Общественное здоровье и здравоохранение учебник

медицинских работников (последствия диагностических, оперативных вмешательств, лекарственная болезнь и др.). Безусловно, в возникновении психогенной ятрогении виноваты прежде всего сами медицинские работники. Психогенных ятрогений тем меньше, чем более неукоснительно врач соблюдает принципы медицинской этики.

Соблюдение принципов медицинской этики во многом связано с врачебной тайной, ответственность за разглашение которой предусмотрена ст. 61 «Основ».

Принцип конфиденциальности, или сохранения врачебной тайны­ , возник в глубокой древности и до сих пор является одним из актуальных в системе этического и правового регулирования­ медицинской деятельности. Соблюдение тайны сегодня – не только исполнение профессионального долга и нравственная обязанность медицинского работника, но и его правовой долг. Предоставление сведений, представляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается только в следующих случаях, оговоренных в законодательстве:

•в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

•при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

•по запросу органов дознания, следствия и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

•в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

•при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий;

•в целях проведения военно-врачебной экспертизы.

Исходя из традиционного понимания врачебной тайны, сохранять ее надо от посторонних лиц, знакомых, соседей по палате, а иногда и родственников больного. Правом больного является определить круг лиц, которым врач может сообщить данные о состоянии его здоровья.

Одним из важных условий, влияющих на успешную деятельность медицинского учреждения, является психологический климат в коллективе, который зависит от многих факторов: социальных, организационных, личностных и др. Медицинский коллектив в психологическом отношении является одной из сложнейших социальных групп. Это связано с большой физической и психологической напряженностью работы медицинских работников, высокой ответственностью за жизнь человека.

Одним из показателей взаимоотношений в медицинском коллективе является наличие конфликтов между коллегами. В зависимости от причин возникновения их условно можно разделить на профессиональные, этические, личностные и другие. В медицинской среде профессиональные споры неизбежны, но они не должны переходить в конфликты.

26.3. Основные проблемы биомедицинской этики

Всвязи с большими достиже­ниями в биологической и медицинской науке и внедрением новых медицинских технологий в начале XXI в. врач в исключительных случаях вынужден принимать решения, которые входят в противоречия с нормами классической медицинской этики. Большое внимание к правам­ личности, в том числе и

кправам пациента, привело к новому­ пониманию сути взаимоотношений между врачом и пациентом­ . Все это послужило предпосылками к возникновению и раз­витию биомедицинской этики (биоэтики). Термин «биоэтика» был введен американским биологом В. Поттером в 1969 г., по его определению биоэтика – это соединение биологических знаний и человеческих ценностей.

Внашей стране изучение биоэтики началось намного позже по сравнению с другими странами. В 1992 г. создан Российский Национальный комитет по биоэтике (РНКБ), учрежден­ный Российской академией наук. Основная цель РНКБ – способствовать защите прав, свобод и достоинства человека в условиях бурного прогресса биологических и медицинских наук и во взаимодействии человека как пациента со сферой здравоохранения.

Биоэтика является одним из приоритетных направлений деятельности ЮНЕСКО1, которой в 2005 г. была принята Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека.

Изучая моральные, философские, теологические, правовые

исоциальные проблемы, рождающиеся по мере развития биологии­

имедицины, биоэтика тем самым является междисциплинарной областью знаний; она охватывает медицинскую этику и простирается за ее пределы. Круг проблем биомедицинской этики гораздо шире проблем классической медицинской этики, но отчасти перекликается с ними. Центральным в биоэтике является отношение к жизни

исмерти, причем жизнь понимается как высшая ценность. Поэтому

1ЮНЕСКО (UNESCO — United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization) —

специализированная Организация Объединенных Наций по вопросам образования, науки и культуры.

иногда биоэтику определяют как систему знаний о границах допустимого манипулирования жизнью и смертью человека.

Основными аспектами приложения биомедицинской этики являются:

•право на жизнь;

•проблема эвтаназии;

•право на аборт, контрацепцию, стерилизацию;

•новые репродуктивные технологии;

•медико-биологические эксперименты на человеке;

•современные технологии генной инженерии;

•трансплантация органов и тканей;

•психиатрия и права человека;

•моральные проблемы ВИЧ-инфицированных;

•межпрофессиональные отношения в медицине;

•проблемы социальной справедливости в медицине.

