Сонный треугольник, trigonum caroticum

Границы. Верхняя - проекция заднего брюшка m. digastricus, передняя - проекция верхнего брюшка m. omohyoideus, задняя - передний край ГКС.

Проекции. Основной сосудисто-нервный пучок шеи (сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв) проецируется по биссектрисе угла, образованного передним краем ГКС и проекцией лопаточно-подъязычной мышцы.

1. Кожа тонкая, подвижная.

2. Подкожная клетчатка развита индивидуально. В ней расположены поверхностная фасция (1-яфасция) и platysma. Эта мышца полностью прикрывает сонный треугольник.

3. В клетчатке между 1-й и 2-й фасциями шеи проходят r. colli n. facialis, иннервирующая платизму, и чувствительная верхняя ветвь n. transversus colli из шейного сплетения. Иногда здесь же располагается передняя яремная вена, v. jugularis anterior, которая образует анастомозы с наружной яремной и занижнечелюстной венами. При операциях на шее необходимо щадить шейную ветвь лицевого нерва, так как при её повреждении возникает паралич платизмы → свисании кожи вялыми складками. Важно также помнить, что если при наложении швов на раны шеи неаккуратно сшивают кожу, захватывая в шов платизму, сокращающиеся мышечные волокна будут препятствовать хорошему заживлению, и на шее образуется широкий уродливый шрам.

4. Поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция) от переднего края ГКС идёт к срединной линии шеи и закрывает весь треугольник. Под фасцией наиболее поверхностно располагается v. facialis (+v. lingualis, v. thyroidea superior и v. Retromandibularis), она образует довольно густую венозную сеть. Одним или несколькими стволами прободает vagina carotica и впадает во внутреннюю яремную вену.

Под венами, на передней поверхности сосудистого влагалища от подъязычного нерва спускается верхний корешок шейной петли, radix superior ansae cervicalis, образующий с нижним корешком, radix inferior, из шейного сплетения шейную петлю, ansa cervicalis. Ветвями этой петли иннервируются предтрахеальные мышцы, покрытые 3-й фасцией: m. sternohyoideus, m. sternothyroideus, m. thyrohyoideus, m. omohyoideus. Поднявшись кверху, можно обнаружить ствол подъязычного нерва, лежащий у верхней границы сонного треугольника (у промежуточного сухожилия двубрюшной мышцы).

5. Сонный (медиальный) сосудисто-нервный пучок располагается кнаружи от боковой доли щитовидной железы, а выше - от глотки. Он окружен фасциальным влагалищем, vagina carotica, образованным париетальным листком 4-й фасции.

Внутренняя яремная вена, v. jugularis interna, расположена внутри vagina carotica наиболее латерально, под передним краем ГКС. Пульсация внутренней яремной вены, вызванная сокращением ПЖ сердца, может быть пальпирована выше медиального конца ключицы. Пульсация может быть видна, если голова человека располагается на 10-25° ниже, чем ноги. Так как ни в плечеголовной вене, ни в верхней полой вене нет клапанов, волна сокращения проходит по этим сосудам до нижней луковицы внутренней яремной вены. Пульс становится значительно заметнее при пороках митрального клапана.

Вокруг стенок внутренней яремной вены на всём её протяжении расположены глубокие лимфатические шейные узлы. Из них наиболее важен яремно-двубрюшный узел, nodus jugulodigastricus, лежащий на пересечении внутренней яремной вены с задним брюшком двубрюшной мышцы. В него оттекает лимфа от задней трети языка. Эти лимфатические узлы обусловливают сравнительно частое гнойное поражение клетчатки vagina carotica. Из отводящих сосудов глубоких шейных лимфатических узлов формируется лимфатический яремный ствол, truncus jugularis, лежащий позади внутренней яремной вены.

Общая сонная артерия, a. carotis communis, лежит медиальнее внутренней яремной вены. Между общей сонной артерией и внутренней яремной веной и несколько кзади находится ствол блуждающего нерва, n. vagus (X пара ЧМН). В верхнем отделе сонного треугольника блуждающий нерв располагается между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной. A. carotis communis на уровне верхнего края щитовидного хряща или подъязычной кости и редко на уровне угла нижней челюсти делится на наружную и внутреннюю (бифуркация). Обычно наружная сонная артерия располагается медиальнее и кпереди от внутренней.

В области бифуркации образуется расширение, переходящее на внутреннюю сонную артерию, - каротидный синус, sinus caroticus. На его внутренней стенке находится множество барорецепторов, от которых идёт синокаротидный нерв, вступающий в мозг в составе языкоглоточного нерва. Вместе с ветвями блуждающего нерва и симпатического ствола, составляющих мощное периартериальное сплетение, синокаротидный нерв образует синокаротидную рефлексогенную зону. На задней поверхности бифуркации общей сонной артерии расположен сонный гломус, glomus caroticum, Это небольшое желтовато-красное образование распознается по многочисленным подходящим к нему нервным ветвям, которыми этот клубочек связан с симпатическим стволом, блуждающим нервом, языкоглоточным и верхним гортанным нервами. В сонном гломусе сконцентрированы хеморецепторы, чувствительные к содержанию в крови СО2 и О2. Благодаря сосудистым баро- и хеморецепторам осуществляются регуляция давления крови и его быстрое рефлекторное выравнивание. При ↑ возбудимости синокаротидной рефлексогенной зоны, которая чаще бывает у мужчин пожилого и старческого возраста (атеросклероз), возникают приступы кратковременной потери сознания при поворотах головы, ношении узких воротничков, туго затянутых галстуков. Перевозбужденные рецепторы вызывают ↓ общего АД → гипоперфузия мозга и потеря сознания.

