2.3.Лечебная физкультура при заболеваниях и травмах нервной системы у детей

Заболевания и повреждения нервной системы, приводящие к инвалидизации и дезадаптации детей, в большинстве случаев (70-80%) обусловлены перинатальной патологией. Перинатальный период (с 28 недель беременности до 7 дней жизни ребенка) - один из важнейших этапов онтогенеза, «события» которого влияют на возникновение заболеваний нервной системы и внутренних органов у детей. В возникновении перинатальной энцефалопатии (ПЭП) существенную роль играют наследственные факторы, внутриутробная инфекция, родовые травмы, эндокринные, токсические и гипоксические факторы. Клинически гипоксические поражения ЦНС могут проявляться в виде различных синдромов: возбуждения, угнетения, внутричерепной гипертензии (повышенного внутричерепного давления), судорожного и др. Лечение ПЭП должно быть ранним, комплексным и непрерывным. Необходимость раннего лечения обусловлена большой пластичностью и способностью к адаптации мозга ребенка в первые годы жизни.

Основные этапы реабилитации:

Первый этап - это отделение патологии новорож­денных, неврологическое отделение детской больницы, ку­да непосредственно из родильного дома направляют детей, пере­несших внутриутробную гипоксию, асфиксию в родах.

Второй этап - послебольничный, который может осуществляться в реабилитационном отделении больницы, восстановительном центре или в домашних условиях.

Третий этап - диспансерный, восстановительный, амбулаторно-поликлинический, может проходить под наблюдением врача поликлиники.

Методы и средства восстановительного лечения

Первый этап: Ранняя клиническая и лабораторная диагностика поражений ЦНС позволяет тотчас приступить к терапии. На этом этапе осуществляется этиотропное, па­тогенетическое лечение, по показаниям - интенсивная те­рапия. В зависимости от характера патологии ребенок находится в стационаре в течение 1-2 месяцев. Прием пре­паратов сочетается с массажем. Например, у детей с синдромом угнетения часто встречается ослабление или полное угнетение сосательного рефлекса. Его восстановление идет медленно, и с первых дней пребывания в стационаре можно стимулиро­вать этот рефлекс массажем мускулатуры, участвующей в акте сосания и глотания, точечной стимуляцией. Локальный массаж можно начинать с 7 дня жизни. Оптимальные сроки назначения лечебной физкультуры: при легкой степени поражения нервной системы - 14 день жизни, при среднетяжелой - 20 день жизни, при тяжелой - 23 день.

Второй этап проводится в отделении (центре) восстановительного лечения и способствует нормализации функций нервной системы, обменных процессов, иммунологической реактивно­сти. В составлении индивидуальной программы реабилитации принимают участие многие специалисты: педиатр, невропатолог, сотрудник функциональной диагности­ки, физиотерапевт, специалист ЛФК, психолог, другие специалисты (ортопед, кардиолог, оку­лист, сурдолог). Назначается рациональное питание, лечебная физическая культура и массаж, бальнео-, теплолечение, психолого-педагогическая коррекция и др.

