Околоушно-жевательная область, regio parotideomasseterica

Область располагается между передним краем жевательной мышцы и наружным слуховым проходом. В ней выделяют: поверхностный отдел (ветвь нижней челюсти, m. masseter, околоушная железа). Кнутри от ветви нижней челюсти располагается глубокий отдел (глубокая область лица), в котором лежат крыловидные мышцы, сосуды и нервы.

Поверхностный отдел околоушно-жевательной области, pars superficialis regio parotideomasseterica

Границы. Верхняя - скуловая дуга, нижняя - нижний край нижней челюсти, передняя - передний край жевательной мышцы, задняя - линия, проведённая от наружного слухового прохода до верхушки сосцевидного отростка.

Проекции. Двигательные ветви лицевого нерва, иннервирующие мимическую мускулатуру, проецируются по линиям, расходящимся веерообразно от точки, расположенной книзу и кпереди от козелка. Кисть с разведёнными пальцами надо приложить к боковой стороне лица таким образом, чтобы I палец пересекал вертикально вверх середину скуловой дуги, II палец шёл к наружному углу глаза, III - над верхней губой, IV - по краю нижней челюсти, а V палец направлялся вертикально вниз на шею. При таком положении кисти rr. temporales соответствуют I пальцу; rr. zygomatici - II, rr. buccales - III, r. marginalis mandibularis - IV и r. colli - V пальцу.

Выводной проток околоушной железы проецируется по линии, идущей параллельно скуловой дуге и ниже неё на 1,5-2,5 см по направлению от наружного слухового прохода к середине расстояния между крылом носа и углом рта. Кпереди от козелка пальпируются, особенно при движениях в суставе, суставной отросток нижней челюсти и височно-нижнечелюстной сустав. Далее кпереди, книзу от середины скуловой дуги, проецируется венечный отросток нижней челюсти.

1. Кожа тонкая, у мужчин покрыта волосами.

2. ПЖК пронизана соединительнотканными тяжами, связывающими кожу с собственной фасцией.

3. Поверхностная фасция выражена только в передненижнем участке области, где через нижнюю челюсть перекидывается и прикрепляется к коже platysma. На наружной поверхности жевательной мышцы в поперечном направлении идут ductus parotideus, a. et v. transversa faciei и щёчные ветви лицевого нерва, которые сначала лежат в расщеплении fascia parotideomasseterica, а затем в подкожной клетчатке.

4. Собственная фасция области, fascia parotideomasseterica, плотная, образует футляр жевательной мышцы, переходящий кпереди в фасциальную капсулу жирового тела щеки. Сзади, расщепляясь, образует капсулу околоушной слюнной железы.

5. Жевательная мышца, m. masseter, начинается от скулового отростка верхней челюсти и скуловой дуги, прикрепляется к бугристости нижней челюсти.

6. Жевательно-нижнечелюстное пространство - между m. masseter и латеральной поверхностью венечного отростка ветви нижней челюсти, к которому прикрепляется сухожилие височной мышцы, заполненное рыхлой клетчаткой. Оно продолжается под скуловой дугой вверх на наружную поверхность височной мышцы до места её фиксации к внутренней поверхности височной фасции, т.е. до подфасциального пространства височной области. По этой щели гнойные затёки проникают из одной области в другую.

7. Ветвь нижней челюсти. На глубокой поверхности ветви нижней челюсти, в её центре, располагается отверстие нижней челюсти, foramen mandibulae, через которое в канал нижней челюсти проникает нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок.

