Резекция сустава

Конечной целью является достижение неподвижности в суставе (анкилоз), реже создаются условия для восстановления движений в суставе. В зависимости от этих требований техника операции имеет свои особенности: для образования анкилоза добиваются хорошего сопоставления суставных концов костей; при артропластике опилы костей моделируют и покрывают фасциальной прокладкой, чтобы сохранить подвижность в суставе. В детском возрасте к резекции суставов прибегают редко, т. к. при ней может быть разрушен ростковый хрящ, что приводит в дальнейшем к укорочению конечности. При необходимости операции производить ее нужно весьма экономично, чтобы не повредить эпифизарный ростковый хрящ.

Показания: при проникающих ранениях с раздроблением костей, гнойном воспалении сустава со значительным разрушением эпифизов, туберкулезном поражении.

Обезболивание под наркозом, а иногда под внутрикостной или местной инфильтрационной анестезией.

Резекция плечевого сустава. При резекции плечевого сустава применяют следующие доступы: задний, латеральный и переднемедиальный. Задний и латеральный доступы к плечевому суставу сопряжены с повреждением ветвей n. axillaris, что приводит к параличу дельтовидной мышцы. Менее травматичен переднемедиальный доступ, и поэтому он чаще используется хирургами.

Положение больного: на спине. Ощупывают клювовидный отросток, затем производят вращательные движения конечности, согнутой в локтевом суставе, и этим определяют головку плеча. Продольный разрез начинают от клювовидного отростка лопатки и продолжают на 10-12 см книзу по переднему краю дельтовидной мышцы или по sulcus deltoideo-pectoralis. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию и проникают тупым инструментом в промежуток между дельтовидной и большой грудной мышцей. Проходящая в этой борозде ѵ. cephalica, видимая в нижнем отделе раны, может служить ориентиром для распознавания межмышечного промежутка. Вену отводят кнутри или пересекают ее между двумя лигатурами. Если доступ к суставу оказывается недостаточным и рану расширить трудно, то дополнительно пересекают поперечным разрезом часть дельтовидной мышцы несколько ниже акромиального отростка. Крючками оттягивают дельтовидную мышцу кнаружи, а большую грудную мышцу — кнутри. После этого показывается сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Рассекают по зонду влагалище этого сухожилия и с помощью марлевой полоски или крючка оттягивают сухожилие в медиальную сторону. По ходу синовиального влагалища длинной головки двуглавой мышцы продольным разрезом рассекают капсулу сустава, добавив к этому поперечные разрезы капсулы по линии анатомической шейки плеча. Сильно ротируют плечо кнутри и долотом сбивают с большого бугорка пластинку с прикрепляющимися мышцами (mm. infraspinatus, supraspinatus, teres minor). Поворотом руки кнаружи обнажают малый бугорок и сбивают его долотом вместе с прикреплением сухожилия m. subscapularis.

Сумку сустава отсекают резекционным ножом циркулярно у места ее прикрепления к плечевой кости, затем сильно оттягивают в медиальную сторону сухожилие длинной головки m. biceps brachii и вывихивают головку плеча. После этого в поперечном направлении проволочной пилой или острым долотом резецируют головку. На заключительном этапе операции удаляют ножницами или скальпелем пораженные остатки сумки; патологически измененные ткани суставной впадины удаляют желобоватым долотом или острой ложкой. Устанавливают конец кости в суставную впадину, сухожилие двуглавой мышцы помещают на прежнее место. В зависимости от характера заболевания рану зашивают частично редкими швами и вводят в сустав дренаж (острые гнойные процессы) или рану послойно зашивают наглухо (туберкулез сустава). Конечность иммобилизируют гипсовой повязкой в положении отведения под углом 70-80° и отклонения плеча вперед на 30°. При образовании анкилоза движения конечности осуществляются за счет движения лопатки.

Резекция локтевого сустава. Резекцию локтевого сустава производят, используя боковой доступ по Кохеру или задний доступ по Лангенбеку.

