проходит ductus thoracicus.

• межлестничный, соответствующий межлестничному пространству, spatium interscalenum;

• надключичный отдел - от латерального края передней лестничной мышцы до ключицы;

• подключичный - от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы. Последний отдел артерии называется уже подмышечной артерией, и его изучают в подключичной области.

Позвоночная артерия. a. vertebralis, отходит от верхней полуокружности подключичной артерии на 1,0-1,5 см медиальнее внутреннего края передней лестничной мышцы. Поднимаясь ↑ между этой мышцей и наружным краем длинной мышцы шеи, она входит в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка и идёт вверх в костном канале, образованном foramina transversaria поперечных отростков шейных позвонков. Между I и II позвонками она выходит из канала, образуя изгиб. Далее позвоночная артерия входит в полость черепа через большое отверстие, образуя перед ним второй изгиб (сифон). В полости черепа на основании мозга правая и левая позвоночные артерии сливаются на уровне нижнего края моста в одну базилярную артерию, a. basilaris, участвующую в образовании виллизиева круга. Позвоночная артерия может сдавливаться остеофитами, образующимися при шейном остеохондрозе. При резких поворотах шеи артерия может быть пережата совсем, что приводит к шуму в ушах, потере равновесия и даже к потере сознания, так как позвоночные артерии, сливаясь в базилярную, кровоснабжают мозжечок, внутреннее ухо и стволовые структуры.

Внутренняя грудная артерия, a. thoracica interna, направляется книзу от нижней полуокружности подключичной артерии напротив позвоночной. Пройдя между куполом плевры и подключичной веной, она спускается на заднюю поверхность передней грудной стенки.

Щитошейный ствол, truncus thyrocervicalis отходит от подключичной артерии у медиального края передней лестничной мышцы и обычно отдаёт 4 ветви: нижнюю щитовидную, a. thyroidea inferior, восходящую шейную, a. cervicalis ascendens, надлопаточную, a. suprascapularis, и поперечную артерию шеи, a. transversa colli. A. thyroidea inferior, поднимаясь ↑, образует дугу на уровне поперечного отростка VI шейного позвонка. В точке на уровне VI шейного позвонка проецируются сразу три крупных лежащие друг за другом артерии: общая сонная, нижняя щитовидная и позвоночная. От нижней щитовидной артерии отходят ветви ко всем органам шеи (rr. pharyngei, oesophagei, tracheales). В стенках органов и в толще щитовидной железы эти ветви анастомозируют с ветвями других артерий шеи и ветвями противоположных нижней и верхней щитовидных артерий. A. cervicalis ascendens идёт ↑ по передней поверхности m. scalenus anterior, параллельно n. phrenicus, кнутри от него. A. suprascapularis направляется в латеральную сторону, затем с одноимённой веной располагается позади верхнего края ключицы и вместе с нижним брюшком m. omohyoideus достигает поперечной вырезки лопатки. A. transversa colli, как и a. cervicalis superficialis, в половине случаев отходит от truncus thyrocervicalis, а в другой - непосредственно от подключичной артерии. Обе артерии направляются в латеральную сторону, но поперечная артерия шеи располагается между стволами плечевого сплетения, тогда как поверхностная идёт кпереди от них. Глубокая ветвь поперечной артерии шеи, или дорсальная артерия лопатки, лежит в клетчаточном промежутке спины у медиального края лопатки.

Рёберно-шейный ствол, truncus costocervicalis, чаще всего отходит от подключичной артерии в spatium interscalenum. Пройдя кверху по куполу плевры, он делится у позвоночника на две ветви: самую верхнюю межрёберную, a. intercostalis suprema, достигающую первого и второго межреберий, и глубокую шейную артерию, a. cervicalis profunda, проникающую в мышцы заднего отдела шеи.

Грудной проток, ductus thoracicus, находится на левой стороне шеи. Сначала он ↑ из грудной полости вдоль задней стенки пищевода, в лестнично-позвоночном пространстве проходит позади общей сонной артерии, а затем между внутренней яремной веной спереди и позвоночной веной сзади. У наружного края внутренней яремной вены шейный отдел ductus thoracicus образует дугу, в которую впадают левый яремный и левый подключичный лимфатические стволы. Затем нисходящая часть дуги грудного протока идёт кпереди от подключичной артерии у места отхождения от неё щитошейного артериального ствола и впадает в пироговский венозный угол сзади. Часто проток перед этим делится на 2-3 ствола. На правой стороне шеи в венозный угол впадает правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter, который образуется из слияния правых яремного, подключичного и бронхосредостенного лимфатических стволов.

Шейно-грудной (звёздчатый) узел симпатического ствола, ganglion cervicothoracicum (stellatum), располагается позади внутренней полуокружности подключичной артерии, медиальнее отходящей от неё позвоночной артерии. Он образуется в большинстве случаев из соединения нижнего шейного, ganglion cervicale inferius, и первого грудного, ganglion thoracicum I, узлов. Переходя на стенку позвоночной артерии, ветви звёздчатого узла образуют периартериальное позвоночное сплетение и позвоночный нерв, plexus vertebralis и n. vertebralis, а вокруг подключичной артерии - подключичное сплетение.