Околоушная слюнная железа, glandula parotidea, заполняет позадинижнечелюстную ямку, ограниченную спереди задним краем ветви нижней челюсти, сверху - наружным слуховым проходом, сзади - сосцевидным отростком и начинающейся от него ГКС, снизу - прочным фасциальным отрогом, связывающим футляр ГКС с углом нижней челюсти и разделяющим ложе околоушной железы и поднижнечелюстной железы, изнутри - боковой стенкой глотки. Поверхностная часть располагается на наружной стороне жевательной мышцы, нередко продолжается по ходу выводного протока до переднего края жевательной мышцы. Глубокая часть (глоточный отросток) доходит кнутри до жировой клетчатки, расположенной у боковой стенки глотки в переднем отделе бокового окологлоточного пространства. Нижний отросток спускается к внутренней поверхности угла нижней челюсти. Капсула имеет два «слабых места»: одно на верхней поверхности железы, прилежащей к наружному слуховому проходу; второе - на внутренней стороне pars profunda между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей. При гнойном воспалении околоушной слюнной железы (паротит) гной чаще прорывается в это пространство, к стенке глотки, чем в наружный слуховой проход. В толще проходят важные сосудисто-нервные образования:

• Лицевой нерв, n. facialis, выйдя из foramen stylomastoideum, проникает через капсулу в ложе железы, где делится на верхнюю и нижнюю ветви. От верхней ветви отходят rr. temporales, zygomatici et buccales, от нижней - r. marginalis mandibularis и r. colli. По выходе из железы ветви лицевого нерва прободают fascia parotideomasseterica и направляются к мимическим мышцам в подкожной клетчатке.

• Наружная сонная артерия, a. carotis externa, идёт косо снизу вверх позади ветви нижней челюсти. У шейки суставного отростка делится на a. temporalis superficialis и a. maxillaris. От начального отдела a. temporalis superficialis отходит поперечная артерия лица, a. transversa faciei, сопровождающая выводной проток железы и анастомозирующая с лицевой артерией. A. maxillaris направляется в глубокий отдел области.

• Ушно-височный нерв, n. auriculotemporalis отходит от n. mandibularis по его выходе из овального отверстия и проникает в околоушную железу. Вместе с a. temporalis superficialis, располагаясь кнутри от неё, выходит через заднюю поверхность капсулы железы и поднимается вертикально, впереди от наружного слухового прохода, в височную область. В железе отдаёт ветви к ткани железы, к наружному слуховому проходу, барабанной перепонке и соединительные ветви к лицевому нерву.

• Занижнечелюстная вена , v. retromandibularis, в ложе околоушной железы лежит наиболее поверхностно. Она образуется из вен околоушной железы, v. maxillaris, а также из v. transversa faciei. В направлении книзу она выходит из железы и в сонном треугольнике шеи впадает в лицевую вену, направляющуюся к внутренней яремной вене. V. retromandibularis анастомозирует с крыловидным венозным сплетением в глубоком отделе области, а также с наружной яремной веной.

Гнойный экссудат при паротите может сдавливать ветви лицевого нерва → парез или паралич мимических мышц. Причинами нетравматического лицевого паралича могут быть также воспаление лицевого нерва около foramen stylomastoideum, отёк и сжатие нерва в canalis n. facialis височной кости. Повреждение лицевого нерва или его ветвей возможно при оперативных вмешательствах на лице → при операциях на околоушной и поднижнечелюстной железах необходима тщательная идентификация нерва во избежание его повреждения. Потеря тонуса m. orbicularis oculi приводит к выворачиванию нижнего века, отхождению его от поверхности глаза → роговица не увлажняется слёзной жидкостью и в ней могут возникнуть язвы. Пациенты не могут свистеть, дуть в духовые инструменты или эффективно жевать из-за паралича m. buccinator и m. orbicularis oris, которые помогают жеванию, удерживая пищу во рту и выдавливая её из жёлоба между зубами и щекой. Смещение угла рта (асимметрия лица) происходит из-за его перетягивания здоровыми мышцами контралатеральной стороны. Тяжёлый гнойный процесс или опухоль околоушной железы может вести к разъеданию (аррозии) стенок сосудов, проходящих в ложе железы, и тяжёлому кровотечению.

Глубокий отдел околоушно-жевательной области (глубокая область лица), pars profunda regio parotideomasseterica (regio facialis profunda) – межчелюстная область.