Массаж и лечебная физическая культура

Это - важнейшие факторы физического лечения больных детей, они проводятся в одни и те же ут­ренние часы, ежедневно, через 40-60 минут после кормления на пеленальном столике. Дети, обильно и часто срыгивающие, получают массаж через 1,5 часа после еды. При синдроме нервно-мышечной возбудимости мероприятия направлены на снижение общей возбудимости и мышечного тонуса. С этой целью применяются: покачивания в позе эмбриона или на мяче, общий расслабляющий массаж, то­чечный массаж для расслабления гипертоничных мышц по общеприня­тым точкам. При парезе конечностей и их порочном положении применяется локальный массаж для выведения конечностей в пра­вильное положение и фиксация в этом положении 2 часа (сапожок, лонгеты, "варежка" и др.). При синдроме угнетения нервной системы следует помнить, что после общей вялости, мышечной гипотонии, гипорефлексии через период ложной нормализации может наступить период спастических явлений, поэтому приемы стимуляции можно применять только при стойком угнетении нервной системы без динамики неврологического статуса в течение месяца. Для активизации нервной системы при­меняются: общий поглаживающий массаж, стимуляция рефлексов спинального автоматизма с помощью рефлекторных упражнений, укреп­ляющий массаж мышц спины, ягодичных мышц, мышц живота и паретичных конечностей. При необходимости - лечение положением, упраж­нения в воде, направленные на стимуляцию рефлекторных движений и повышение общей активности ребенка, подводный стимулирующий массаж. При гипертензионном синдроме начи­нать занятия можно при стабилизации внутричерепного давления. Методика массажа и лечебной гимнастики зависят от наличия ведущих симптомов: возбуждения и мышечного гипертонуса или вялости и мышечной гипотонии. Во время занятия следует избегать резких движений, резких пере­мен позы. При этом синдроме особенно эффективны упражнения в воде (рисунок 8). Упражнения проводятся в обычных ваннах, длительность одного занятия увеличивается от 5-7 минут до 15 минут.

Рисунок 8. Упражнения в воде ( http://www.detkiuch.ru)

У большинства детей, занимавшихся в воде, положительная ди­намика становится заметной уже с 3-5 занятия. Возбужденные дети стано­вятся более спокойными, у них нормализуется сон. Вялые дети, наобо­рот, становятся более активными. Особенно эффективными упраж­нения в воде являются для возбужденных детей с высоким мышеч­ным тонусом и угнетенными рефлексами спинального автоматизма.

Подводный душ-массаж проводится в теплой ванне. Воз­действие проводится на мышцы при небольшом давлении (0,5 атм). Широкий наконечник передвигается медленно от пе­риферии к центру на расстоянии 10-20 см от поверхности тела. При отсутствии аппарата можно проводить ручной массаж под водой.

Аппаратная физиотерапия. Различные методы фи­зиотерапии (импульсные токи, лекарственный электрофорез, ультразвук и др.) используют на всех этапах реабилита­ции. Так, лекарственный электро­форез способствует улучшению крово-, лимфообращения, рассасыванию продуктов воспаления и улучшению двигательных функций. Воздействие на воротни­ковую зону улучшает мозговое кровообращение, стимулирует регуляторную деятельность головного мозга.

Теплолечение. Тепловые процедуры вызывают согре­вание тканей, расширение сосудов, усиливают крово- и лим­фообращение, улучшают регенераторные про­цессы, снижают мышечный тонус. Рефлекторно развиваются из­менения состояния сердечно-сосудистой и нервной систем, дыхания, обмена веществ. Для теплолечения, в основном, используется озокерит, песок, горячие укутывания.

Бальнеотерапия. У малышей можно применять искусственно приготовленные хлоридные натриевые ванны. Наличие в воде растворенных солей усиливает температур­ное, механическое действие ванны благодаря поступлению химических ингредиентов в ткани и более активному образо­ванию в коже биологически активных веществ. Температура воды 36°С, продолжи­тельность пребывания в воде 10-15 мин, через день, курс лечения: 10-13 ванн.

Метод «сухой иммерсии». Новым средством является метод «сухой иммерсии», используемый в реабилитации детей до 3 месяцев жизни (Рисунок 9). Он особенно эффективен для недоношенных детей. Метод основан на частичной имитации внутриутробного состояния ребенка и заключается в помещении

Рисунок 9. Сухая иммерсия

ребенка на полиэтиленовую пленку, свободно лежащую на поверхности воды. Температура воды от 35,5 до 37. Во время проведения сеансов дети с преобладанием синдрома возбуждения успокаиваются, часто засыпают, у них отме­чаются снижение мышечного тонуса; угнетенные дети слегка активизируются. Отмечается улучшение окраски кожных покровов: исчезает "мраморный" рисунок. Выявлена тенден­ция к снижению выраженности патологических изменений в голов­ном мозге детей за время курса сухой иммер­сии, а снижение частоты ОРВИ и инфекционно-воспали­тельных процессов свидетельствует о возможном закаливаю­щем эффекте этого метода (по типу воздушной ванны).

