Способы соединения отломков костей при переломах

Сопоставление отломков и удержание их в большинстве случаев достигаются применением консервативных способов лечения переломов — наложением гипсовой повязки, лонгеты или скелетного вытяжения. При наличии же больших смещений отломков, не поддающихся правильному сопоставлению, применяют оперативные методы соединения костных отломков (остеосинтез). Правильность репозиции отломков определяют рентгенологически или по внешней конфигурации конечности (отсутствие укорочения или искривления по оси) после предпринятой репозиции. Таким образом, основными показаниями к остеосинтезу являются: несрастающиеся переломы, ложные суставы и невправимые свежие переломы длинных трубчатых костей (открытые и закрытые).

Для соединения костных отломков предложено много способов: соединение толстым кетгутом, шелком, проволочной петлей, металлическими пластинками, винтами и штифтами из нержавеющего металла, а также костными штифтами. Методы соединения отломков в пределах перелома получили название костного шва; скрепление отломков при помощи длинных штифтов, проведенных в костномозговые каналы отломков, именуется внутрикостной, или интрамедуллярной, фиксацией.

Типичные оперативные доступы к трубчатым костям. Оперативный доступ для обнажения длинных трубчатых костей избирается в зависимости от локализации перелома или же другого патологического процесса. Как правило, для разрезов избирают мышечные промежутки, места с наименьшим мышечным покровом, удаленные от крупных кровеносных сосудов и нервов. Существует несколько типичных разрезов для обнажения длинных трубчатых костей: для доступа к диафизу бедра - переднелатеральный разрез по линии, проведенной от переднего края большого вертела к наружному надмыщелку бедра, к большеберцовой кости — передним разрезом, к диафизу плеча — переднелатеральным разрезом по sulcus bicipitalis lateralis либо задним разрезом; к верхней трети плеча выгоднее подойти по переднему краю дельтовидной мышцы.

Как только отломки освобождены и выведены в рану, необходимо проверить состояние их концов и костномозговых каналов. Если отломки склерозированы, то концы их слегка сбивает долотом или удаляют костными щипцами до вскрытия костномозгового канала. После этого приступают к одному из способов фиксации отломков.

Соединение костных отломков кетгутом и шелком. Фиксация костных отломков кетгутом и шелком применяется относительно редко, поскольку они не могут надежно удержать фрагменты при сильной тяге мышц. В то же время при отрывных переломах (например, при отрыве надмыщелка плечевой кости) и при переломах малых трубчатых костей (плюсневых, пястных), при переломах надколенника, локтевого отростка толстый кетгут и шелк находят применение.

Соединение костных отломков проволокой. Этот способ иногда применяется при косых несросшихся и свежих переломах длинных трубчатых костей и для фиксации костных трансплантатов. Обнажают проксимальный и дистальный концы кости и удаляют рубцовую ткань, расположенную между отломками. Производят правильное сопоставление отломков, затем рассекают скальпелем надкостницу по линии, где должна располагаться проволочная лигатура. В этих же местах острым долотом или пилой наносят несколько поперечных линейных насечек для предупреждения возможного соскальзывания проволоки. Изогнутыми шипцами проводят вокруг кости проволоку, затем аппаратом Киршнера захватывают оба ее конца и туго закручивают вращательными движениями (3-4 оборота). Излишки проволоки выше узла скусывают кусачками. Проволоку нельзя очень сильно натягивать во избежание обрыва ее и пролежня на костных отломках. Как правило, накладывают две проволочные петли, чтобы захватить всю область косого перелома.