Техника операции по Лангенбеку. Продольный разрез длиной 12-15 см проводят по задней поверхности области сустава, начиная на 4-5 см выше линии надмыщелков плеча, через локтевой отросток и продолжают на верхнюю треть предплечья. Рассекают кожу и собственную фасцию. Крючками разводят края раны и приступают к поднадкостничному выделению локтевого отростка и мыщелка плечевой кости. Долотом отбивают верхушку локтевого отростка с прикреплением сухожилия m. tricipitis и, сгибая руку в суставе, постепенно рассекают капсулу сустава. При максимальном сгибании предплечья открываются суставные поверхности плечевой, локтевой и лучевой костей. При выделении внутреннего надмыщелка мягкие ткани оттягивают тупым крючком в сторону, чтобы избежать повреждения п. ulnaris. В целях безопасности лучше п. ulnaris предварительно выделить и взять на эластичную резиновую держалку. Далее производят удаление пораженных участков костей таким образом, чтобы оставшиеся концы имели форму сустава, т. е, локтевая кость выемку (впадину), а плечевая — выступ. Резецированные поверхности костей сближают между собой, сгибают руку в локте под углом 90-100°, предплечье устанавливают в положении, среднем между пронацией и супинацией. Рану зашивают послойно наглухо. Конечность иммобилизируют гипсовой повязкой до сращения костей. Нередко применяют задний дугообразный разрез по Мерфи-Лексеру, который дает более широкий доступ к локтевому суставу.

Резекция лучезапястного сустава. В зависимости от характера поражения сустава эту операцию можно осуществить боковыми разрезами со стороны лучевой или локтевой кости; в некоторых случаях применяют срединный разрез на тыльной поверхности сустава.

Техника операции по Лангенбеку. Тыльно-лучевой разрез длиной 8-10 см начинают от основания II пястной кости и продолжают через линию сустава к середине эпифиза лучевой кости. Рассекают послойно мягкие ткани, сухожилия разгибателей I и II пальцев разводят крючками и разрезают боковые связки и капсулу сустава. Скелетируют дистальный эпифиз лучевой кости и ладьевидную кость, при помощи кусачек Люэра или долотом удаляют пораженные участки.

Резекция медиального отдела сустава. Разрез проводят от основания V пястной кости через линию сустава к нижнему концу боковой поверхности ulnae. Послойно рассекают кожу, фасцию, боковые связки. Капсулу сустава рассекают между сухожилиями локтевого сгибателя и локтевого разгибателя кисти. Сухожилия разводят крючками, скальпелем и распатором скелетируют суставные концы локтевой кости и os hamatum. Вслед за этим пилой Джильи или долотом удаляют пораженные участки кости. После операции кисти придают положение тыльного сгибания под углом 35е и фиксируют гипсовой повязкой на срок не менее 1,5-2 мес.

Резекция тазобедренного сустава. Операция по Лангенбеку. Больного укладывают на здоровый бок и слегка сгибают бедро. Разрез начинают в точке, расположенной на середине расстояния между spina iliaca superior и верхушкой большого вертела; ведут его через все слои до кости по направлению к заднему краю большого вертела и на 5-6 см ниже. Рассекают ягодичные мышцы. Далее ассистент разводит крючками края раны и проходит в глубину между m. gluteus medius и т. piriformis, обнажая таким образом задний отдел капсулы сустава. Для расширения доступа к суставу перерезают грушевидную мышцу. Пересекают lig. iliofemorale, затем Т-образным разрезом рассекают капсулу сустава и обнажают шейку бедра. При сильном повороте ноги кнутри нож удается завести между головкой бедра и вертлужной впадиной. Пересекают круглую связку, конечность ротируют кнаружи и вывихивают головку бедра. Пораженную часть головки удаляют пилой Джильи или долотом, вертлужную впадину выскабливают острой ложкой или желобоватым долотом. После окончания резекции производят вправление в вертлужную впадину оставшейся части головки или шейки бедра, сшивают капсулу сустава и пересеченные мышцы — ягодичные и грушевидную. На кожу накладывают швы. Конечность иммобилизируют гипсовой повязкой в положении сгибания под углом 160-165° и отведения — на 10°. При наличии возможности сохранить в суставе подвижность гипсовую повязку снимают через 2-3 нед.

Резекция коленного сустава. Положение больного: на спине, нога по возможности согнута в колене.

