ФКР+по+бронхоблокации

легкого. Имеются наблюдения успешного проведения КББ без сочетания с традиционной коллапсотерапией у пациентов с компактным процессом, распространенность до 3 сегментов включительно. Практически в настоящее время не используется сочетание КББ и искусственного пневмоторакса (из-за вероятности плевральных осложнений).

3.3. Критерии эффективности клапанной бронхоблокации, основные принципы ведения пациента

(сила рекомендаций – с)

Длительность КББ подбирается индивидуально, как правило, ЭК извлекается через 2-4 месяца после закрытия полости распада или через 2-3 месяца после прекращения (отсутствия) положительной рентгенологической динамики.

При наличии кашля после выполнения КББ в первые 3-5 дней для предотвращения откашливания и передислокации ЭК больным назначаются противокашлевые препараты. На весь период КББ не рекомендуется делать резкие вдохи и допускать повышенную физическую нагрузку, заниматься спортом в том числе.

После установки ЭК необходимо провести контрольную рентгенографию в срок 5-10 дней, а затем повторять ее в плановом режиме каждые 2-3 месяца, при необходимости чаще.

Компьютерная томография выполняется, по возможности, перед проведением КББ и, весьма желательно, перед завершением КББ для принятия окончательного решения по сроку удаления ЭК и определения эффективности КББ, по показаниям чаще.

Эффективность КББ оценивается комплексно по данным клинического, рентгенологического и микробиологического исследований через каждые 2-3 месяца (промежуточные этапы) и через 4-6 недель после извлечения ЭК (заключительный этап).

На промежуточном этапе признаком успешно проведенной КББ служит рентгенологически установленное наличие гиповентиляционных изменений различной интенсивности в блокированном участке легкого, иногда вплоть до формирования ателектаза.

На завершающем этапе для определения эффективности КББ при комплексном лечении рассматриваются варианты, представленные в таблице 1.

11

Таблица 1 Микробиологические и рентгенологические критерии эффективности КББ

при комплексном лечении больных туберкулезом

После завершения курса лечения методом КББ ЭК подлежит удалению. При плановой подготовке больного с КББ к операции ЭК удаляют не менее

чем за 14 дней до оперативного вмешательства резекционного плана (чтобы дать время для заживления слизистой бронха). Другие специалисты считают, что удалять ЭК следует на операционном столе перед началом операции, чтобы минимизировать топографические изменения легочных структур, связанные с удалением ЭК, и проникновение содержимого блокированного участка легкого в бронхиальное дерево. При планировании пневмонэктомии можно не удалять ЭК, если части его не мешают формированию культи главного бронха.

Кроме этого, имеются показания для досрочного удаления ЭК:

• нарушение функции ЭК, нарушение его целостности, передислокация;

12

•возникновениеосложнений,вызванныхКББ(переченьосложненийимето- ды их устранения указаны в главе 6);

•нежелательное нарушение дренажной функции блокированного бронха в виде раздутия каверны;

•прогрессирование туберкулезного процесса в зоне КББ.

3.4. Причины неэффективной клапанной бронхоблокации и способы их устранения (сила рекомендаций – с)

Отсутствие рентгенологических признаков КББ (при правильно установленном ЭК) не означает отсутствия лечебного воздействия, поэтому эффективность оценивается только через 2-3 месяца после установки ЭК. Тогда же определяются причины неэффективности (таблица 2), связанные с особенностями анатомического строения, неправильной установкой ЭК (диагностическая бронхоскопия). Способы устранения причин неэффективной КББ приведены в таблице 2.

Таблица 2

Причины неэффективной КББ и способы их устранения

13

4. ОСОБЕННОСТИ КЛАПАННОЙ БРОНХОБЛОКАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАЗНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ И СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (сила рекомендаций – С)

4.1. Инфильтративный туберкулез

Показания: больные инфильтративным туберкулезом легких с распадом:

•придлительно(втечение4месяцевиболее)незакрывающейсяполости(ей) распада на фоне адекватной химиотерапии;

•состоянии и/или обстоятельствах (лекарственная непереносимость, лекар- ственная устойчивость МБТ, сопутствующие заболевания и т.п.), обуслов-

ливающих невозможность проведения адекватной химиотерапии;

•недостаточной эффективности правильно подобранной химиотерапии;

•волнообразномтечениитуберкулезногопроцессасчастымиобострениями;

•сопутствующих заболеваниях, повышающих риски неэффективного лече- ния и/или рецидива туберкулеза (сахарный диабет, гепатиты, иммунодефицитные состояния и др.).

