Иссечение кости на протяжении (резекция).

Основные показания: новообразования кости, удаление нежизненоспособных участков кости при хроническом остеомиелите, обработка костных отломков при ложных суставах и несрастающихся переломах. По методам оперативного вмешательства:

• Поднадкостничная резекция. Соответствующим разрезом обнажают место повреждения или заболевания кости либо участок, намеченный для взятия трансплантата. Скальпелем рассекают надкостницу выше и ниже места поражения, т. е. на уровне здоровых тканей, и отделяют ее острым распатором в сторону здоровых участков кости по всей линии разреза. По границе отслойки надкостницы кость перепиливают пилой Джильи с обеих сторон резецируемого участка (сверху и снизу). В случаях небольших дефектов кости после резекции и при отсутствии противопоказаний (воспалительные процессы) соединяют отломки одним из методов остеосинтеза (штифт, пластинка Лена); при наличии больших дефектов, затрудняющих сопоставление костных фрагментов, прибегают к костной пластике.

• Чрезнадкостничная резекция. При этой операции участок кости резецируют вместе с надкостницей (например, по поводу злокачественных новообразований). Существенное отличие состоит в том, что после рассечения надкостницы, выше и ниже очага поражения, ее несколько смещают не в сторону здоровых тканей, а к пораженному участку. Таким образом, участок кости удаляют вместе с надкостницей, а при злокачественных опухолях удаляют кость вместе с прилегающими мышцами.

Остеотомия (пересечение кости)

— типичная ортопедическая операция, применяемой для исправления деформации длинных трубчатых костей и неправильного положения конечности при анкилозах и контрактурах. Показания: контрактура и анкилоз тазобедренного сустава в порочном положении бедра, неправильно сросшиеся переломы, сгибательная контрактура и анкилоз коленного сустава, рахитические искривления бедра, деформации костей голени, плеча и предплечья.

Подвертельная остеотомия бедра по Кочеву. Показания: анкилоз тазобедренного сустава при сгибательном положении конечности. Разрез кожи проводят по латеральной поверхности бедра вниз от большого вертела. Обнажают бедренную кость на уровне малого вертела. Ниже малого вертела с помощью фрезы насквозь просверливают отверстие в кости. Оставшиеся боковые стенки образовавшегося сквозного отверстия выкусывают щипцами Дальгрена или Листона (иногда перепиливают пилой Джильи); в результате получаются две седловидные поверхности, которые позволяют сопоставить отломки бедренной кости достаточно устойчиво. После остеотомии конечности придают правильное положение и накладывают гипсовую повязку с тазовым поясом.

Подвертельная остеотомия бедра по Козловскому. Линейный разрез кожи проводят по наружной поверхности бедра от большого вертела вниз на 10—12 см. Мягкие ткани рассекают до кости. Намечают уровень остеотомии и проксимальнее его на боковой поверхности бедра, начиная от большого вертела, выбивают острым долотом костный трансплантат длиной 6 см и толщиной 1,5 см (до костномозговой полости). После этого на уровне нижнего конца выемки, образовавшейся после взятия трансплантата, производят пересечение бедренной кости. Затем захватывают дистальный конец пересеченного бедра и вставляют в его костномозговой канал нижний конец штифта; далее конечность отводят и вставляют проксимальный конец костного штифта в образованный при взятии трансплантата желоб. Производят послойное зашивание раны. Накладывают гипсовую повязку с тазовым поясом на 2-3 мес. в зависимости от возраста больного.

Остеотомия бедра по Репке. Этот наиболее простой и чаще всего применяемый способ операции сводится к простой углообразной остеотомии. Опыт показывает, что наилучшие условия для статики получаются при высокой остеотомии бедра, наиболее приближенной к суставу. На этом основании при деформации в области тазобедренного сустава рекомендуется делать межвертельную остеотомию бедра, а при деформации в области коленного сустава — непосредственно над эпифизарной зоной роста (у детей).

Сегментарная остеотомия бедра по Богоразу. При искривлениях бедра на большом протяжении простоя остеотомия не дает должного эффекта. Разрез мягких тканей проводят по наружной поверхности бедра, начиная от большого вертела и кончая его в нижней трети. М. tensor fasciae latae и m. vastus lateralis рассекают по ходу кожной раны; растянув крючками края раны, обнажают бедренную кость и пересекают ее электропилой или острым остеотомом в 2-4 местах (в зависимости от величины искривления кости). Рассечение кости начинают от дистального конца параллельными сечениями на расстоянии 4-5 см друг от друга. Конечность вытягивают и придают ей правильное положение. Рану зашивают и накладывают скелетное вытяжение с грузом 10-15 кг (в зависимости от возраста и степени развития мускулатуры бедра). Правильность положения отломков контролируется рентгенограммой. В последнее время, как правило, сегментарную остеотомию заканчивают внутрикостным остеосинтезом металлическим штифтом с наложением гипсовой повязки на 1-2 месяца.

Остеотомия костей голени. Показания: искривления большеберцовой кости в результате неправильно сросшихся переломов или заболеваний, вызывающих деформацию костей (рахит). Разрез кожи длиной 12-15 см проводят по медиальному краю большеберцовой кости на уровне вершины кривизны. Расширяют рану, продольным разрезом рассекают надкостницу и отслаивают ее с передней и боковых поверхностей кости. Долотом делают насечку на margo anterior tibiae. Начиная от этой насечки постепенно пересекают остеотомом косо под углом 60° большеберцовую кость; остеотом при этом необходимо направлять таким образом, чтобы избежать повреждения прикрепления lig. patellae. При пересечении задней поверхности большеберцовой кости необходимо защищать мягкие ткани широким элеватором или пластинкой, чтобы не повредить сосудисто-нервного пучка голени (a. tibialis posterior и п. tibialis). После пересечения кости производят коррекцию. Иногда правильно сопоставить отломки большеберцовой кости и устранить деформацию удается без пересечения малоберцовой кости. Пересечение малоберцовой кости производят из того же операционного разреза либо делают дополнительный разрез по наружной поверхности голени в нижней трети. Пересечение малоберцовой кости необходимо производить под контролем глаза, чтобы не повредить n. peroneus profundus. После этого хирург одной рукой захватывает голень у коленного сустава, а другой — у лодыжек и производит сильное потягивание и выправление конечности по оси. Убедившись в исправлении оси голени, рану зашивают послойно. Удерживая голень в натянутом положении, накладывают гипсовую повязку до уровня верхней трети бедра.