Клинико-лабораторное исследование План обследования

1. Общий анализ крови.

2. Биохимический анализ крови.

3. Исследование уровня прокальцитонина в крови.

4. Микробиологическое исследование гнойного отделяемого из левого уха.

5. Пневматическая отоскопия.

Данные лабораторных и инструментальных исследований

1. Общий анализ крови

Показатель	Результат	Референсные значения
Эритроциты (RBC)	4,32 10^12/л	4-4,4 10^12/л
Гемоглобин (Hb)	128 г/л	109-131 г/л
Ср. объем эритр-в (MCV)	87,1 фл	82-92 фл
Ср. сод. Hb в RBC (MCH)	30,9 пг	27-31 пг
Ср. конц. Hb в RBC (MCHC)	335 г/л	320-360 г/л
Шир. Распр. Эритр. (RDW)	14 %	12,3-17,7 %
Лейкоциты (WBC)	16,90 10^9/л	4-8 10^9/л
Тромбоциты (анализатор)	315 10^9/л	150-400 10^9/л
Гематокрит (Ht)	40,8 %	33-45 %

2. Биохимический анализ крови:

Билирубин общий – 15,3 мкмоль/л

Общий белок – 68 г/л

Мочевина – 6,2 ммоль/л

Креатинин – 75 мкмоль/л

Амилаза – 45 Е/л

АСТ – 35 кЕд/п

АЛТ – 30 кЕд/п

АЧТВ – 38 с

Глюкоза (сыв. крови) – 5,9 ммоль/л

3. Исследование уровня прокальцитонина в крови:

Результат	Референсные значения
0,56 нг/мл	0-0,5нг/мл

Заключение: незначительное повышение прокальцитонина указывает на наличие локальной бактериальной инфекции.

4. Микробиологическое исследование гнойного отделяемого из левого уха:

Метод исследования: посев на питательные среды с определением чувствительности к антибиотикам (антибиотикограмма).

Результаты микробиологического исследования: Streptococcus pneumoniae — 10⁶ КОЕ/мл.

Антибиотикограмма:

Чувствителен: амоксициллин, цефтриаксон, левофлоксацин.

Устойчив: эритромицин (макролиды).

5. Пневматическая отоскопия:

Барабанная перепонка левого уха визуально утолщена и гиперемирована, подвижность при изменении давления отсутствует. Обнаружена выпуклость перепонки, указывающая на наличие экссудата в полости среднего уха.

Барабанная перепонка правого уха визуально нормальная, прозрачная, подвижность при изменении давления сохранена и соответствует норме.

Обоснование заключительного клинического диагноза

На основании данных анамнеза заболевания - головной боли, иррадиирущей в верхнюю и нижнюю челюсть, тошноту, гнойного отделяемого из левого уха; данных лор-статуса - пальпация сосцевидного отростка, козелка, ушной раковины болезненна, наружный слуховой проход узкий, имеется отделяемое гнойного характера, барабанная перепонка гиперемирована, отечна, инфильтрирована; имеется перфорация барабанной перепонки точечного характера; ОАК выявлен лейкоцитоз и лейкоцитарный сдвиг влево; по результатам микробиологического исследования гнойного отделяемого из левого уха был выявлен Streptococcus pneumoniae; пневматическая отоскопия выявила утолщение и гиперемию барабанной перепонки левого уха, отсутствие подвижности при изменении давления и наличие экссудата в полости среднего уха.

Мы можем поставить клинический диагноз: Острый левосторонний гнойный средний отит.