расположен между задней поверхностью верхней челюсти и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти. Границы: снаружи - ветвь нижней челюсти и внутренняя поверхность височной мышцы, спереди - бугор верхней челюсти, медиально - боковая поверхность глотки, сверху - часть наружного основания черепа, которая соответствует средней черепной ямке, сзади - околоушная железа с её капсулой. Различают два пространства: височнокрыловидное, spatium temporopterygoideum, располагающееся между внутренней поверхностью нижней половины височной мышцы и латеральной крыловидной мышцей; межкрыловидное, spatium interpterygoideum, заключённое между обеими крыловидными мышцами (mm. pterygoideus lateralis et medialis). В обоих пространствах, сообщающихся между собой, проходят сосуды и нервы, окружённые клетчаткой: a. maxillaris, ветви n. mandibularis, венозное крыловидное сплетение, plexus pterygoideus.

В исочно-крыловидное пространство:

• Венозное крыловидное сплетение располагается на наружной поверхности латеральной крыловидной мышцы, представлено или в виде петлистой сети, или в виде нескольких крупных венозных стволов, окружённых мелкими венами. Plexus pterygoideus принимает кровь из v. alveolaris inferior, v. meningea media, vv. parotidei, v. temporalis profunda. С практической точки зрения важно, что крыловидное сплетение связано с пещеристым синусом твёрдой оболочки головного мозга через vv. emissariae foraminis laceri anterioris et rete foraminis ovalis. Через нижнюю глазничную щель оно связано с v. ophthalmica inferior. С поверхностными венами лица связано посредством ветвей глубокой вены лица. Отток крови осуществляется через v. Retromandibularis. Имеется также анастомоз, соединяющий эту вену с наружной яремной веной.

• Верхнечелюстная артерия, a. maxillaris, располагаясь на поверхности латеральной крыловидной мышцы, проходит среди венозных ветвей в поперечном направлении и далее направляется кнутри и несколько кверху к крыловидно-нёбной ямке. В начальном отделе после выхода из околоушной железы она расположена вблизи капсулы височно-челюстного сустава, отдаёт многочисленные ветви, которые кровоснабжают образования глубокой области лица, а также твёрдую мозговую оболочку. A. meningea media отходит кпереди от суставного отростка нижней челюсти и направляется между ветвями ушно-височного нерва вверх к остистому отверстию. A. alveolaris inferior ответвляется на уровне вырезки нижней челюсти и идёт вертикально книзу в нижнечелюстной канал.

М ежкрыловидное пространство располагается между латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Обе они начинаются от крыловидного отростка клиновидной кости, а прикрепляются различно: медиальная - к внутренней поверхности угла нижней челюсти, а латеральная - к передней поверхности шейки нижней челюсти и к суставной капсуле. Наружную поверхность медиальной крыловидной мышцы прикрывает межкрыловидная фасция, за которой располагаются преимущественно нервы.

• Нижнечелюстной нерв, n. mandibularis (3 ветвь тройничного нерва), выходит из овального отверстия и, прикрытый латеральной крыловидной мышцей, делится на ветви. Этот нерв смешанный, имеет двигательные и чувствительные ветви. Двигательные ветви (n. massetericus, nn. temporales profundi, nn. pterygoidei lateralis et medialis, n. musculi tensor velipalatini) практически сразу уходят в соответствующие жевательные мышцы. Чувствительные ветви на различном протяжении проходят через межкрыловидное пространство.

• Щёчный нерв , n. buccalis, на пути к щёчной области занимает наиболее переднее и медиальное положение. Другие нервы лежат на наружной поверхности медиальной крыловидной мышцы.

• Нижний альвеолярный нерв, n. alveolaris inferior, проходит в промежутке между ветвью нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей и вместе с одноимёнными артерией и веной спускается к отверстию канала нижней челюсти, прободая межкрыловидную фасцию. Перед вступлением в этот канал отдаёт двигательный челюстноподъязычный нерв, n. mylohyoideus, идущий по внутренней поверхности нижней челюсти к одноимённой мышце через область поднижнечелюстного треугольника.

