Артродез

— хирургическое вмешательство, направленное на создание анкилоза, т. е. неподвижности сустава. Различают внутрисуставной и внесуставной артродез. При внутрисуставном артродезе удаляют хрящевые поверхности костей, образующих сустав, с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой в наиболее удобном для функции положении. В некоторых случаях внутрисуставной артродез дополняют фиксацией костей с помощью металлического или костного шрифта, особенно при операциях на плечевом и тазобедренном суставах. Внутрисуставной артродез заключается в создании неподвижного сустава без вскрытия последнего, путем параартикулярного введения костного трансплантата. Этот метод чаще всего применяют на тазобедренном суставе.

Показания. При болтающихся суставах, деформирующем артрозе; иногда применяется при туберкулезных артритах с целью быстрейшей инактивации процесса.

Артродез плечевого сустава по Гохту. Доступ к плечевому суставу осуществляется переднемедиальным разрезом, как для резекции сустава. Капсулу сустава рассекают и головку плеча вывихивают. Долотом и острой ложкой тщательно освобождают от хряща головку плеча, суставную впадину, верхнюю и нижнюю поверхности акромиального отростка и делают на них насечки для лучшего сращения. Большой бугорок надсекают долотом так, чтобы он остался связанным надкостницей с шейкой плечевой кости. При отведении руки головку плеча погружают в суставную впадину и в это время акромиальный отросток вклинивают в расщеп, образовавшийся между большим бугорком и шейкой плеча. Акромиальный отросток и большой бугорок скрепляют между собой крепкими шелковыми швами, затем послойно зашивают капсулу сустава, мышцы, фасцию и кожу. Иногда головку плечевой кости фиксируют к лопатке костным штифтом. Руку устанавливают в положение отведения на 70—80° с отклонением вперед на 30° и фиксируют отводящей гипсовой повязкой на 3 мес. Движения осуществляются за счет подвижности лопатки.

Артродез лучезапястного сустава. Положение больного: на спине, оперируемую конечность укладывают на столик ладонной поверхностью вниз. На тыльной поверхности области лучезапястного сустава делают продольный или овальный разрез. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, retinaculum extensorum. Сухожилия разгибателей пальцев смешают преимущественно в локтевую сторону. Рассекают капсулу сустава и по возможности удаляют ее. С помощью долота сбивают хрящ и частично кортикальный слой с метафиза лучевой кости, удаляют хрящ с локтевой кости и первого ряда костей запястья. Снимают частично кортикальный слой кости с тыльной поверхности костей запястья и проксимальных концов пястных костей. На подготовленное таким образом на тыльной поверхности ложе укладывают аутотрансплантат, который перекрывает все кости, образующие лучезапястный сустав. Кисти придают положение разгибания на 20°. Накладывают гипсовую повязку на 2 мес.

Артродез тазобедренного сустава. Положение больного: на здоровом боку, с согнутой в тазобедренном и коленном суставах здоровой конечностью; можно также уложить больного на спину, подложив валик под ягодичную область больной стороны. Дугообразным переднебоковым разрезом с рассечением т. tensor fasciae latae подходят к большому вертелу. Верхушку его с прикрепленными средней и малой ягодичными мышцами отбивают долотом. Рассекают капсулу сустава и вывихивают головку бедра. Долотом удаляют хрящ суставной впадины и головки и делают на них неглубокие насечки, чтобы получить шероховатые поверхности. Головку бедра вправляют во впадину и придают ноге положение отведения на 5-10° и сгибания на 20°. Просверливают отверстие в trochanter major и забивают в него трехгранный гвоздь из нержавеющей стали или проводят винт через большой вертел, шейку, головку и верхний край суставной впадины. Для создания лучших условий сращения рекомендуется экстраартикулярно укладывать аутотрансплантат, взятый тут же из крыла подвздошной кости. Трансплантат вбивают в зарубки, сделанные в крыше вертлужной впадины и большом вертеле. Отбитую в начале операции верхушку большого вертела подшивают на место. Рану зашивают послойно наглухо. Конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой с тазовым поясом и манжетой на здоровое бедро не менее чем на 3 мес.

Артродез коленного сустава. Показанием к операции служат главным образом тяжелый деформирующий артроз, нестабильный коленный сустав в результате перенесенного полиомиелита. Положение больного: на спине. Делают дугообразный разрез, выпуклостью обращенный вниз, начиная от заднего края одного мыщелка бедра через tuberositas tibiae к заднему краю другого мыщелка. Рассекают lig. patellae и вскрывают сустав. Лоскут мягких тканей вместе с надколенником отсепаровывают кверху, пересекают боковые и крестообразные связки. Долотом сбивают хрящ с небольшим слоем кости с мыщелков бедренной и большеберцовой костей и с надколенника. Кости сопоставляют, при этом надколенник укладывают в углубление на передней поверхности бедренной и большеберцовой костей. Связку надколенника подшивают к tuberositas tibiae, рану зашивают послойно наглухо. В положении легкого сгибания (175°) в коленном суставе на конечность накладывают циркулярную гипсовую повязку с тазовым поясом на срок не менее 4 мес.

Артродез голеностопного сустава. Эту операцию чаще всего применяют для стабилизации голеностопного сустава при болтающейся стопе, возникшей в результате полного паралича мышц голени; при деформирующем артрозе, туберкулезе и других заболеваниях. Разрез начинают на 10 см выше голеностопного сустава и ведут книзу до латеральной клиновидной кости. Обнажают нижнюю треть большеберцовой кости и переднюю поверхность голеностопного сустава. Вскрывают сустав. Суставной хрящ таранной кости и берцовых костей удаляют долотом с небольшим слоем костной ткани. Из большеберцовой кости непосредственно над суставной щелью при помощи долота иссекают кортикальный трансплантат размером 2,5x5см. На передней поверхности тела таранной кости вырезают широкий желобок, а в шейке остеотомом делают глубокую зарубку, в которую после сопоставления таранной и большеберцовой костей вбивают нижний конец трансплантата. Верхний конец трансплантата остается в желобке большеберцовой кости, образовавшемся после взятия трансплантата. Накладывают швы на рану. Стопу иммобилизируют гипсовой повязкой под углом 100-105° на 4 мес.

Трехсуставной артродез стопы. Цель операции — создание анкилоза таранно-пяточного, пяточно-кубовидно го и таранно-ладьевидного суставов. Показанием к операции обычно служат паралитические деформации стопы, когда необходимо исключить пронационно-супинационные движения стопы и устранить деформацию ее. Техника операции. Делают слегка дугообразный разрез кожи, начина от верхушки наружной лодыжки и продолжая его на наружную и тыльную поверхности стопы до проекции таранно-ладьевидного сустава (рис. 9.25, а). Сухожилия разгибателей пальцев тупым крючком отводят кнутри, отсекают от пяточной кости короткие разгибатели пальцев и оттягивают их вниз. Удаляют клетчатку и межкостную связку из sinus tarsi, рассекают капсулу таранно-пяточного, пяточно-кубовидного и таранно-ладьевидного суставов и сбивают с них хрящевой покров. При необходимости с соответствующей кости удаляют клиновидной формы участок, чтобы устранить деформацию стопы (рис. 9.25, б, в). Кости сопоставляют и рану послойно зашивают. Накладывают циркулярную гипсовую повязку на 3-4 мес.; половину этого срока повязка фиксирует стопу, голень и коленный сустав, а затем повязку укорачивают до области tuberositas tibiae. 9.6.