Вскрытие сустава (artrotomia)

Вскрытие полости сустава производят с целью выполнения асептических операций внутри сустава, удаления инородных тел, дренирования сустава при эмпиемах и для ПХО поврежденного сустава. Разрезы при атротомиях имеют типичное направление, по возможности щадящее связочный аппарат; лишь при первичной хирургической обработке допускаются атипичные разрезы.

Артротомия плечевого сустава. Передняя артротомия по Лангенбеку. Положение больного на здоровом боку. Разрез кожи начинают от передней поверхности акромиального отростка лопатки и продолжают вниз на 6-8 см по переднему краю дельтовидной мышцы. Далее рассекают фасцию и тупым инструментом разделяют дельтовидную мышцу по ходу ее волокон (или проникают в промежуток между дельтовидной и большой грудной мышцей). Растянув крючками края мышцы, обнажают капсулу сустава и влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, рассекают по зонду влагалище и сухожилие оттягивают в сторону; медиально от него рассекают капсулу сустава. Перед рассечением капсулы рекомендуется опорожнить сустав при помощи пункции. Вскрыв полость сустава, удаляют содержимое и проводят необходимые манипуляции. Сустав дренируют резиновыми полосками и затем накладывают редкие швы на сумку, мышцы и кожу. При затеке гноя в задний отдел сустава делают контрапертуру и дренируют также и этот отдел сустава. Для производства контрапертуры через рану вводят корнцанг и выпячивают им задний отдел сумки сустава с мягкими тканями. В области выпячивания кожи (задний край дельтовидной мышцы) делают разрез и вводят через него дренажную трубку. Рассечение заднего отдела сумки сустава сопряжено с опасностью повреждения n. axillaris, который здесь проходит в поперечном направлении. Во избежание повреждения нерва рекомендуется делать разрез по выпяченному концу корнцанга. При таком положении инструмента эластичный нерв соскальзывает с него, и поэтому рассечение тканей становится неопасным. По окончании операции конечность иммобилизируют гипсовой повязкой с отведением плеча на 70-80° и отклонением его вперед на 30°.

Артротомия локтевого сустава. Дренирование локтевого сустава при гнойных воспалениях затруднено из-за сложности его конфигурации. Вскрытие его производят одним или двумя продольными разрезами, проведенными на середине расстояния между olecranon и надмыщелками плечевой кости. Разрез по медиальному краю olecranon опасен, и его следует делать строго послойно, чтобы не повредить n. ulnaris. Операцию производят при согнутом локте. Более широкий доступ к локтевому суставу достигается разрезом Кохера. Разрез начинают на 3-4 см выше наружного надмыщелка плеча и ведут чрез линию сустава и головку лучевой кости. Рассекают суставную сумку; для расширения доступа к этому разрезу добавляют небольшой поперечный разрез, направленный к тыльной поверхности сустава. Этим разрезом создается хороший доступ к плечелучевому сочленению и переднему отделу суставной сумки.

Артротомия лучезапястного сустава. Для вскрытия лучезапястного сустава обычно применяют разрезы на тыльной поверхности, вдоль локтевой или лучевой кости; в некоторых случаях капсулу сустава обнажают срединным тыльным разрезом. Кисти придают положение умеренного сгибания.

Операция по Беккелю-Лангенбеку. Проводят продольный разрез, начиная от основания II пястной кости, и продолжают его вверх, на предплечье через лучезапястный сустав и выше его на 2-3 см. После рассечения тыльной связки находят в ране т. extensor pollicis longus и т. extensor indicis, растягивают их крючками в стороны и между ними рассекают суставную сумку. По такому же принципу можно произвести разрез с локтевой стороны, начиная от основания V пястной кости и продолжая его вверх на предплечье через линию сустава. Иммобилизация сустава достигается ладонной гипсовой лонгетой в положении разгибания под углом 20°.

Артротомия тазобедренного сустава. Вскрытие сустава при гнойных кокситах производят редко, т. к. эта операция не создает достаточных условий для оттока содержимого. Поэтому артротомия используется чаще как метод оперативного доступа. В практике применяют несколько видов оперативных доступов к тазобедренному суставу: задний, латеральный, передний и медиальный, один из которых избирают в зависимости от характера патологического процесса и объема хирургического вмешательства.

Наименее травматичным является переднелатеральный доступ, при котором минимально повреждаются мышцы. Разрез кожи начинают от spina iliaca anterior superior и продолжают вниз по передней поверхности бедра на 3-4 см ниже большого вертела. Рассекают широкую фасцию бедра и проникают тупым инструментом в межмышечный промежуток, образованный m. tensor fasciae latae (снаружи) и т. sartorius (кнутри). После этого в глубине раны обнажают т. rectus femoris. Сухожильную часть прямой мышцы бедра пересекают и мышцу отводят книзу. Обнажают lig. iliofemorale и капсулу тазобедренного сустава. Связку вместе с капсулой сустава рассекают скальпелем, края ее захватывают зажимами и разводят в стороны, что дает возможность широко обнажить шейку и головку бедренной кости. По окончании операции на суставе пересеченные концы прямой мышцы бедра сшивают. Накладывают редкие швы на фасцию и кожу. Иммобилизацию конечности осуществляют гипсовой повязкой на 2-3 нед.