Остеосинтез пластинкой Лена. Делают разрез на уровне перелома. Костные отломки устанавливают в правильное положение и удерживают их фиксационными щипцами. После этого поднадкостнично накладывают металлическую пластинку. Последнюю располагают так, чтобы ее середина находилась на уровне перелома, а сама пластинка плотно прилегла к кости. Сначала просверливают кость через крайнее отверстие пластинки на проксимальном отломке и фиксируют ее одним винтом, затем через крайнее дистальное отверстие фиксируют пластинку винтом к дистальному отломку. Таким же образом проводят винты через остальные отверстия пластинки. Винты должны проходить строго перпендикулярно к плоскости пластинки. Во избежание повреждения сверлом сосудов и нервов на противоположной стороне кости помещают металлический защитник (можно использовать лопатку Буяльского). Рану зашивают и накладывают бесподкладочную гипсовую повязку, типичную для данного перелома.

Остеосинтез компрессионно-деторсионной пластинкой Каплана-Антонова. Эта пластинка благодаря боковым ушкам удерживает отломки от ротационных движений. После обнажения, сопоставления и фиксации отломков фиксационными щипцами поднадкостнично накладывают пластинку. Сначала шурупами прикрепляют ее к дистальному отломку, оставляя один шуруп незавинченным до конца. Затем вводят шуруп через овальное отверстие пластинки в центральный отломок, также до конца не завинчивая его. На недоведенные до конца шурупы временно надевают винтовое приспособление, с помощью которого сближают отломки (это возможно благодаря овальному отверстию в пластинке). После этого пластинку фиксируют шурупами к центральному отломку кости, снимают винтовое сближающее приспособление и завинчивают до конца все шурупы. Операцию заканчивают послойным зашиванием раны и наложением гипсовой повязки.

И нтрамедуллярный остеосинтез металлическими штифтами. Этот способ заключается в проведении длинного металлического стержня из специальной нержавеющей стали в костномозговой канал с таким расчетом, чтобы он проникал в проксимальный и дистальный отломки кости. Различают два способа интрамедуллярного остеосинтеза: закрытый и открытый. При закрытом способе стержень проводят под рентгенологическим контролем со стороны проксимального или дистального метафиза поврежденной кости без обнажения области перелома. При открытом способе стержень вводят через рану в области перелома либо со стороны метафиза.

Закрытый интрамедуллярный остеосинтез. Делают небольшой разрез кожи над большим вертелом, просверливают отверстие в вертельной ямке и проводят стержень в дистальном направлении через костномозговой канал под контролем рентгеновского аппарата, не рассекая мягких тканей в области перелома.

Открытый интрамедуллярный остеосинтез. Положение больного на здоровом боку на обычном операционном столе. Разрезом по наружной поверхности бедра обнажают место перелома. Обрабатывают концы отломков. После этого рану закрывают салфеткой и приступают ко второму этапу операции. Вертикальным разрезом рассекают мягкие ткани в области большого вертела, обнажают его верхушку и находят fossa trochanterica. Расширив рану крючками, сверлом соответствующего диаметра просверливают кортикальный слой кости в вертельной ямке. Через это отверстие строго вертикально проводят в костномозговой канал проксимального фрагмента бедра металлический стержень. Длина штифта избирается с расчетом, чтобы он выступал на 2-3 см выше вертельной ямки и достигал нижнего метафиза бедра (уровня верхнего края надколенника). Если штифт проходит с трудом, его слегка вколачивают ударами молотка. Когда стержень достиг места перелома, двумя однозубыми крючками через рану сопоставляют отломки и штифт проводят дальше в костно-мозговой канал дистального отломка. Накладывают швы на обе раны. Больного укладывают на кровать со щитом, оперированную конечность помещают на шину Белера. Через 7-8 дней шину удаляют и на 10-12-е сутки больному разрешают ходить с помощью костылей. В некоторых случаях рекомендуется накладывать гипсовую повязку на 2-3 нед. Штифт удаляют через 6-8 мес., для этого производят разрез над большим вертелом и захватывают выступающий конец штифта шипцами либо специальным крючком.

Широкое применение получил в травматологии ретроградный способ металлического интрамедуллярного остеосинтеза переломов бедра. При этом способе штифт вводят со стороны раны сначала в проксимальный отломок так, чтобы стержень прошел через вертельную ямку под кожу. Здесь кожу рассекают и после сопоставления отломков штифт ударами молотка продвигают в обратном направлении и в дистальный отломок.