• Язычный нерв, n. lingualis, располагается на наружной поверхности медиальной крыловидной мышцы кпереди и медиальнее n. alveolaris inferior. Снаружи сверху к нему спускается chorda tympani, прикрытая стволом нижнего альвеолярного нерва.

• Ушно-височный нерв, n. auriculotemporalis, отходит от нижнечелюстного нерва вблизи овального отверстия двумя пучками, которые охватывают a. meningea media. Далее нерв идёт по медиальной поверхности суставного отростка нижней челюсти и проникает в ложе околоушной железы, через которую проходит кверху в височную область.

К рыловидно-нёбная ямка, fossa pterygopalatina, расположена в переднемедиальном отделе области. Границы: сзади крыловидный отросток, спереди - бугор верхней челюсти, изнутри - перпендикулярная пластинка нёбной кости. Из средней черепной ямки через круглое отверстие черепа в неё входит верхнечелюстной нерв. Из щечной области – отросток жирового тела.

Окологлоточное пространство, spatium peripharyngeum, с глоткой - наиболее глубокий отдел области. Оно состоит из заглоточного пространства, spatium retropharyngeum, и двух боковых, spatium lateropharyngeum.

Заглоточное пространство расположено между глоткой (с её висцеральной фасцией) и предпозвоночной фасцией, тянется от основания черепа до уровня VI шейного позвонка, где переходит в spatium retroviscerale шеи.

Боковое окологлоточное пространство вверху достигает основания черепа, а внизу - подъязычной кости. Снаружи ограничено медиальной крыловидной мышцей и покрывающей её фасцией и околоушной железой, сзади - поперечными отростками шейных позвонков, изнутри - боковой стенкой глотки и идущими от глотки к основанию поперечных отростков боковыми глоточно-позвоночными фасциальными отрогами, отделяющими боковые окологлоточные пространства от заглоточного. Каждое пространство делится на переднее и заднее с помощью фасции и пучка мышц, начинающихся от шиловидного отростка (шилодиафрагма).

Передний отдел: изнутри - нёбная миндалина, снаружи - глоточный отросток околоушной железы. В заднем отделе позади «шилодиафрагмы» проходят внутренняя яремная вена, v. jugularis interna (снаружи), внутренняя сонная артерия, a. carotis interna(изнутри), и: языкоглоточный, n. glossopharyngeus (IX пара ЧМН), блуждающий, n. vagus (X пара ЧМН), добавочный, n. accessorius (XI пара ЧМН), и подъязычный, n. hypoglossus (XII пара ЧМН). Первые три нерва выходят из полости черепа через яремное отверстие, а подъязычный - через canalis n. hypoglossi над мыщелками затылочной кости. Вдоль внутренней яремной вены располагаются глубокие лимфатические узлы шеи, nodi lymphoidei cervicales profundi.

Инфицирование окологлоточного пространства возникает при гнойных паротитах, при воспалении клетчатки межкрыловидного промежутка, при воспалении десны нижней челюсти, поражениях задних зубов нижней челюсти. Воспаление клетчатки бокового окологлоточного пространства может приводить к затруднению глотания и дыхания. При переходе инфекции из переднего отдела в задний (разрушение «шилодиафрагмы») возможно появление симптомов поражения ЧМН + опасность некроза стенки внутренней сонной артерии и последующего аррозивного кровотечения, чаще всего смертельного + септический тромбоз внутренней яремной вены. По ходу фасциального влагалища сонного сосудисто-нервного пучка инфекция может распространиться в верхнее средостение. В случае попадания инфекции в заглоточное пространство дальнейшее её распространение вдоль задней стенки глотки и далее вдоль пищевода может приводить к развитию заднего медиастинита.