Артропластика

— операция, имеющая целью восстановление подвижности сустава при контрактуре или анкилозе. Артропластика не показана при острых и подострых воспалительных процессах в суставе. Она допустима не ранее чем через год после исчезновения признаков воспаления. Основными моментами артропластики являются: разъединение суставных концов костей от сращений (костных или фиброзных), обработка костных концов, при которой им придают форму, близкую к нормальной конфигурации сустава (моделирование), предохранение от сращения моделированных костных опилов прокладкой из мягких тканей (например, фасции) или аллопластического материала.

Артропластика плечевого сустава. Поскольку при анкилозе плечевого сустава движения плеча компенсируются в известной степени за счет подвижности лопатки, показания к артропластике плечевого сустава сравнительно ограничены. Операцию делают под наркозом.

Хороший доступ к суставу дает передний дугообразный разрез, который проходит от акромиального отростка кнутри и вниз по переднему краю дельтовидной мышцы. Во избежание повреждения v. cephalica разрез ведут не по sulcus deltoideo-pectoralis, а на 0,5 см латеральнее его, и вену оттягивают кнутри вместе с частью волокон дельтовидной мышцы. После отсечения последней от ключицы широко обнажается капсула сустава, которую продольно рассекают. Желобоватым долотом разъединяют головку плеча и суставную впадину лопатки, после чего плечо сгибают, отводят и ротируют наружу, вывихивая таким образом головку. С помощью долота и рашпиля обрабатывают и шлифуют суставные поверхности головки плеча и лопатки.

Продольным разрезом по наружной поверхности бедра рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Иссекают необходимой длины и ширины полоску широкой фасции бедра. Полосу фасции складывают вдвое скользящей (покрывавшей т. vastus lateralis) поверхностью внутрь и в виде дупликатуры внедряют между суставными поверхностями головки плеча и лопатки. Здесь ее фиксируют швами к остаткам капсулы сустава и к кости. При движениях в суставе скольжение происходит между листками трансплантата широкой фасции бедра, которые прирастают обратной стороной к обработанным суставным поверхностям. Операцию заканчивают восстановлением нарушенных при доступе связок и мышц. Накладывают гипсовую повязку в положении отведения плеча на 60-70°. Через 2 нед. начинают функциональное лечение на отводящей шине. Пластическое замещение головки плеча пластмассовой головкой или гомотрансплантатом производят при травматическом разрушении головки и при поражении ее опухолевым процессом. Замещение головки плеча можно осуществить также трансплантатом проксимального отдела малоберцовой кости по Богданову.

Артропластика локтевого сустава. Техника операции по Кэмпбеллу. Разрез кожи длиной 15-20 см проводят по задней поверхности плеча и предплечья. Выделяют локтевой нерв и подводят под него резиновую полоску. При помощи распатора отделяют надкостницу от локтевого отростка. Долотом отбивают верхушку локтевого отростка с прикрепляющимся сухожилием трехглавой мышцы и откидывают кверху вместе с частью капсулы. Сгибанием в локте широко открывают полость сустава. При наличии анкилоза кости разъединяют долотом. Долотом и рашпилем формируют суставной конец плечевой кости, частично резецируют его, а затем сглаживают и закругляют; поверхность локтевой кости делают слегка вогнутой. Затем выкраивают необходимого размера полосу широкой фасции бедра, которую используют для покрытия суставных поверхностей. Фасцию пришивают к периосту и остаткам капсулы кетгутовыми швами с таким расчетом, чтобы тщательно закрыть суставные поверхности плечевой и локтевой костей. Отбитую ранее верхушку локтевого отростка с сухожилием трехглавой мышцы подшивают на место. Кости предплечья сопоставляют с плечевой, руке придают положение сгибания (100—110°). Накладывают швы на кожу. Иммобилизируют конечность гипсовой лонгетой. С третьего дня приступают к дозированной лечебной гимнастике.

Артропластика тазобедренного сустава. Показанием к артропластике тазобедренного сустава чаще всего служит контрактура при деформирующем артрозе, реже — при анкилозе. Непременным условием для артропластики является хорошее состояние мышц области тазобедренного сустава и сохранение головки бедра. Операцию производят под наркозом.

• Доступ Олье: делают U-образный разрез, начинающийся от уровня передней нижней подвздошной ости и огибающий снизу большой вертел. После обнажения вертела долотом отбивают его вместе с прикрепляющимися к ней средней и малой ягодичными и грушевидной мышцами. Мышечный лоскут оттягивают вверх.