Внутренняя сонная артерия, a. carotis interna, ветвей на шее до вступления в полость черепа обычно не отдаёт. Это один из главных отличительных признаков внутренней сонной артерии от наружной. Наружная сонная артерия, a. carotis externa, в пределах сонного треугольника сразу после бифуркации отдаёт несколько ветвей.

• Верхняя щитовидная артерия, a. thyroidea superior. Она может отходить от бифуркации или даже от ствола общей сонной артерии. Отойдя от сонной артерии на её переднемедиальной стороне, артерия поднимается ↑, образуя дугу, затем спускается к верхнему полюсу боковой доли щитовидной железы и делится на переднюю, заднюю и латеральную железистые ветви. На пути к щитовидной железе прилежит к боковой поверхности гортани и отдаёт верхнюю гортанную артерию, a. laryngea superior. Все сосудистые ветви идут латерально от наружной ветви верхнего гортанного нерва.

• Восходящая глоточная артерия . a. pharyngea ascendens, отходит от задней полуокружности наружной сонной артерии также вблизи бифуркации. Она поднимается по боковой стенке глотки кнутри от шилоглоточной мышцы, снабжая кровью стенку глотки и твёрдую мозговую оболочку (a. meningea posterior).

• Язычная артерия, a. lingualis, отходит на уровне подъязычной кости. Довольно часто она отходит общим стволом с лицевой артерией, который называется в этом случае truncus linguofacialis. Язычная и лицевая артерии идут медиально и кверху и входят в ложе поднижнечелюстной железы под задним брюшком двубрюшной мышцы. Далее язычная артерия идёт к языку по глубокой поверхности m. hyoglossus, будучи отделена этой мышцей от язычной вены и подъязычного нерва.

• Лицевая артерия, a. facialis, отходит от переднемедиальной стенки наружной сонной артерии рядом с язычной на уровне большого рога подъязычной кости или угла нижней челюсти. Она идёт под заднее брюшко двубрюшной мышцы, а ещё до него, т.е. в сонном треугольнике, отдаёт восходящую нёбную артерию, a. palatina ascendens, поднимающуюся к нёбной миндалине.

• Затылочная артерия, a. occipitalis, отходит на одном уровне с лицевой, но от задней полуокружности. Она идёт вдоль заднего брюшка двубрюшной мышцы в направлении сосцевидного отростка. Около отростка она отдаёт ветви к нему и к начальному отделу ГКС. Примерно на середине расстояния между сосцевидным отростком и затылочным бугром затылочная артерия прободает трапециевидную мышцу у места её прикрепления и разветвляется в слоях затылочной области.

• Задняя ушная артерия, a. auricularisposterior, отходит у верхней границы области и идёт в затылочную область между ушной раковиной и сосцевидным отростком.

• Конечными ветвями являются a. temporalis superficialis иa. maxillaris, но они отходят от наружной сонной уже не в сонном треугольнике шеи, а в околоушно-жевательной области лица, в толще околоушной железы.

Выше подъязычной кости, между веной и внутренней сонной артерией, располагается нижний узел блуждающего нерва, ganglion inferius. Верхний гортанный нерв. n. laryngeus superior, отходит от нижнего узла позади заднего брюшка m. digastricus и проходит кнутри и книзу, в поперечно-косом направлении позади ветвей наружной сонной артерии. Здесь он делится на наружную (r. externus) и внутреннюю (r.internus) ветви. Внутренняя (чувствительная) ветвь вместе с верхними гортанными сосудами идёт почти горизонтально, между большим рожком подъязычной кости и верхним краем щитовидного хряща. Затем она проникает через боковую часть щитоподъязычной мембраны в полость гортани, иннервируя её слизистую оболочку выше голосовой щели. Иногда при проведении пероральной эндоскопии, чреспищеводной эхокардиографии, ларингоскопии у беспокойных пациентов проводят блокаду верхнего гортанного нерва. Иглу проводят на середине расстояния между щитовидным хрящом и подъязычной костью на 2-5 см кнутри от её большого рожка. После прокалывания щитоподъязычной мембраны небольшим количеством анестетика блокируют верхний гортанный нерв. При этом анестезируется слизистая оболочка гортани выше голосовых складок. Наружная ветвь, располагаясь кнутри от верхних щитовидных сосудов, идёт вниз, к перстнещитовидной мышце, которую она иннервирует.

В пределах сонного треугольника располагается шейный отдел симпатического ствола, truncus sympathicus. Он лежит кнутри от блуждающего нерва под 5-йфасцией шеи или в её толще. Симпатический ствол можно распознать по утолщению на уровне II-III шейного позвонка, представляющего собой постоянный верхний шейный узел, ganglion cervicale superius, и межузловым ветвям, связывающим этот узел с расположенными ниже узлами. Верхний шейный узел лежит обычно впереди предпозвоночной фасции и к ней фиксирован. Кпереди от верхнего шейного узла располагается нижний узел блуждающего нерва. Чтобы не принять один нерв за другой, следует помнить, что блуждающий нерв располагается кпереди от предпозвоночной фасции и свободно смещается. Расположение и блуждающего нерва, и симпатического ствола на уровне III шейного позвонка кпереди от предпозвоночной фасции даёт возможность одновременно блокировать их введением в этот слой прокаина (вагосимпатическая блокада). Ниже этого уровня блуждающий нерв отделяется от симпатического ствола плотным общим фасциальным влагалищем сосудистонервного пучка, а сам ствол уходит в толщу 5-й фасции. От верхнего шейного симпатического узла вдоль влагалища общей сонной артерии спускается верхний шейный сердечный нерв, n. cardiacus cervicalis superior + многочисленные ветви, связывающие его с блуждающим, языкоглоточным нервами и с шейным сплетением спинномозговых нервов.