Оперативный доступ к тазобедренному суставу по Омбреданну. Кожный разрез начинают от передней трети ости подвздошной кости, доходят до spina iliaca anterior и поворачивают разрез по направлению к большому вертелу бедра, а далее продолжают его вниз вдоль бедренной кости на 5-6 см. После рассечения кожи и фасции проникают ножницами между волокнами mm. tensor fasciae latae, glutei medius et minimus до диафиза бедренной кости. Расширяют рану, отсекают большой вертел бедра с прикрепляющимися к нему мышцами. В результате получается широкий оперативный доступ для выполнения любой операции на тазобедренном суставе и шейке бедра (артротомия, резекция тазобедренного сустава).

Артротомия коленного сустава. Для вскрытия коленного сустава предложено большое количество оперативных доступов. Дренирование сустава при эмпиемах достигается обычно двумя разрезами по сторонам надколенника (парапателлярные разрезы). Однако эти разрезы не обеспечивают дренирования задних отделов сустава: рекомендуются для этой цели разрезы между сухожилиями m. sartorius и т. adductor magnus, а по латеральному краю подколенной ямки — разрез над сухожилием двуглавой мышцы.

Колено слегка сгибают, проводят по обеим сторонам надколенника два вертикальных разреза, проникающих в полость сустава. Разрезы начинают на 4-5 см выше надколенника и продолжают их книзу до уровня tuberositas tibiae. Надколенник оттягивают крючком кпереди, полость сустава высушивают марлевым тампоном и вставляют дренажи. При наличии небольших воспалительных явлений в суставе не рекомендуется вводить дренажные трубки; для предупреждения преждевременного закрытия и обеспечения оттока из раны подшивают края капсулы сустава к коже. В случаях отграниченной эмпиемы можно вскрыть сустав одним парапателлярным разрезом.

Для дренирования задних заворотов сустава рекомендуется к парапателлярной артротомии добавить контрапертуру по медиальному краю подколенной ямки. Для этого через имеющийся разрез по внутреннему краю надколенника проводят в полость сустава изогнутый корнцанг между внутренним мыщелком бедра и боковой медиальной частью капсулы сустава. Корнцанг продвигают кзади до тех пор, пока его конец не будет выпячивать мягкие ткани в подколенной ямке, непосредственно у сухожилия m. semitendiosus. Над образовавшимся выпячиванием разрезают скальпелем мягкие ткани и таким образом вскрывают задний медиальный заворот сустава. Не рекомендуется производить контрапертуру в области латеральных заворотов сустава, т. к. это сопряжено с опасностью повредить малоберцовый нерв, который проходит по медиальному краю сухожилия m. biceps femoris. После операции конечность помещают на шину Белера или накладывают гипсовую повязку.

Удаление менисков коленного сустава. Операция показана при повреждении или кисте мениска. Чаще повреждается внутренний мениск. При отрыве части мениска наблюдается блокада сустава — резкая болезненность и невозможность согнуть или разогнуть голень. Операцию обычно делают под местным обезболиванием. При удалении внутреннего мениска чаще пользуются коротким косым разрезом книзу и медиально от надколенника. Нога при этом должна быть согнута в коленном суставе и уложена таким образом, чтобы голень свисала за край стола. Если предполагается одновременно с удалением мениска сделать ревизию сустава, пользуются коротким парапателлярным разрезом.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, retinaculum patellae и фиброзную капсулу сустава. Синовиальную оболочку приподнимают. Лигируют сосуды, которые при этом повреждаются. Тупыми крючками растягивают рану и обнажают мениск. Захватив зажимом Кохера поврежденный передний рог мениска, отсекают его острым скальпелем, не повреждая при этом поперечной связки. Оттягивают кзади боковую связку сустава и скальпелем отделяют от нее мениск. Ассистент при этом отводит кнаружи голень (расширяя таким образом медиальный отдел суставной щели), а хирург, подтягивая мениск, отсекает его у заднего прикрепления.

Если вскрытие сустава осуществлялось парапателлярным доступом, при котором продольно рассекают m. quadriceps по краю прямой мышцы бедра, зашивание раны необходимо производить (во избежание развития разгибательной контрактуры сустава) при согнутом под прямым углом коленном суставе. При сгибании и разгибании коленного сустава происходит скольжение сухожилия прямой мышцы бедра относительно широких мышц. Если прямую мышцу с широкой мышцей сшить при разогнутой конечности, образуется рубец, препятствующий скольжению сухожилия прямой мышцы, что ведет к разгибательной контрактуре.

Артротомия голеностопного сустава. Большей частью артротомия голеностопного сустава осуществляется как доступ для оперативного вмешательства на суставе. Различают несколько видов оперативных доступов к суставу: латеральный, медиальный и передний (срединный), чаще прибегают к латеральному доступу по Кохеру. Разрез кожи проводят по переднелатеральной поверхности стопы от наружного края сухожилия общего разгибателя пальцев и продолжают кверху вдоль переднего края наружной лодыжки. Рассекают retinaculum mm. extensorum inferius и отводят крючком медиально m. peroneus tertius, обнажая таким образом капсулу сустава, и рассекают ее скальпелем. После операции голеностопный сустав под углом 90—100° иммобилизируют гипсовой повязкой.