Остеосинтез при переломе шейки бедра гвоздем Смит-Петерсена. Положение больного: на спине на ортопедическом столе. Пальцем определяют пульсацию бедренной артерии ниже пупартовой связки. Кнаружи от сосудов производят анестезию кожи и подкожной клетчатки 0,5% раствором новокаина. Затем в указанном месте делают вкол длинной (10 см) иглой и подвигают ее вглубь по направлению шейки бедра до тех пор, пока не почувствуется сопротивление кости. Через эту иглу вводят 20 мл 2% раствора новокаина. На ортопедическом столе производят вытяжение обеих конечностей по длине, а затем ротируют больную конечность кнутри. После репозиции производят рентгеновские снимки в двух проекциях.

Техника внесуставного закрытого остеосинтеза по Каплану. Производят разрез мягких тканей по наружной поверхности бедра, начиная от верхушки большого вертела и продолжая вниз на 10-12 см. В ране находят середину боковой поверхности trochanter major, рассекают скальпелем надкостницу и просверливают дрелью отверстие в кортикальном слое кости. Теперь необходимо в это отверстие ввести направляющую спицу, которая должна пройти по центральной оси шейки бедра в головку. Для точного проведения спицы Каплан предложил специальный «направляющий столик», который временно закрепляют специальными гвоздями на наружной поверхности бедренной кости. Подвижный штифт «столика» устанавливают и фиксируют соответственно предполагаемой линии расположения оси шейки бедра и проводят направляющую спицу. Делают рентгенограмму в двух проекциях для проверки правильности проведения спицы. Если она проведена неправильно, пользуясь отверстиями в «столике» и подвижном штифте, находят нужное направление и вводят по нему другую спицу. Затем «столик» удаляют, выбирают соответствующей длины трехлопастный гвоздь с центральным каналом и по направляющей спице молотком забивают его в шейку бедра, а спицу удаляют. После контрольной рентгенограммы рану послойно зашивают. Гипсовую повязку не накладывают. Для создания покоя ногу оставляют на шине с небольшим вытяжением (2-3 кг) на 7-10 дней. На костылях разрешают ходить через месяц, нагрузка на ногу допустима через 5-6 мес. Гвоздь удаляют после полной консолидации перелома.

Внутрикостная фиксация переломов локтевой кости ретроградным способом. Разрезом мягких тканей обнажают место перелома. Через этот разрез вводят в костномозговой канал центрального отломка металлический стержень соответствующего диаметра (или толстую спицу) и продвигают ее легкими ударами молотка по направлению локтевого отростка (olecranon). В месте выхода конца стержня под кожу делают разрез мягких тканей и через него выводят в рану стержень до тех пор, пока его дистальный конец не окажется на уровне линии перелома кости. Поколачиванием молотка сверху «возвращают» стержень в костномозговой канал дистального отломка на 5-6 см ниже линии перелома. Обе раны зашивают. Стержень извлекают через 2-3 мес., сделав разрез в области локтевого отростка. По такому же принципу производят остеосинтез переломов лучевой кости, но в обратном порядке, т. е. сначала спицу проводят в дистальный отломок, а затем — в проксимальный.

Остеосинтез при переломах ключицы. Производят небольшой разрез у акромиального отростка лопатки и в области перелома ключицы. С помощью дрели в периферический отломок через акромиальный конец ключицы вводят спицу. Под контролем глаза спицу продвигают в центральный отломок ключицы на 5-6 см. Излишки спицы загибают в виде кольца и оставляют поверх кожи. Через 2-3 нед. спицу удаляют. Чаще применяют ретроградный способ: сначала спицу из раны проводят в дистальный отломок до тех пор, пока она не пройдет через кожу, а затем после сопоставления отломков спицу продвигают в проксимальный отломок. Аналогичным способом можно делать остеосинтез костей предплечья.