Музыкотерапия. При наблюдении за детьми во время сеансов прослушивания специальных музыкальных программ чаще всего отмечается ожидаемая реакция (успокоитель­ная у возбужденных детей при прослушивании медленных компози­ций, умеренная активизация на фоне музыкальных произведений в быстром темпе). Влияние музыки на клинико-неврологический статус детей оценивается как нормализующее. Положительный эффект музыкотерапии, по-видимому, вызван благоприятными изменениями в нейроэндокринной системе, кото­рые оптимизи­руют течение адаптационных процессов в организме.

Третий этап - амбулаторно-поликлинический - осуществляется под наблюдением врача поликли­ники в тесном контакте с родителями, психологами, педагогами, что­бы обеспечить единство тактики, сохранение достигнутых результатов, улучшение параметров здоровья по мере роста ребенка. Такой подход обеспечивает профилактику возможных последствий перенесенной гипоксии виде болезней нервной системы.

По показаниям применяют ортопедические методы коррекции и оперативные вмешательства. Ортопедические мероприятия направлены не только для профилактики контрактур и деформаций, но и для восстановления и регуляции произвольной мышечной деятельности ребенка. Важно правильное положение ребенка во время сна и бодрствования. Ребенок должен лежать на ровной, не очень мягкой постели, голова на низкой подушке. Укладки проводятся 3 раза в день по 1-1.5 часа во время дневного сна. При наличии нейрогенной кривошеи можно использовать специальные “бублики”, мешочки с песком (рисунок 10). При повышенном тонусе приводящих мышц бедра используют такмешочки с песком.

Нельзя производить насильственную грубую гиперкоррекцию. При порочных установках стоп используются лонгеты, тейпы, в ночное время – тутора. Если ребенок начинает ходить, необходимо снабдить его специальной обувью. В ортопедической коррекции нуждается и кисть.

1 2

Рисунок 10.Методы ортопедической коррекции: 1- коррекция мышечной кривошеи, 2-коррекция кисти (Бортфельд С.А. Точечный массаж при ДЦП. Л.: Медицина, 1979 . - С. 46)

Одним из основных средств на данном этапе является лечебная физкультура, действие которой заключается в нормализации мышечного тонуса, восстановлении безусловных и установочных рефлексов, улучшении функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы, положительном воздействии на психоэмоциональное состояние ребенка (рисунок 11). Лечебная гимнастика направлена на последовательную стимуляцию возрастных двигательных, речевых и психических функций в зависимости от структуры дефекта нервной системы.

Временными противопоказаниями являются: тяжелое состояние, сепсис, острая фаза ОРЗ, тяжелая степень анемии, заболевания кожи, гнойный омфалит, прогрессирующее падение веса.

Рисунок 11. Схема действия ЛФК при заболеваниях ЦНС у детей

При применении массажа акцент делается на расслабляющие приемы.

Таким образом, в реабилитации детей с нарушением ЦНС широко используются средства ЛФК на всех этапах становления двигательных функций.

Детский церебральный паралич - это органическое поражение мозга, которое возникает в период внутриутробного разви­тия, в период родов или в период новорожденности и сопровождается различными двигательными нарушениями: парезами, параличами, насильственными движениями, нарушением координации. Кроме того, у 60-80% детей, страдающих детскими церебральными параличами, наблюдаются изменения психики и речи.

Задачи лечения:

1. выработать у ребенка образцы движений, способствующие нормализации мышечного тонуса, противодействию силе тяжести, сохранению равновесия, и создать возможность самостоятельно передвигаться, приобрести навыки самообслуживания;

2. предупредить формирование патологических поз, аномального мышечного тонуса и движений, развитие контрактур и деформаций;

3. обучить родителей методам лечебного ухода и доступным лечебно-коррекционным мероприятиям.

