Тульский государственный университет

Медицинский факультет

Кафедра хирургических болезней

Отделение: Отоларингологическое

Зав. кафедрой

Преподаватель:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Острый левосторонний гнойный средний отит.

Осложнение основного заболевания: Отсутствует.

Сопутствующие заболевания: Снижение слуха на правое ухо с детства.

Куратор:

Курс:

Группа:

Время курации:

Паспортная часть

1. Ф.И.О. больного

2. Дата рождения

3. Возраст

4. Пол

5. Место работы, профессия или должность

6. Место постоянного жительства

7. Дата поступления в стационар

8. Диагноз при поступлении

9. Диагноз заключительный клинический

10. Операция

Название операции	Дата, час	Метод обезболивания	Осложнения
-	-	-	-

11. Дата выписки

Жалобы больного при поступлении

Жалуется на боль в левом ухе, заложенность в левом ухе, обильное гнойное отделяемое из левого уха.

Анамнез заболевания

Анамнез жизни

Настоящее состояние больного

Данные общего осмотра

Общее состояние больного удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Выражение лица: страдальческое.

Телосложение: правильное

Температура:

Рост: вес:

Конституциональный тип телосложения:

Кожа и слизистые: телесного цвета, обычной влажности, без патологических высыпаний, отеки не определяются. Видимые слизистые розовые, без патологических высыпаний.

Подкожная клетчатка развита умеренно.

Лимфатическая система: при пальпации лимфатические узлы не пальпируются (подчелюстные, подмышечные, паховые), не увеличены.

Мышечная система без патологических изменений.

Опорно - двигательная система: Патологии скелета не обнаружено, форма костей черепа, позвоночника, конечностей не изменена.

Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции, пульсации не определяется, болезненности не отмечается. Функциональных нарушений со стороны эндокринной системы нет.

Органы дыхания: Дыхание через нос свободное. Гортань без патологий. Голос тихий.

Грудная клетка: форма грудной клетки нормостеническая. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. ЧДД 19 уд/мин. Тип дыхания грудной.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки умеренно снижена. Голосовое дрожание не изменено.

При перкуссии грудной клетки отмечается ясный лёгочный звук.

При аускультации грудной клетки везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония ослаблена и одинакова с обеих сторон в симметричных точках.

Сердечно-сосудистая система

Исследование области сердца: сердечный горб отсутствует. Видимые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная и атипичная пульсации) в области сердца не определяются. Артериальное давление: 120/75 мм. рт. ст.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1см кнутри от левой срединно- ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Локальная эктопическая пульсация в прекардиальной области не определяется. Дрожание в прекардиальной области не наблюдается. Местной болезненности не отмечается. Пульсация в эпигастрии – выявляется небольшая передаточная пульсация с брюшной аорты, которая уменьшается на высоте глубокого вдоха. Пульсация аорты не определяется.

Перкуссия. Относительная тупость сердца:

	Границы относительной тупости сердца
	Больной	Норма
Правая	На 1 см кнаружи от правого края грудины	На 1 см кнаружи от правого края грудины
Левая	На 1 см кнутри от левой СКЛ	На 1-2 см кнутри от левой СКЛ
Верхняя	На III ребре	На III ребре

Поперечник относительной тупости сердца – 11см.

Ширина сосудистого пучка – 6см.

Конфигурация относительной сердечной тупости – нормальная (по левому контуру сердца между сосудистым пучком и левым желудочком определяется тупой угол – талия сердца).

Абсолютная тупость сердца:

	Границы абсолютной тупости сердца
	Больной	Норма
Правая	По левому краю грудины	По левому краю грудины
Левая	На 1 см кнутри от левой СКЛ	На 1-2 см кнутри от границы относительной тупости сердца
Верхняя	На IV ребре	На IV ребре

Ширина абсолютной тупости сердца – 11см.