Врач, работающий в специализированном учреждении, оказывающем медицинскую помощь женщинам, не может не задумывать-

ся об этических аспектах искусственного прерывания беременности,

контрацепции и стерилизации, являющихся современными формами медицинского вмешательства в репродуктивную функцию человека. Скажем, является ли аборт нарушением основного принципа медицинской этики – «не навреди»? Допустимо ли его проведение

сэтической точки зрения (а она совсем не обязательно совпадает

сюридической)? Если да, то в каких случаях? Ответы на эти вопросы зависят от профессиональной подготовленности и нравственных принципов врача.

Одна из важнейших проблем, связанных с разработкой новых репродуктивных технологий, – искусственное оплодотворение, которое предоставляет возможность преодолеть бесплодие. Использование этой технологии затрагивает такие человеческие ценности, как природа самого брака, взаимоотношения супругов, судьба личности будущего ребенка. С точки зрения морали здесь важно не перейти ту грань, когда вмешательство в репродуктивную сферу помогает женщине обрести долгожданную беременность, а не превращается в вид манипуляции, эксперимента. Искусственное оплодотворение не вызывает морального осуждения в обществе и даже имеет законодательное разрешение. Действительно, каждая женщина имеет право быть матерью, и долг врача – помочь ей в этом.

Спорным и уязвимым с точки зрения биоэтики является метод суррогатного материнства, когда оплодотворенную яйцеклетку (от биологических отца и матери) вносят в матку другой женщины (суррогатная мать), которая вынашивает и рожает ребенка, а потом пере-

дает его биологическим родителям. Таким образом, с одной стороны, становится очевидной манипуляция телесной природой ребенка, получающего генетическое наследие от двух определенных лиц и вместе с тем кровь, питание от суррогатной матери. С другой – это единственный способ для отдельных семейных пар обрести желанного ребенка.

Ожесточенные споры велись и ведутся вокруг проблемы клонирования человека на основе современных технологий генной инженерии. В обсуждении морального аспекта клонирования участвуют биологи, врачи, политики, философы, священнослужители. Высказываются две противоположные точки зрения. Первая – клонирование морально этично и появление человеческих генетических копий безопасно для самого человека и общества. Эта технология открывает путь к освобождению от болезней и бессмертию. Вторая – клонирование аморально и не безопасно, так как наука еще не в состоянии определить последствия, к которым оно приведет, нет экспериментальных доказательств, что каждый клонированный эмбрион будет развиваться нормально и у клонированного ребенка не возникнут уродства, задержка умственного развития. Кроме того, могут появиться самые непредсказуемые злоупотребления.

Для врача, работающего в специализированном учреждении хирургического профиля, может оказаться немаловажной выработка этической позиции по отношению к такому важнейшему достижению медицинской науки ХХ в., как трансплантация органов и тканей человека. Сегодня пересаживаются практически все жизненно важные органы и ткани: почки, сердце, печень, легкое, костный мозг и др. Вместе с тем трансплантология породила много сложных этических и правовых проблем, связанных с определением прав и обязанностей донора и его родственников, реципиента и медицинских работников, а также сопряженных с ними условий получения информированного согласия (реципиента, живого донора), констатации необратимой гибели головного мозга предполагаемого донора. В настоящее время основным правовым документом в этой области является Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека». В нем определены условия и порядок трансплантации человеческих органов и тканей с учетом современных достижений медицинской науки и практики, однако не даны ответы на многие этические вопросы.

Одной из наиболее горячо обсуждаемых сегодня этических проблем является проблема эвтаназии, то есть намеренного ускорения наступления смерти неизлечимого больного с целью прекращения его страданий. Иными словами, эвтаназия – это преднамеренное

убийство человека (по его просьбе). Различают две основные формы эвтаназии: активную и пассивную. Активная эвтаназия – преднамеренное применение медицинскими работниками каких-либо средств с целью прерывания жизни пациента. К активной эвтаназии также относят самоубийство при помощи врача, который предоставляет больному средства для прекращения жизни. Пассивная эвтаназия – отказ от поддерживающего лечения, которое или совсем не начинают или прекращают на определенном этапе. В «Основах» существует специальная статья 45 «Запрещение эвтаназии». В ней говорится: «Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии – удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни». Эвтаназия противоречит религиозным взглядам всех основных конфессий и классической медицинской этике, в частности, клятве Гиппократа, однако этот вопрос не может считаться окончательно решенным.

Еще один принцип биоэтики – социальная справедливость, который предусматривает равное предоставление необходимых видов медицинской помощи любому пациенту независимо от его физического, психического и материального состояния. Врач при оказании медицинской помощи пациентам должен руководствоваться исключительно профессиональными и этическими нормами, а не отдавать предпочтение больным с особым социальным статусом и высоким материальным положением.