При задержке тонических рефлексов, повышенном мышечном тонусе проводят торможение патологической постуральной активности. Для этого используют рефлексозапрещающие позиции, в которых активность тонических рефлексов минимальна. При тотальной рефлексозапрещающей позиции голову, туловище и конечности ребенка фиксируют в определенной позе. В то же время торможение может быть достигнуто путем изменения позы ребенка только в области головы, шеи, пояса верхних конечностей и других проксимальных частей тела. Подобную фиксацию называют частичной рефлексозапрещающей позицией (рисунок 12 1-2-3). Следует избегать движений, которые усиливают патологическую рефлекторную активность, а значит и спастичность. Так, например, если ребенка обучают сидению с согнутыми бедрами и отведенными в наружной ротации ногами, то его туловище следует двигать преимущественно вперед и в бок, избегая движений назад, которые могут вызвать усиление экстензорной спастичности.

На следующем этапе идет формирование двигательных навыков - поворота тела, сидения, вставания. С 2-х месячного возраста начинают стимулировать развитие установочных рефлексов (лабиринтный установочный, шейный симметричный и др.), что необходимо для освоения двигательных навыков (рисунок 12). Пассивные упражнения не ускоряют созревание, но способствуют укреплению мышц и овладению активными движениями. Пассивные упражнения выполняются в медленном темпе, из разных исходных положений, 4-6 раз.

1 2 3 4

Рисунок 12. Приемы гашения тонических рефлексов: 1- поза эмбриона, 2-3-Исходное положение для упражнений в сгибании и разгибании головы (для снятия действия лабиринтного тонического рефлекса), 4 - тренировка разгибательной функции кисти, установочного рефлекса на голову, поясничного лордоза, шейного цепного симметричного рефлекса на специальной каталке. (Бортфельд С.А. Точечный массаж при ДЦП. Л.: Медицина, 1979 . С. 62)

Далее основное внимание уделяется развитию моторной функции и психической деятельности ребенка. В исходном положении лежа на животе тренируют:

-вставание на четвереньки;

-вставание на колени;

- вставание на ноги.

В исходном положении лежа на спине тренируют самостоятельно садиться, сохранять равновесие. В вертикальном положении тренируют вертикальную установку туловища, ходьбу.

Стимуляцию двигательных навыков следует начинать вскоре после рождения, динамически ее модифицировать и усложнять с учетом особенностей развития на различных возрастных этапах. При тренировке двигательных функций необходимо соблюдать принцип онтогенетической последовательности, но не следует стремиться достичь совершенства одной функции прежде, чем перейти к стимуляции другой, поскольку и при нормальном развитии переход к более сложному виду активности начинается раньше, чем предыдущий достигает совершенства. Например, поворот на бок из положения на спине комбинируют с дальнейшим переходом ребенка в положение сидя, сидение – с вставанием на колени, а затем на ноги; положение на животе – с ползанием и т. п.

Пассивные движения не имеют решающего значения для лечения детей с церебральными параличами, их включают в комплекс упражнений, направленных на тренировку отдельных элементов целостного двигательного акта. Пассивные движения показаны детям раннего возраста, у которых произвольная двигательная активность еще недостаточно развита, а также больным с ограниченным объемом движений вследствие выраженного повышения или снижения мышечного тонуса, контрактур. Пассивные движения способствуют выработке кинестетических и зрительных ощущений схемы движения, тормозят содружественные реакции, предупреждают развитие контрактур, деформаций, стимулируют выработку изолированных и реципрокных движений. Пассивные движения следует повторять многократно в течение дня, фиксируя внимание больного на их выполнении. Зрительное и эмоциональное восприятие движения постепенно приводит к закреплению его образа в нервной системе и возможности дальнейшего активного воспроизведения. Вместе с тем, как только больной способен выполнить хотя бы часть движения, переходят к пассивно-активной гимнастике.

С периода новорожденности нужно добиваться включения ребенка в активное поддержание позы и выполнение произвольных движений. У детей первых 2 – 3 мес. жизни, когда мотивация еще недостаточна и уровень произвольной двигательной активности низкий, максимально используют сложные рефлекторные движения, такие как ползание, повороты, ходьба, которые одновременно включают в деятельность многие мышечные группы, интегрируемые разными уровнями центральной нервной системы (рисунок 13).