Сроки КББ

Убольных инфильтративным туберкулезом длительность КББ подбирается индивидуально, как правило, ЭК извлекается через 2-3 месяца после закрытия полости распада или прекращения (отсутствия) положительной рентгенологической динамики. Длительность КББ должна составлять не менее 4 месяцев у больных без фиброзных изменений ткани легкого, 8 месяцев – при наличии таковых, в среднем срок нахождения ЭК в бронхе составляет 163,3 ± 31,2 и 212,9 ± 13,5 дня соответственно.

4.2. Диссеминированный туберкулез

Показания: больные диссеминированным туберкулезом:

•призамедленнойдинамикезаживлениядеструкциилегочнойтканинафоне адекватной химиотерапии;

•непереносимости химиопрепаратов, лекарственной устойчивости МБТ, со- путствующих заболеваниях и других состояниях, ограничивающих возмож-

ности проведения адекватной химиотерапии;

•волнообразномтечениитуберкулезногопроцессасчастымиобострениями;

•сопутствующих заболеваниях, повышающих риски неэффективного лече- ния и/или рецидива туберкулеза (сахарный диабет, гепатиты, иммунодефицитные состояния и др.).

Особенности ведения больных: (см. инфильтративный туберкулез легких).

14

4.3.Фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулез

Убольных фиброзно-кавернозным и кавернозным туберкулезом КББ должен обязательно предшествовать длительный, 3-6 месяцев, период успешной химиотерапии, лучше в сочетании с искусственным пневмоперитонеумом, при которых достигнуты стабилизация процесса, снижение массивности бактериовыделения. В противном случае применение методики обречено на неудачу.

Показания: больные фиброзно-кавернозным и кавернозным туберкулезом

легких:

•при исчерпанных возможностях химиотерапии и традиционной коллапсо- терапии (ИПП, ИПТ) по закрытии каверн;

•сложности проведения адекватной химиотерапии (непереносимость химиопре- паратов,лекарственнаяустойчивостьМБТ,сопутствующиезаболеванияит.п.);

•наличие показаний для уменьшения объема оперативного вмешательства при распространенных процессах (в том числе двусторонних);

•сопутствующих заболеваниях, повышающих риски неэффективного лече- ния и/или рецидива туберкулеза (сахарный диабет, гепатиты, иммунодефи-

цитные состояния и др.);

•волнообразномтечениитуберкулезногопроцессасчастымиобострениями.

Сроки КББ

Длительность КББ подбирается индивидуально, как правило, клапан извле-

кается через 4 месяца после закрытия полости распада или через 3 месяца после прекращения (отсутствия) положительной рентгенологической динамики. Длительность успешной КББ должна быть не менее 12 месяцев. В среднем срок нахождения ЭК в просвете бронха составляет 434,3 ± 19,4 дня.

4.4. Тактика при множественных полостях распада в легких

При наличии нескольких полостей деструкций тактика КББ зависит от их локализации:

•ЕсливсекавернырасположеныводнойдолелегкогоустановкаЭКпроизво- дится в долевой бронх.

•Есликавернырасположенывразныхдоляхлегкого(их),втомчислепридву- сторонней локализации, можно использовать одновременную или после-

довательную тактику установки ЭК.

Под одновременной тактикой подразумевают нахождение в бронхах одновременно 2, 3 ЭК, при этом не рекомендуется устанавливать в один день более 1 ЭК, чтобы иметь возможность оценить дыхательные функции и решить вопрос о необходимости и возможности установки следующего ЭК.

15

При последовательной тактике следующий ЭК устанавливается только после извлечения предыдущего, оценив динамику процесса и функциональные возможности пациента.

4.5. Сочетание с коллапсохирургическими вмешательствами (сила рекомендаций – с)

При распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе и/или наличии противопоказаний к резекции легкого рекомендовано выполнение различных видов коллапсохирургических вмешательств. Наилучшие результаты описаны при использовании комбинации экстраплевральной остеопластической торакопластики и КББ, так как их сочетание повышает эффективность селективного коллапса участка легкого, содержащего каверну.