Аускультация: Число сердечных сокращений – 74 уд/мин. Ритм сердца правильный. Патологические шумы не определяются. Первый тон: его громкость – нормальной звучности. По характеру первый тон более низкий и продолжительный, чем второй тон. Второй тон: его громкость – нормальной звучности. По характеру второй тон менее продолжительный и более высокий.

Органы пищеварения

Язык влажный, обложен белым налетом, по краям языка имеются отпечатки зубов. Зубы нормального цвета. Вкусовые ощущения не изменены. Пищу прожевывает хорошо. Глотание свободное, безболезненное. При осмотре губы розовые, сухие; изъязвлений, трещин, высыпаний нет. Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат.

Осмотр живота: Живот мягкий. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается.

Пальпация живота: При пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет.

При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.

Печень и желчный пузырь: Ограниченного выпячивания в области правого подреберья не наблюдается. Ограничение этой области в дыхании не отмечается.

Перкуссия: Верхняя граница абсолютной тупости печени располагается по правой окологрудинной линии у верхнего края VI ребра, по правой среднеключичной линии на VI ребре и по правой передней подмышечной линии на VII ребре. Нижняя граница абсолютной тупости печени проходит по правой передней подмышечной линии на X ребре, по среднеключичной линии по нижнему краю правой рёберной дуги, по правой окологрудинной линии на 2см ниже нижнего края правой рёберной дуги, по передней срединной линии на 4см от нижнего края мечевидного отростка, слева не заходит за левую окологрудинную линию. Высота по правой передней подмышечной линии равна 11см, по правой среднеключичной линии – 9см, а по правой окологрудинной линии – 8см.

Пальпация: При пальпации печень безболезненна. Край печени ровный, безболезненный. Консистенция – нормальной плотности, поверхность гладкая. Поколачивание по рёберной дуге (симптом Ортнера, Калька, Кера) отрицательны.

Исследование желчного пузыря: Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси - отрицательные.

Селезенка: наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья нет, ограничение этой области в дыхании не выявлено.

Пальпация: селезенка не пальпируется как в положении лежа на спине, так и в положении на правом боку.

Прямая кишка: наружные геморроидальные узлы, трещины, свищи, кондиломы не пальпируются. Следы кала обычного цвета.

Органы мочеотделения: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Цвет мочи соломенно-желтый. Моча прозрачная, примесей крови нет. Боли в области почек не отмечает. Полиурия, олигоурия, анурия, ишурия отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Нервная система: Сознание ясное, контактность сохранена, память хорошая, сон не нарушен. Головные боли, головокружения на момент осмотра не беспокоят. Речь связная. Походка не нарушена. Судороги, параличи не выявлены.

Лор-статус

1. Нос и околоносовые пазухи:

Наружный нос правильной формы, без деформаций. Окраска кожи бледно-розового цвета. Носовое дыхание свободное. Обоняние сохранено.

При пальпации околоносовых пазух носа болезненность не определяется. В проекции точек выхода 1, 2 ветвей тройничного нерва болезненности нет.

Передняя риноскопия: преддверие носа свободное, без патологических изменений. Слизистая оболочка полости носа бледно-розового цвета. Объем носовых раковин не увеличен. В полости носа отделяемое не определяется. Носовые ходы свободные. Перегородка носа располагается по средней линии.

2. Ротоглотка:

Рот открывается свободно. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, твёрдого и мягкого нёба – бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений. Зубной ряд сохранен. Патологическая подвижность зубов отсутствует. Дёсны бледно–розового цвета, не кровоточат, целостность слизистой не нарушена. Язык бледно–розового цвета, не увеличен в размерах. Рельефность сосочков не изменена. Трещин, язв, отпечатков зубов не выявлено.

Твердое и мягкое небо симметрично. Мягкое небо подвижно. Язычок расположен по средней линии. Небные миндалины не выходят за пределы небных дужек, спаек с дужками нет, ярко-розовой окраски, патологических изменений в лакунах нет. Слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, влажная.