1 2 3

Рисунок 13. Приемы обучения: 1- стимуляция развития реакции опоры на мяче, 2 –облегченное положения для стояния на четвереньках, 3- стимуляция подъема головы (Бортфельд С.А. Точечный массаж при ДЦП. Л.: Медицина, 1979 . С. 72)

Позже при тренировке навыков основное внимание следует уделять активной деятельности самого ребенка. При этом, однако, следует избегать чрезмерных волевых усилий ребенка, поскольку они способствуют нарастанию мышечного тонуса и появлению патологических содружественных реакций. Более физиологично подсознательное выполнение ребенком желаемых движений во время игры. Многократное их повторение способствует выработке и закреплению двигательного стереотипа, превращению его в автоматизм. Тренируемые навыки целесообразно постоянно адаптировать к повседневной жизни ребенка.

По мере приобретения ребенком навыков сидения, стояния и ходьбы все большее внимание следует уделять тренировке реакций равновесия. Несовершенство реакций равновесия и боязнь падения могут вызвать патологические содружественные движения и повышение мышечного тонуса, но тем не менее уже в раннем возрасте следует постепенно ослаблять контроль , позволяя ребенку корректировать равновесие и самостоятельно выполнять движения.

В комплексной реабилитации используется метод динамической коррекции с помощью «космического костюма». Костюм помогает занимать позы, создавая необходимые углы в наиболее крупных суставах, а также сгибая, разгибая, поворачивая туловище. Использование лечебного костюма позволяет значительно снизить выраженность патологических рефлексов и ускорить выработку нового — более близкого к норме — двигательного стереотипа.

Лечебный нагрузочный костюм является одновременно мягким ортопедическим аппаратом и нагрузочным тренажёром, влияющим на многократное усиление и коррекцию проприоцептивной импульсации в кору и подкорку головного мозга, нормализующим функции повреждённых структур мозга, контролирующих моторику, способствует одномоментной коррекции позы туловища и нижних конечностей. Он влияет на устранение сколиотической установки позвоночника, гиперлордоза и кифоза, патологических сгибательных установок в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах.

Противопоказаниями к использованию лечебного костюма “Адели” являются: деструктивные изменения в позвоночнике, вывихи и подвывихи, врожденное неправильное развитие тазобедренных суставов, грубые деформации позвоночника, эпилепсия в периоде приступов, выраженное снижение интеллекта или грубые нарушения психоэмоциональной сферы, соматические заболевания в стадии декомпенсации, лихорадочные состояния.

К современным методам является использование механоаппаратов, тренажера Гросса, тренажеров с биологической обратной связью. В практику внедряется использование пневмокомбинзона, который обеспечивает фиксацию суставов, растягивает спастичные мышцы, обеспечивая равновесие и положение тела вовремя движения (рисунок 15).

1 2 3

Рисунок 15. Средства реабилитации: 1- локомат, 2 - пневмокостюм, 3 - тренажер Гросса.

В реабилитации используется иппотерапия (верховая езда) как одна из форм лечебной физкультуры позволяет решать следующие основные задачи: 1) противодействовать отрицательному влиянию гипокинезии, обусловленной болезнью; 2) развивать физическую активность больного; 3) способствовать восстановлению нарушенных функций; 4) улучшать или восстанавливать утраченные навыки; 5) обеспечивать профессиональную реабилитацию, формировать новые или восстанавливать утраченные навыки.  Иппотерапия улучшает статико-локомоторную функцию за счет урегулирования мышечного тонуса в связи с частичным снижением спастичности. Все это благотворно влияет на ребенка в целом, вырабатывая интерес к иппотерапии, при которой, в отличие от других форм ЛФК ребенок активно взаимодействует с лошадью, одновременно соподчиняясь с ней в процессе лечения. Кроме положительного эффекта в отношении моторики, во всех случаях у детей появляется, что немаловажно, самостоятельность, уверенность в своих возможностях и негласное соревнование друг с другом, заинтересованность и огромное желание самим участвовать в процессе лечения, что явилось огромной движущей силой в их оздоровлении.