Установка ЭК производится через 4-7 дней после торакопластики. Возможно проведение КББ до операции, в том числе в качестве функционального теста у больных с множественными кавернами в обоих легких или фиброзно-кавер- нозном туберкулезе единственного легкого. Длительность КББ определяется индивидуально в зависимости от клинической ситуации и должна составлять не менее 12 месяцев. При сохранении деструктивных изменений после удаления ЭК необходимо решить вопрос о возможности проведения резекционного вмешательства.

4.6. Наличие сопутствующих заболеваний (сила рекомендаций – d)

Установка ЭК проводится в период стабилизации сопутствующих заболеваний. В случае обострения сопутствующего заболевания во время КББ удаление ЭК не проводится, если оно не связано с дыхательной функцией.

Сахарный диабет. Применение КББ у таких больных не имеет дополнительных ограничений. Лечение проводится в контакте с врачом-эндокринологом, на фоне терапии сопутствующего заболевания и химиотерапии туберкулеза.

Вирусные и лекарственные гепатиты – применение КББ у таких больных не имеет дополнительных ограничений. Лечение проводится в контакте с вра- чом-терапевтом, на фоне терапии сопутствующего заболевания и химиотерапии туберкулеза. Если химиотерапия туберкулеза была отменена в связи с сопутствующим заболеванием, то КББ продолжается.

Бронхиальная астма, хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких. Лечение проводится в контакте с врачом-пульмонологом, на фоне базисной терапии сопутствующего заболевания и химиотерапии туберкулеза. Установка ЭК не проводится во время обострения сопутствующего

16

заболевания. Удаление ЭК у таких больных показано только при развитии выраженной дыхательной недостаточности и отсутствии эффекта медикаментозной терапии сопутствующего заболевания.

Психические заболевания. У подавляющего большинства больных метод КББ используется без ограничений. При появлении изменений в психическом статусе, что не является показанием для удаления ЭК, требуется обязательная консультация врача-психиатра.

Иммунодефицитные состояния, в том числе ВИЧ-инфекция. Использование КББ без ограничений на фоне химиотерапии туберкулеза и по показаниям антиретровирусной терапии.

Другие сопутствующие заболевания и состояния – авторы не располагают достаточным опытом.

17

5. КЛАПАННАЯ БРОНХОБЛОКАЦИЯ ПРИ ОСЛОЖНЕНИЯХ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

(сила рекомендаций – С)

5.1. Легочное кровотечение

Показания: любая форма туберкулеза легких при наличии признаков легочного кровотечения любой степени выраженности.

Противопоказания

Вкритических, угрожающих жизни ситуациях вопрос о противопоказаниях решается срочным консилиумом или врачебной комиссией в зависимости от имеющегося врачебного опыта и соотношения вред/польза для больного

сполучением информированного согласия пациента или его представителя (если состояние здоровья пациента не позволяет принимать решения).

Ведение больных

Вопрос о возможности применения КББ решается на консилиуме с участием лечащего врача, заведующего отделением, врача-эндоскописта, врача ане- стезиолога-реаниматолога, торакального хирурга.

Срок КББ устанавливается индивидуально и определяется временем, необходимым для надежной остановки кровотечения или подготовки больного к хирургическому вмешательству. После проведения КББ больному продолжается комплексная гемостатическая терапия в прежнем объеме.

При продолжающемся легочном кровотечении или его рецидиве на фоне КББ и проводимых лечебных мероприятий больному показано оперативное лечение.

Вслучае успешной остановки кровотечения и принятия решения о дальнейшей консервативной тактике ведение пациента с КББ осуществляется согласно клинической форме туберкулеза.

После проведения КББ на «высоте кровотечения» необходимо:

•провести срочную санацию неблокированных участков бронхиального де- рева обоих легких с удалением сгустков и свежей крови;

•осуществлять срочный, а затем частый (не реже 1 раз в трое суток) рент- генологический контроль для наблюдения за последствием кровотечения (аспирационная пневмония, нарушение вентиляции участков легкого, обтурация бронхов сгустками крови и т.д.) для принятия соответствующих мер. Эффективность КББ оценивается комплексно, основным критерием явля-

ется остановка кровотечения. Критерии удаления ЭК:

•отсутствие рецидива легочного кровотечения в течение 30 дней и более.