3. Носоглотка:

Задняя риноскопия: хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка глотки и раковин розовая, гладкая, влажная. Задние концы раковин не выходят из хоан, сошник стоит по средней линии. Устья слуховых труб свободные, хорошо контурируются.

4. Гортаноглотка:

Я зычная миндалина не увеличена, валекулы свободны, грушевидные синусы симметричны. Слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей и вестибулярных складок бледно-розового цвета, влажная.

5. Гортань:

Область шеи без видимых изменений. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей хорошо выражен. Пальпация гортани и ее хрящей безболезненная.

Непрямая ларингоскопия: Слизистая оболочка надгортанника, черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок - розового цвета, влажная, с гладкой поверхностью. Надгортанник имеет вид развернутого лепестка розового цвета. Голосовые складки белые. При фонации голосовые складки плотно смыкаются между собой по средней линии, а при дыхании расходятся, образуя голосовую щель треугольной формы. Подскладочное пространство свободное. Дыхание свободное, голос не изменен.

6. Уши:

Ушные раковины симметричны.

Правое ухо: Ушная раковина правильной формы. Пальпация сосцевидного отростка, козелка, ушной раковины безболезненна.

Отоскопия: Наружный слуховой проход узкий; содержит умеренное количество ушной серы. Отделяемого нет. Барабанная перепонка тусклая, серого цвета, на ней определяются рубцовые изменения. Короткий отросток молоточка, рукоятка молоточка, передние и задние складки, световой конус контурируются плохо. Перфорация барабанной перепонки не обнаружена.

Левое ухо: Ушная раковина правильной формы. Пальпация сосцевидного отростка, козелка, ушной раковины болезненна.

Отоскопия: Наружный слуховой проход узкий. Отделяемое гнойного характера. Барабанная перепонка гиперемирована, отечна, инфильтрирована. Короткий отросток молоточка, рукоятка молоточка, передние и задние складки, световой конус не контурируются. Имеется перфорация барабанной перепонки точечного характера в натянутой части.

Слуховой паспорт

Правое ухо	Тесты	Левое ухо
нет	Шум	нет
2 м	Шепотная речь	Около уха
4 м	Разговорная речь	1 м
16 с	C 128 B	15 с
15 с	C 128 K	14 с
28 с	C 2048	8 с
-	Оп. Ринне	+
	Оп. Вебера	Громче

Заключение: имеется сильное снижение слуха слева и незначительное снижение слуха справа.

Вестибулярный паспорт

Правая сторона	Тесты	Левая сторона
-	Субъективные ощущения	-
нет	Спонтанный нистагм	нет
нет	Спонтанное отклонение рук	нет
выполняет	Пальценосовая проба	выполняет
выполняет	Указательная проба	выполняет
устойчив	Поза Ромберга	устойчив
устойчив	Спонтанное падение при поворотах головы	устойчив
выполняет	Прямая походка	выполняет
выполняет	Фланговая походка	выполняет
нет	Проба на адиадохокинез	нет
нет	Фистульная проба	нет
26	Вращательная проба	26

Заключение: патологий вестибулярного анализатора не выявлено.

Предварительный диагноз

Основное заболевание: Острый левосторонний гнойный средний отит

Осложнение основного заболевания: Отсутствует.

Сопутствующие заболевания: снижение слуха на правое ухо с детства.

На основании данных анамнеза заболевания - головной боли, иррадиирущей в верхнюю и нижнюю челюсть, тошноту, гнойного отделяемого из левого уха; данных лор-статуса: пальпация сосцевидного отростка, козелка, ушной раковины болезненна, наружный слуховой проход узкий, имеется отделяемое гнойного характера, барабанная перепонка гиперемирована, отечна, инфильтрирована; имеется перфорация барабанной перепонки точечного характера, был поставлен предварительный диагноз: Острый левосторонний гнойный средний отит.