• Доступ Смит-Петерсена. Разрез кожи ведут от гребня подвздошной кости через переднюю верхнюю ость по проекции переднего края m. tensor fasciae latae до основания большого вертела. Рассекают фасцию и проникают к капсуле сустава в промежутке между m. sartorius и т. tensor fasciae latae. При этом перевязывают и рассекают ветви а. и w. circumflexa femoris lateralis.

• Доступ Мовшовича. Производят углообразный разрез кожи, окаймляющий сзади большой вертел. Продольно рассекают широкую фасцию бедра в промежутке между m. gluteus maximus и т. tensor fasciae latae и делают поперечный разрез фасции ниже мышечных волокон этих мышц. От большого вертела отсекают среднюю и малую ягодичные и грушевидную мышцы в сухожильной их части и оттягивают кверху.

При артрогенной контрактуре сустава рассекают и отсекают капсулу его, после чего вывихивают головку бедра в рану. При наличии анкилоза сустава соединение головки бедра с тазом разрушают с помощью желобоватого долота и молотка. Долотом, специальными фрезами и рашпилем обрабатывают головку бедра и вертлужную впадину. В качестве прокладки между суставными поверхностями используют дупликатуру фасции, взятой с наружной поверхности бедра, или аллопластические материалы (колпачки из пластмассы или специальной стали). После вправления головки в вертлужную впадину подшивают отсеченные ранее от большого вертела мышцы и рану зашивают послойно наглухо. После операции конечность фиксируют гипсовой лонгетой, иногда накладывают вытяжение с грузом 5—7 кг. Разработку движений начинают через 3 нед.

Эндопротезирование тазобедренного сустава. Эта операция показана при анкилозирующем полиартрите, при тяжелых формах деформирующего артроза, при разрушении головки и шейки бедра. Операция сводится к резекции головки и шейки бедра и углубленно вертлужной впадины. Резецированный сустав замещают тотальным металлическим или пластмассово-металлическим эндопротезом (Сиваша, Чанли, Мовшовича). У пожилых людей при субкапитальном переломе шейки бедра и некрозе головки применяют эндопротез Мура, ножку которого вбивают к костмозговой канал бедра, а головку вправляют в необработанную вертлужную впадину.

Артропластика коленного сустава. Разрез кожи начинают на 10-16 см выше уровня суставной щели по медиальной поверхности сустава и проводят его книзу, огибая внутренний край надколенника, заканчивают разрез в области tuberositas tibiae. Кожно-фасциальный лоскут оттягивают крючками в латеральную сторону и производят рассечение сухожилия четырехглавой мышцы бедра Z-образным разрезом. С помощью долота разделяют костное сращение между надколенником и бедренной костью. Скальпелем рассекают фиброзные ткани, затрудняющие доступ к суставу. Надколенник и часть lig. patellae оттягивают крючком латерально, а другую часть связки отводят книзу. Затем разрушают долотом костное сращение между большеберцовой и бедренной костью. После разделения сращения постепенно сгибают ногу в коленном суставе и таким образом обнажают суставные поверхности костей. Производят обработку суставных поверхностей с помощью пилы и долота. Эпифиз бедренной кости делают выпуклым так, чтобы образовалась одна головка. Моделирование производят главным образом за счет удаления задней поверхности мыщелков. При помощи желобоватого долота поверхность большеберцовой кости делают слегка вогнутой, образую широкую неглубокую выемку для сочленения с отмоделированным концом бедренной кости. Чтобы сохранить устойчивость сустава, надо беречь во время операции боковые связки. Пилой удаляют заднюю поверхность надколенника и опил его прикрывают жировой тканью, расположенной на задней поверхности lig. patellae. На наружной поверхности бедра выкраивают лоскут широкой фасции размером 10x20 см, складывают его вдвое и помещают между бедренной и большеберцовой костью, причем одну половину его подшивают кетгутовыми швами к капсуле сустава вокруг бедренной кости, а другую — к большеберцовой кости. Рассеченное Z-образно в начале операции сухожилие четырехглавой мышцы сшивают с удлинением. Рану зашивают послойно. Конечность укладывают в шину и производят вытяжение малым грузом. Через 14 дней разрешают легкие активные движения.