Социально-психологической основой профессионального воспитания врачей является формирование и развитие у них соответствующей этико-деонтологической культуры. Это означает, что сопереживание­ и милосердие должны стать внутренним содержанием, нравственным стержнем медицинского работника. Этические нормы врача должны находить свое проявление в профессиональной деятельности, прежде всего в общении с пациентами, их близкими, взаимоотношениях с коллегами.

Контрольные вопросы

1.Дайте определение понятий «медицинская этика» и «деонтология».

2.Какие основные проблемы изучает медицинская этика?

3.Какие нормы профессиональной морали содержит «Международный кодекс медицинской этики»?

4.В каких международных и отечественных правовых документах зафиксированы принципы медицинской этики?

5.Каковы этические правила беседы с пациентом?

6.Каковы этические правила проведения инвазивных лечебных и диагностических процедур?

7.В чем суть принципа информированного согласия? Каков порядок его соблюдения?

8.Что такое ятрогения? В чем причины ее возникновения? Какие виды ятрогений вам известны?

9.Раскройте суть и разъясните важность соблюдения принципа сохранения врачебной тайны.

10.Дайте определение понятия «биомедицинская этика».

11.Какие основные проблемы изучает биомедицинская этика?

12.Каковы этические проблемы внедрения новых репродуктивных технологий?

13.Каковы правовые, этические проблемы клонирования человека? Ваше отношение к этой проблеме.

14.Каким нормативным актом регулируется трансплантация органов и тканей человека в РФ?

15.Эвтаназия и ее этическая оценка.

16.В чем суть принципа социальной справедливости при оказании медицинской помощи?

Глава 27 Здравоохранение в зарубежных странах

27.1.Социально-экономические модели здравоохранения

Несмотря на большое разнообразие национальных и исторических особенностей, имеющих место в различных странах мира, выделяют 5 устойчиво функционирующих моделей здравоохранения:

•модель здравоохранения без государственного регулирования;

•модель здравоохранения с государственным регулированием программ обязательного медицинского страхования для отдельных категорий граждан;

•модель здравоохранения с государственным регулированием программ обязательного медицинского страхования для большинства граждан;

•монопольная государственная модель здравоохранения;

•модель здравоохранения на основе всеобщего государственного медицинского страхования.

Эти модели принципиально отличаются друг от друга: вопервых, степенью участия государства в финансировании здравоохранения; во-вторых, формами собственности производителей медицинских услуг; в-третьих, степенью охвата населения программами государственной поддержки; в-четвертых, источниками финансирования здравоохранения. Условно первые 2 модели можно отнести к негосударственным (частным), а последние 3 – к государственным моделям здравоохранения. В странах с неустойчивыми политическими системами и переходной экономикой могут встречаться промежуточные формы (переходные модели), включающие элементы разных моделей.

Модель здравоохранения без государственного регулирования

основана на простых законах потребительского рынка. Виды и объем медицинской помощи формируются путем саморегулирования спроса и предложения на медицинские услуги. Неимущие слои населения не имеют доступа к квалифицированной медицинской

помощи. Для такой модели характерно отсутствие существенной государственной поддержки малоимущих категорий граждан. Производители медицинских услуг представлены врачами частной практики. Участие государства сводится к обеспечению необходимых противоэпидемических мероприятий и минимальных санитарных условий в общественных местах. Государство также берет на себя обязанность по изоляции и лечению больных (инфекционных, психиатрических и др.), представляющих опасность для общества.

Вэтой системе здравоохранения оплата медицинской помощи осуществляется непосредственно потребителями медицинских услуг – пациентами. Для нее характерны следующие признаки:

• основной источник финансирования медицинской помощи – личные средства граждан;

• свободные (нерегулируемые) цены на медицинские услуги;

• свободный выбор врача;

• высокие доходы врачей;

• ограниченная доступность медицинской помощи большинству граждан.

Такая модель здравоохранения существует в ряде развивающихся стран Азии и Африки.

Модель здравоохранения с государственным регулированием программ обязательного медицинского страхования для отдельных катего-

рий граждан возникла в эпоху раннего капитализма в связи с развитием сложных медицинских технологий (полостная хирургия, наркоз, рентген и др.), которые потребовали больших дополнительных материальных и финансовых затрат. Это, в свою очередь, поставило перед населением проблему оплаты дорогостоящего лечения.