Возможно оставление ЭК на длительный срок (см. соответствующую форму

18

туберкулеза) в случае дальнейшего консервативного лечения или подготов-

ки к плановой операции;

•подготовкабольногокэкстреннойоперации(удалениеЭКтольконахирур- гическом столе перед началом или во время операции). Если планируется пневмонэктомия, то можно не удалять ЭК, если его расположение не мешает формированию культи главного бронха, это даст возможность провести операцию в более благоприятных условиях.

5.2. Спонтанный пневмоторакс

Показания:

•Продолжающееся поступление воздуха в плевральную полость через брон- хи в течение 3-5 дней и более.

•Отсутствие тенденции к полному расправлению легкого на фоне стандарт- ной терапии и дренирования плевральной полости.

Противопоказания

Вкритических, угрожающих жизни ситуациях вопрос о противопоказаниях решается срочным консилиумом или врачебной комиссией в зависимости от имеющегося врачебного опыта и соотношения вред/польза для больного с получением информированного согласия пациента или его представителя (если состояние здоровья пациента не позволяет принимать решения).

Ведение больных

Для эффективной установки ЭК необходимо достоверно определить бронх(и), сообщающийся с легочно-плевральной фистулой, для этого рекомендовано использовать введение в плевральную полость раствора красителя (бриллиантовая зелень, метиленовая синь) в смеси с перекисью водорода, пропорция 1/10, общий объем – 20 мл смеси. Во время введения смеси осуществляется визуальный контроль за устьями бронхов с помощью бронхоскопа. Появление красителя в устье бронха означает его сообщение с плевральной полостью.

Вслучае развития клапанного механизма фистулы рекомендовано использовать банку Боброва с водяным затвором. Дренаж подключается к трубке, которая погружена в жидкость, а вторая трубка подключается к активной аспирации с разряжением 0,2 атмосферы, при этом видно, как из дренажа выделяются пузырьки воздуха. Далее под визуальным контролем с помощью бронхоскопа проводится последовательная обтурация бронхов пораженного легкого баллонным катетером Фогарти. При обтурации бронха, сообщающегося с фистулой, отмечается уменьшение интенсивности выделения пузырьков воздуха через дренаж, вплоть до полного прекращения.

После проведения КББ больному продолжается комплексная терапия в прежнем объеме, через 2 ч и более по необходимости выполняется рентгено-

19

графия грудной клетки цифровая или аналоговая для наблюдения за расправлением легкого.

Эффективность КББ оценивается комплексно, основным критерием является полное расправление легкого и прекращение функционирования бронхоплевральной фистулы.

Срок КББ определяется индивидуально (не менее 1 месяца), это время необходимое для полного расправления ткани легкого и надежного заживления фистулы. В среднем срок КББ у больных спонтанным пневмотораксом составляет 40,6 ± 8,4 дня.

После полного расправления ткани легкого и закрытия фистулы возможно дальнейшее использование КББ как метода коллапсотерапии для лечения пациентов в зависимости от формы туберкулеза.

В случае сохранения на фоне КББ пневмоторакса, функционирования бронхоплевральной фистулы и отсутствия тенденции к полному расправлению легкого в течение 5 дней следует рассмотреть возможность проведения дополнительной КББ (так как возможно дренирование плевральной полости несколькими бронхами) или оперативного лечения.

Критерии удаления ЭК:

• полное расправление легкого, зафиксированное рентгенологически, и пре- кращение функционирования бронхоплевральной фистулы в течение

10 дней и более;

•подготовкабольногокплановойоперации(удалениеЭКза1-2днядоплани- руемого вмешательства или на операционном столе перед началом операции).

5.3. Пострезекционные эмпиемы и остаточные полости с бронхоплевральным свищом

(сила рекомендаций – с)

Для установки ЭК при пострезекционных эмпиемах и остаточных полостях с бронхоплевральными свищами, несостоятельности культи бронха требуется визуализация дренирующего бронха. Для этого возможно использовать метод введения красителя, описанный выше в разделе лечения спонтанного пневмоторакса. Дефект культи бронха, начиная с сегментарного и больше, как правило, устанавливается визуально при бронхоскопии. Длительность КББ должна составлять не менее 30 дней. После проведения КББ необходимо через 2 ч и более по необходимости проводить рентгенографию грудной клетки цифровую или аналоговую.

Критерии и сроки удаления ЭК:

•через 30 дней и более, если произошли закрытие свища и ликвидация оста- точной плевральной полости (у больных туберкулезом такой исход чрезвы-

чайно редок);

20