Техника операции по Текстору. Подковообразным разрезом мягких тканей, выпуклостью обращенным книзу, соединяют задние поверхности обоих мыщелков бедра; разрез проходит несколько ниже tuberositas tibiae. Пересекают lig. patellae и вскрывают полость сустава по линии кожного разреза. Острым крючком оттягивают надколенник вместе с лоскутом мягких тканей кверху и перерезают боковые связки сустава, чтобы больше обнажить мыщелки бедра. В раскрытой щели сустава видны натягивающиеся крестообразные связки, их пересекают непосредственно у межмыщелкового возвышения поперечным сечением скальпеля. Пилой удаляют суставную поверхность надколенника. Если надколенник поражен туберкулезным процессом, то его вылущивают из мягких тканей целиком. Сгибают максимально ногу в коленном суставе и удаляют скальпелем или ножницами сумку сустава, включая верхний заворот. Сначала сумку отсекают от краев суставной поверхности бедра, а затем от большеберцовой кости. При отделении задних отделов сумки следует помнить о близком расположении сосудисто-нервного пучка подколенной ямки. Захватив фиксационными шипцами удаляемую часть мыщелков бедра, производят распил, придавая мыщелкам выпуклую форму; затем спиливают суставной конец большеберцовой кости. После этого концы костей сближают и фиксируют друг с другом узловыми кетгутовыми швами, проведенными через кость, надкостницу и боковые связки. Надколенник укладывают на линию соприкосновения двух костей (бедренной и большеберцовой). Для лучшего соприкосновения надколенника на большеберцовой кости делают небольшой желоб. Сшивают собственную связку и кожу. Накладывают высокую гипсовую повязку с тазовым поясом в положении сгибания конечности в коленном суставе под углом 170—175° до сращения костей.

Внесуставная экономная резекция по Корневу. Делают поперечно-дугообразный инфрапателлярный разрез мягких тканей типа разреза Текстора, но проходящий по линии суставной щели. Ниже коленной чашечки пересекают lig. patellae. Далее узкой дуговой пилой распиливают надколенник во фронтальной плоскости по длине так, чтобы суставная поверхность pateallae вместе с прикрепленными к нему краями верхнего заворота сустава осталась нетронутой. Отпиленную переднюю часть надколенника вместе с сухожилием четырехглавой мышцы оттягивают кверху, обнажая таким образом весь верхний заворот; стенку заворота начинают отпрепаровывать сверху вниз от передней поверхности бедра до прикрепления к линии суставного хряща бедренной кости. Оттянув капсулу книзу, спиливают, следуя кривизне мыщелков, самый поверхностный слой суставного конца бедра (на 1 см дистальнее границы эпифизарного хряща). После этого ниже линии прикрепления суставной сумки отпиливают верхний край большеберцовой кости. Оттянув спиленные концы бедра и большеберцовой кости кпереди, осторожно отделяют скальпелем задний отдел капсулы сустава (от подлежащих тканей подколенной ямки), остерегаясь повредить подколенный сосудисто-нервный пучок. Выделение задней стенки капсулы производят при согнутом колене. Таким образом удаляется без вскрытия весь сустав. Острой ложечкой выскабливают отдельные очаги поражения кости. Долотом делают расщеп в мыщелке tibia (у переднего края) и в него внедряют нижний край надколенника. Рану зашивают послойно наглухо. По показаниям в рану вводят дренаж. Накладывают гипсовую повязку с тазовым поясом (с окнами для удаления дренажа) не менее чем на 3 мес.

Резекция голеностопного сустава по Кохеру. Разрез кожи начинают на 10 см выше наружной лодыжки, отступя на 1 см кзади от малоберцовой кости, и продолжают книзу, огибая наружную лодыжку, до бугристости V плюсневой кости. Продольным разрезом рассекают retinaculum peroneorum superius et inferius, под которым расположены сухожилия mm. peroneus longus et brevis. Вскрывают влагалища этих сухожилий, затем при помощи крючка оттягивают последние кпереди. При затруднениях выведения сухожилий их пересекают скальпелем, чтобы по окончании операции соединить концы их вновь. Впереди наружной лодыжки рассекают капсулу голеностопного сустава. С помощью скальпеля и распатора прикрепление капсулы сустава вместе с надкостницей отделяют на передней поверхности таранной и большеберцовой костей вплоть до внутренней лодыжки. Все мягкие ткани передней поверхности вместе с сухожилиями разгибателей пальцев оттягивают кпереди. Затем капсулу сустава с надкостницей таким же образом отделяют и по заднему краю большеберцовой кости. При сильном приведении стопы перерезают lig. calcaneofibulare и Jig. talofibulare anterius, идущие от наружной лодыжки к пяточной и таранной костям. Стопу резко отклоняют внутрь и вывихивают таким образом в рану таранную кость. При обширном поражении таранной кости ее удаляют целиком; если она поражена частично, то здоровые участки ее сохраняют. Всю операцию производят поднадкостнично (с сохранением надкостницы), поскольку надкостница в дальнейшем играет существенную роль в формировании костной мозоли. Резекционным ножом удаляют суставной хрящ большеберцовой кости. Накладывают послойные швы на рану. Конечность иммобилизируют гипсовой повязкой не менее чем на 4 мес. в положении небольшого подошвенного сгибания (под углом 100—110°).