Одним из решений проблемы стало создание больничных касс, развитие частного медицинского страхования. Страховые компании использовали принцип общественной солидарности, при котором богатый платит за бедного, молодой – за старого, больной – за здорового. Это стало удобно для большинства пациентов. Механизм страхового дела оттачивался в течение десятилетий. Формировалась юридическая база для правового регулирования отношений между страховщиками (работодатель, частное лицо), страховыми компаниями, частными производителями медицинских услуг, адвокатскими конторами, которые регулировали спорные вопросы.

Вэтот период стала постепенно усиливаться роль государства

вформировании правовой базы, начали вводиться отдельные элементы обязательного медицинского страхования для отдельных категорий граждан (программы для неимущих и инвалидов в США).

Таким образом появилась государственная поддержка отдельных категорий граждан в получении медицинской помощи, однако она не носила всеобщего характера.

При этой модели взаимоотношения между производящими, финансирующими, контролирующими и потребляющими субъектами основываются на свободном выборе, независимости и двусторонних договорных обязательствах. Для нее характерны следующие признаки:

•основным источником финансирования медицинской помощи являются личные средства граждан и прибыль (доход) юридических лиц;

•большой выбор медицинских учреждений, врачей, создающих конкурентную среду на рынке медицинских услуг;

•свободное (нерегулируемое) ценообразование на медицинские услуги;

•высокие доходы врачей, других медицинских работников;

•высокая стоимость медицинских услуг, ограниченная доступность медицинской помощи для широких слоев населения;

•недостаточное внимание к помощи на дому и профилактике, приоритет в лечении «легких» заболеваний;

•неэффективное использование ресурсов, преобладание затратных хозяйственных механизмов;

•гипердиагностика, выполнение значительной доли дорогостоящих процедур и вмешательств без достаточных медицинских показаний;

•государственная поддержка отдельных категорий граждан. Такая модель характерна для здравоохранения США, ряда араб-

ских, африканских и латиноамериканских стран.

Модель здравоохранения с государственным регулированием программ обязательного медицинского страхования для большинства граж-

дан более прогрессивна и совершенна. Она зародилась в конце XIX в.

вГермании и получила развитие в период после Первой мировой войны в большинстве европейских стран. Основной характеристикой такой модели является то, что государство с целью обеспечения гарантированноймедицинскойпомощьюбольшинстванаселения(за исключением самых богатых) обязывает всех работодателей и самих граждан отчислять часть дохода на медицинскую страховку в рамках государственных нормативов по программе ОМС. Работодатели перечисляют деньги в страховые компании, те в свою очередь –

влечебные учреждения, которые оказывают медицинскую помощь населению.

Основная роль государственных органов управления здравоохранением при этом сводится к выполнению функции экспертно- аналитическихиарбитражныхслужбиконтролязасанитарно-эпиде- миологическим благополучием в стране.

Для модели здравоохранения с государственным регулированием программ всеобщего ОМС характерны следующие положительные стороны:

•наличие нескольких основных источников финансирования (средства бюджетов, обязательные платежи по страхованию, осуществляемые как работодателями, так и самими работниками);

•высокая доля национального дохода, выделяемого на здравоохранение;

•наличие централизованной системы финансирования, основанной на независимых специализированных организациях (фондах, страховых компаниях);

•большое внимание со стороны финансирующих организаций

кконтролю качества медицинской помощи и объемам расходов при оказании медицинских услуг;

•регулируемое ценообразование на медицинские услуги, многообразие форм и способов оплаты медицинской помощи;

•обеспечение высокого, гарантированного государством, качества медицинской помощи.

Основной недостаток – недостаточно полный охват населения программами обязательного медицинского страхования.

В настоящее время данная модель наиболее развита в Герма-

нии и Франции и называется регулируемой системой страхования здоровья.

Монопольная государственная модель здравоохранения возникла в СССР после Октябрьской революции (1917). Эта модель ориентирована на высокий уровень централизации управления отраслью. Организация материально-технического и лекарственного обеспечения производится на основе государственного заказа и фондового снабжения по фиксированным ценам. Формирование и развитие медицинских учреждений производится в соответствии с государственными нормативами по штатам, ресурсам, заработной плате и др. Монопольная государственная модель здравоохранения имеет ряд неоспоримых преимуществ:

•высокую степень социальной защищенности граждан путем установления всеобщих гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи;

•строгий государственный контроль за условиями оказания медицинской помощи;